Intervención en crisis en Comunicación de fallecimiento e inicio del duelo

1. Intervención en crisis en Comunicación de fallecimiento e inicio del duelo Junio 2007 Mercedes Cavanillas de San Segundo

2. Objetivo y Justificación Exposición de conocimientos y habilidades necesarias para hacer una intervención en crisis en la comunicación de fallecimiento e inicio de duelo. • Afecta a la Salud Pública(datos tomados de Guía Clínica de Duelo (2004)Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya, de Atención Primaria,) • El riesgo de depresión en viudos/as X 4 durante el 1º año • Casi 50% viudos/as ansiedad generalizada o crisis de angustia en el primer año • Creciente demanda social, política y mediática de apoyo psicológico: • Biescas (1996); 11 S (2001); 11 M (2004); Guadalajara (2005)... •  Desastres naturales, atentados, y accidentes relacionados con los medios de transporte. • Evolución de la nuestra sociedad al “Estado del Bienestar” • Sociedad “tanatofóbica”, que evita el malestar. • El psicólogo vive en la misma sociedad Trabajo personal necesario • Pacientes con duelo mal elaborado como variable disposicional.

3. El fallecimiento de un ser querido es una crisis vital: Para intervenir son precisas unas nociones generales de • Intervención en Crisis • Duelo

4. Intervención en Crisis

5. Intervención en Crisis • Situación de Crisis: Percepción de desequilibrio entre las demandas del entorno y los recursos de la persona • “Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas [...]” Slaikeu, 1996

6. Fases de una Crisis REACCIÓN EMOCIONAL Fase de Impacto Fase de Reacción Fase de Reorientación Incidente Crítico Sucede inmediatamente después de la experiencia traumática. Las personas no saben muy bien qué es lo que les está pasando y reaccionan de manera extraordinaria Se comienza a comprender qué le ha pasado, y a reaccionar en consecuencia. Tremendamente dolorosa; la persona se siente más desorientada; ya es consciente de lo que ha ocurrido, y el suceso le golpea con toda su fuerza. El efecto del impacto va bajando, se va asimilando el suceso, y se pueden empezar a desarrollar estrategias de afrontamiento y solución de problemas

7. Proceso de Intervención en Crisis Según Slaikeu, (1996): • Intervención de primera instancia : Primeros Auxilios Psicológicos, (minutos/horas). El objetivo es reestablecer el enfrentamiento inmediato al evento. • Intervención en segunda instancia: Terapia para Crisis. (semanas/meses).El objetivo es la resolución de la crisis.

8. Duelo y Duelo Patológico

9. Duelo Normal El Dueloes la reacción conductual (pensamiento, emoción y acción) que se produce tras la muerte de un ser querido u otra pérdida significativa. Se trata de un proceso que permite al individuo adaptarse a la pérdida. • Hayque distinguir entre duelo normal (o no complicado) y el duelo complicado, patológico o anormal.

10. Algunas manifestaciones del Duelo Normal Cogniciones: incredulidad, confusión, preocupación, Sensaciones Físicas: Vacío en el estómago, opresión en el pecho y en la garganta, debilidad muscular, falta de aire, falta de energía, sequedad de boca, sensación de despersonalización. Emociones: Tristeza, enfado, culpa y autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, impotencia, shock, alivio, insensibilidad. Conductas: hiperactividad,inmovilidad, llanto, gritos, conductas agresivas, trastornos del sueño y alimentación, conducta distraída, aislamiento social, soñar con el fallecido, suspirar,,

11. Estadios del Duelo Worden (2004) “Tareas del duelo”; las fases implican pasividad; las tareas implican que la persona ha de ser activa y puede hacer algo. • Es esencial que la persona las complete antes de poder acabar el duelo. • Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida. • Tarea 2: Trabajar las emociones y el dolor por la pérdida. • Tarea 3: Adaptarse a un medio en el que el fallecido esté ausente. • Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.

12. Mediadores del Duelo • Factores que explican la amplia gama de conductas y las grandes diferencias individuales existentes en un proceso de duelo • Son fundamentales a la hora de detectar y trabajar con duelos complicados. Algunos a resaltar son: • Circunstancia de la muerte:( Natural/Accidental/Homicidio/Suicidio/ Traumáticas/Múltiples/Ambiguas/Estigmatizadas) • Relación de parentesco con el fallecido, y cantidad y calidad del apego • Variables sociales:Cantidad y calidad del apoyo social.

13. Duelo Complicado o Patológico • El Duelo complicado o Patológicoes aquel cuya intensificación llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”. (Horowitz,1980) • Se suele producir bien por no haber completado las Tareas del duelo o por que haya mediadores con gran influencia en la elaboración del mismo

14. Tipos de Duelo Complicado o Patológico • Duelo crónico:Duración excesiva, nunca llega a una conclusión satisfactoria, y la persona que lo sufre es muy consciente de que no consigue acabarlo. • Duelo retrasado: También llamado inhibido, suprimido o pospuesto. Hay una reacción emocional insuficiente en el momento de la pérdida, por falta de apoyo social, necesidad de ser fuerte por alguien más o por algo, o por sentirse abrumado por la cantidad de pérdidas. En el futuro la persona experimenta los síntomas del duelo, • Duelo exagerado:Intensificación de un duelo normal, se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa. La persona es consciente de que sus síntomas están relacionados con una pérdida. Incluyen trastornos psiquiátricos mayores que surgen después de una pérdida, que suelen recibir un diagnóstico del DSM. • Duelo enmascarado: La persona experimenta síntomas y conductas que les causan dificultades pero no se dan cuenta ni reconocen que están relacionados con la pérdida. Pueden aparecer como síntomas físicos (enfermedades psicosomáticas, ...), o conductas desadaptativas, (depresión inexplicable, hiperactividad, ...).

15. Intervención en crisis en comunicación del fallecimiento e inicio del duelo

16. Objetivos de esta intervención • Ayudar a la persona a restablecer el nivel de funcionamiento previo al suceso • Minimizar el impacto psicológico, ayudando en el inicio de la realización de las Tareas del Duelo, • Disminuir la probabilidad de aparición de psicopatologíase identificar factores indicadores de posible duelo complicado, • Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la mortalidad

17. Consideraciones Generales • Tener objetivos realistas • La intervención no va a reducir el dolor de la pérdida: EL DOLOR ES NECESARIO PARA ELABORAR EL DUELO • ...pero puede contribuir a eliminar o modular elementos que elevan los niveles de estrés (en muchos casos existentes por descuido o prioridades diferentes de los intervinientes)

18. QUE HACER • Conservar la calma • Actitud de Aceptación Incondicional hacia la persona. • Uso del nombre “familiar” de la persona y del fallecido. • Escuchar un 80% y hablar un 20%. • Empatizar, pero con sinceridad; Es mejor un “debe haber sido terrible” que un “puedo imaginarme por lo que has pasado”. Y cuanto más concreto, más creíble. • Ser neutro. no enfatizar el lado positivo “podía haber sido peor”. • Tener en cuenta y respetar las diferencias socio-culturales y étnicas • Sila situación supera emocionalmente al profesional, es mejor retirarse

19. QUE NO HACER • No discutir con la persona si está alterada o se muestra irritada • No intentar “hacerla entrar en razón”; está en un plano más emocional que racional • No culpar o moralizar sobre su posible comportamiento imprudente; ni seguirle la corriente o darle la razón ante manifestaciones de culpabilidad o remordimiento • No cortar el llanto o manifestaciones de dolor o sufrimiento (excepto peligro de autolisis) • No mentir • No utilizar frases “tipo”: (EL TIEMPO NO LO CURA TODO) • No intentar que se dé prisa en superar el dolor. • No “recetar” emociones con frases como “estoy seguro de que te sientes deprimido”. Es mejor preguntar “¿cómo te sientes?”

20. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

21. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

22. FASE PREVIA: Valoración de la situación • a)Recogida de información: • sobre el suceso:Circunstancias y forma de la muerte; si ya está confirmado el fallecimiento; Nombre del fallecido, sexo, edad • sobre las personas objeto de nuestra intervención: Nº de personas, sexo, edad;Grado y tipo de parentesco con el fallecido; b)Valoración de la escena • Evaluación de riesgos: seguridad en otros y del profesional. Identificación de posibles objetos o vías que puedan permitir acciones autolíticas (cuchillos, medicación, terrazas ...) • Localización (y solicitud si es necesario) de un lugar adecuado para la comunicación y la intervención, que favorezca la acogida y la intimidad, para la expresión de emociones.

23. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

24. LA FORMA EN QUE SE COMUNIQUE UN FALLECIMIENTOPUEDE INFLUIR EN LA ELABORACIÓN POSTERIOR DEL DUELO FASE DE COMUNICACIÓN DEL FALLECIMIENTO • Una comunicación poco cuidada o incorrecta puede añadir elementos estresores y/o desestabilizadores a una situación ya de por sí muy estresante.

25. ¿Quién lo comunica? Oficial y legalmente, es función del profesional que se haya responsabilizado de la atención médica al fallecido comunicar la noticia; sin embargo, el profesional puede delegar dicha función en otras personas. Cuestiones acerca de la Comunicación de Fallecimiento (I) • ¿Cuándo se comunica? Lo antes posible, no dilatar la comunicación más de lo necesario; el nivel de ansiedad aumenta durante la espera. • ¿Dónde se comunica? En un lugar tranquilo y seguro, que favorezca la intimidad, donde puedan estar cómodos y sentarse • ¿A quién se comunica? a personas adultas allegadas al difunto a los que sea necesario informar. • Al máximo de personas presentes implicadas a la vez; así • están acompañados, • la misma información a todos, y con el mismo emisor; • reducimos la posibilidad de malas interpretaciones, la probabilidad del efecto “rumor”/”teléfono roto” • Cuidado con el contagio emocional.

26. Cuestiones acerca de la Comunicación de Fallecimiento (II) • ¿Cómo se comunica? • De forma presencial, siempre que sea posible; es especialmente peligroso comunicarlo por teléfono. preferible indicar por teléfono que ha habido un incidente grave relacionado con su ser querido, y citar a la persona en algún lugar, • comunicación no verbal para inspirar tranquilidad y confianza: movimientos pausados, tono de voz bajo y sereno, uso del contacto físico, del nombre “familiar” de la persona, situarse a la altura de la persona. • Con las personas sentadas, especialmente por las reacciones físicas que la noticia puede generar. • No utilizar palabras de alto contenido emocional, ni utilizar eufemismos; adecuar el lenguaje al nivel cultural y social de los interlocutores. • “ha muerto” > contenido emocional que “ha fallecido”; • mejor “ha muerto” que “se ha matado”.

27. Cuestiones acerca de la Comunicación de Fallecimiento (III) • ¿Qué se comunica? • Una descripción sencilla y breve de los hechos del suceso, lo más aséptico y objetivo posible, asegurando que ha habido la mejor atención posible, y finalizando con el desenlace. • Ej fallecimiento en un accidente de tráfico, “... ha habido un accidente, ha sido un accidente grave; su (marido/hijo/amigo…..) iba en el coche, y aunque rápidamente le atendieron los servicios de emergencia, y se ha hecho por (nombre del fallecido) todo lo humana y técnicamente posible, …., ha fallecido/muerto”. • Una vez dada la noticia, es importante responder a todas las dudas y preguntas que surjan, siempre que conozcamos la respuesta y estemos seguros de la misma. • Es fundamental no mentir, aunque hay que evaluar la cantidad y calidad de información que la persona puede soportar y asumir en el momento.

28. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

29. FASE DE INTERVENCION I: Contacto Psicológico • a) Presentación con nombre y función, y objetivo del acercamiento y duración del mismo • b) Acompañarle a un lugar tranquilo y seguro. • c) Si existieran, disminución de respuestas de ansiedad elevada mediante técnicas de respiración de emergencia, contacto físico, tono de voz bajo y tranquilizador, normalización de síntomas. • d) Evaluación del estado físico y psicológico: • Identificación y cobertura de necesidades básicas o médicas inmediatas, hambre, sed, cansancio, o patologías de riesgo que puedan influir y/o empeorar en la situación de crisis (cardiopatías, enfermedades respiratorias, psicosomáticas, alergias, miopatías ...) • Identificación de variables disposicionales: duelos o incidentes críticos/traumáticos anteriores, estilo de personalidad, antecedentes fisicos, psicológicos ...con preguntas abiertas y simples • Identificación de reacciones (signos de alteración a nivel cognitivo, motor, fisiológico, y emocional)

30. SIGNOS MAS HABITUALES (I) FASE DE IMPACTO • Funciones cognitivas superiores disminuidas: capacidad de concentración, atención, memoria, toma de decisiones. • Distorsión del sentido del tiempo y la realidad. • Disminución del control de los impulsos: conductas inoportunas e inadecuadas, conductas agresivas y autolíticas, incluso intentos de suicidio de tipo impulsivo • Reacciones fisiológicas de elevada intensidad: Vómitos, vértigo, diarrea, dolor torácico, etc.. • Hiperactividad/Movimientos compulsivos • Apatía/Inmovilidad: La persona afectada carece de energía, o verbaliza ser incapaz de moverse. • Incredulidad y Negación: La persona niega lo sucedido, pide pruebas o no se lo puede creer.

31. SIGNOS MAS HABITUALES (II) FASE DE REACCION • Ira/Enfado: Hacia el fallecido, y/o hacia otras personas, como los médicos, personal hospitalario, personal de seguridad, de la funeraria, la administración, incluso contra Dios ... hacia uno mismo (experimentado como culpa, depresión, ...), y puede llegar a convertirse en ideación o conducta suicida. • Culpa: Sensación/Idea de no haber hecho lo suficiente; No experimentar la cantidad de tristeza que consideran apropiada; alguna conducta simultánea o cercana al fallecimiento: una discusión, envío de mensaje, decisión. Puede aparecer sensación de “castigo divino”. • Miedo, Ansiedad e Impotencia: Puede aparecer miedo a no poder continuar y/o sobrevivir sólos; ansiedad ante el aumento de la conciencia de la propia muerte. • Tristeza: Ante la pérdida, y autocompasión • Shock: La persona es incapaz de sentir nada, refiere sensación de vacio y acorchamiento

32. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

33. A) Disminuir la confusión y desorganización (I) Observación permanente Control estimular (eliminación de elementos de riesgo/no permitir acceso a zonas de riesgo, y siempre acompañado) Contención física. FASE DE IMPACTO • Funciones cognitivas superiores disminuidas: capacidad de concentración, atención, memoria, toma de decisiones. • Distorsión del sentido del tiempo y la realidad: • Disminución del control de los impulsos: conductas inoportunas e inadecuadas conductas agresivas y, autolíticas, incluso intentos de suicidio de tipo impulsivo • Reacciones fisiológicas de elevada intensidad: Vómitos, hiperventilación, vértigo, diarrea, dolor torácico, etc.. • Hiperactividad/Movimientos compulsivos • Apatía/Inmovilidad: La persona afectada carece de energía, o verbaliza ser incapaz de moverse. • Incredulidad y Negación: La persona niega lo sucedido, pide pruebas o no se lo puede creer. Normalización de síntomas: ”Respiración abdominal de emergencia Escucha activa y“Aguantar” el silencio Acompañamiento y contacto físico Incitar poco a poco al movimiento Normalización de síntomas: “reacción normal ante situación anormal” Si es necesario obtener información, Preguntas cerradas y sencillas. Escucha activa Normalización de síntomas. Garantizar atención médica si necesaria Técnicas de control de la ansiedad: Respiración abdominal de emergencia Escucha activa “Aguantar” el silencio Proporcionar la información que vaya pidiendo. Acompañamiento Técnicas de distracción cognitivas o manipulativas (rezar el rosario, hacer café...)

34. A) Disminuir la confusión y desorganización (II) FASE DE REACCION Técnica de Intervención Objetivo Escucha activa Preguntas abiertas, con cuidado de no inducir las respuestas. Fomentar que cuente lo ocurrido “como quiera”. Normalización de síntomas Facilitar la expresión verbal y emocional Posibilitar el relato ordenado del suceso. Ayudar a reconocer y legitimar sentimientos y pensamientos • Pensamientos disfuncionales/irracionales, con especial foco en: • Ideas autolíticas • Aquellos relacionados con posibles mediadores del duelo: • Suicidio, muerte “estigmatizada”, evitable, ambigua o incierta. • Falta de competencia para sobrevivir en la vida cotidiana sin el fallecido. • Reestructuración cognitiva “breve”: • Proporcionar información • Pruebas de realidad • Inducir a la reflexión Fomentar la comunicación verbal, no verbal, el contacto físico y la demostración física de afecto entre los familiares y allegados. Generar y fomentar el apoyo social en el entorno habitual de la personal.

35. B) Facilitar la aceptación de la pérdida • Cuando la persona está en condiciones de empezar a asumir y comprender • Hablar en pasado de la persona fallecida • Informar sobre los siguientes pasos (qué va a pasar con el cuerpo,...) y empezar a indagar sobre recursos existentes para resolver asuntos inmediatos (seguro de vida, de entierro, ...), introducen elementos prácticos de realidad sin el difunto. • Cuestiones sobre “ver el cuerpo”; • No se recomienda ver el cuerpo, por el impacto que puede ocasionar; pero, • Si desea hacerlo, es peor evitarlo, ya que puede desencadenar ideas e imágenes más perturbadoras (“Cómo estará que no me dejan verlo”) o distorsionadas (“A ver si no va a ser él/ella”). • Si decide verlo (o es necesario), hacer una preparación previa; • encargarse de que lo que sea visible sea lo menos traumático posible, • hacer una descripción previa a la persona de lo que se va a encontrar. (“No le vas a ver igual que la última vez que lo viste; seguramente estará algo más pálido/hinchado ..”).

36. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

37. Fase de Intervención III: Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones • Identificar necesidades y determinar cuáles son inmediatas y cuáles pueden dejarse para después. • Esto es fundamental, ya que en la confusión y desorganización del estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todo al mismo tiempo. Algunas necesidades habituales son: • Necesidades básicas para el presente y el futuro inmediato: Alimento, dinero, alojamiento y cobijo, ... • Necesidades relacionadas con el propio fallecimiento: reclamación, trámites .... • Necesidades sociales: Persona/s que puedan apoyar a corto plazo; Comunicación del fallecimiento a familiares y amigos, tanto cercanos como más distantes. • Necesidades relacionadas con otras posibles dificultades futuras para la persona y su familia.

38. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas. • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

39. Fase de Intervención IV: Apoyo en la toma de decisiones concretas. • El objetivo es dar el mejor paso próximo, dada la situación. • Tan importante como eso es que el paciente haga tanto como él/ella sea capaz de hacer

40. Protocolo de Intervención • FASE PREVIA: Recabar información sobre el suceso, valoración de la escena y personas presentes. • FASE DE COMUNICACION DEL FALLECIMIENTO: Comunicación del fallecimiento o acompañamiento al profesional responsable en la comunicación del mismo (en el caso de que no se haya comunicado la noticia) • FASE DE INTERVENCIÓN o Primeros Auxilios Psicológicos I) Contacto psicológico: Acercamiento a la/s persona/s afectada/s, y evaluación del estado psicológico. II) Disminuir la confusión y desorganización y posibilitar la asunción de la realidad. III) Análisis de problemas inmediatos y favorecer la búsqueda de soluciones, IV) Apoyo en la toma de decisiones concretas. • RESOLUCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

41. Resolución de la intervención La intervención se finaliza cuando se dan los siguientes aspectos: • Hay personas que puedan servir de apoyo a los afectados • Las emociones más intensas están controladas • Se han puesto en marcha acciones derivadas de la toma de decisiones. • Se ha dado información para la prevención y orientación a recursos de ayuda: • Información y normalización de síntomas: Es normal que durante un tiempo aparezcan pesadillas, insomnio, falta de apetito, sensación de “oír” o “sentir” al fallecido, ideas o imágenes intrusivas, apatía ... • Información sobre en qué circunstancias se debería pedir ayuda profesional

42. Información sobre en qué circunstancias se debería pedir ayuda profesional: • Si los síntomas previamente descritos se prolongan más de un tiempo prudencial. • Sievaluamos que existen aspectos predictores de duelo complicado, como por ejemplo: • muertes repentinas o inesperadas; circunstancias traumáticas de la muerte (suicidio, asesinato) • pérdidas múltiples o inciertas (no aparece el cadáver). • muerte de un niño, adolescente, (joven en general). • doliente demasiado dependiente; relación ambivalente con el fallecido. • historia previa de duelos difíciles; depresiones u otras enfermedades mentales. • poco apoyo sociofamiliar real o sentido; alejamiento del sistema tradicional socio-religioso de apoyo (emigrantes). • Ideas de culpabilidad sobre responsabilidad en el fallecimiento. • Si están en estado de shock, incredulidad o negación en la fase de Reorientación.

43. Muchas gracias