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MANEJO DEL DOLOR

MANEJO DEL DOLOR. Cristina Pérez Moya UHD H. Virgen de los Lírios Alcoi. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya. MANEJO DEL DOLOR. Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS Manejo de los opiáceos Definición Tipos

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MANEJO DEL DOLOR

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  1. MANEJO DEL DOLOR Cristina Pérez MoyaUHDH. Virgen de los Lírios Alcoi

  2. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MANEJO DEL DOLOR. • Introducción. • Definición • Valoración • Clasificación • Escalera analgésica de la OMS • Manejo de los opiáceos • Definición • Tipos • Casos clínicos

  3. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MANEJO DEL DOLOR. • Introducción. • Definición • Valoración • Clasificación • Escalera analgésica de la OMS • Manejo de los opiáceos • Definición • Tipos • Rotación • Perspectiva de la UHD

  4. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya INTRODUCCIÓN Definición de dolor Según la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), se define como aquella experiencia desagradable sensitiva y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos.

  5. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya INTRODUCCIÓN Componentes • Sensorial, nociceptivo o nocicepción: sensación dolorosa por la que el individuo se percata del estímulo nociceptivo. • Afectivo o algotímico (experiencia emocional desagradable): constituye el sufrimiento asociado al dolor.

  6. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Historia clínica • Antecedentes personales • Anamnesis • Examen físico • Exploraciones complementarias • Escalas de medida del dolor INTRODUCCIÓN

  7. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Anamnesis • Aparición del dolor (relación, desde cuándo…) • Localización (mapa, trayecto, irradiación…) • Perfil temporal (continuo, recurrente…) • Síntomas asociados (vómitos, fiebre, mareo…) • Tipo de dolor • Repercusión sobre el paciente INTRODUCCIÓN

  8. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MANEJO DEL DOLOR. Perspectiva de la UHD. • Introducción. • Definición • Valoración • Clasificación • Escalera analgésica de la OMS • Manejo de los opiáceos • Definición • Tipos • Rotación • Perspectiva de la UHD

  9. TIPOS DE DOLOR(características clínicas)

  10. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Activación de los nociceptores cutáneos o de tejidos profundos • Bien localizado, sordo, continuo • A menudo con exacerbaciones de carácter mecánico • Buena respuesta a cualquier analgésico, sobre todo AINES • Puede beneficiarse de maniobras miorrelajantes, inyección anestésicos locales • Dolor metastasis oseas DOLOR SOMATICO

  11. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Estimulación de los nociceptores por infiltración, compresión, extensión o estiramiento de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. • Mal localizado, profundo y opresivo (dolor en cinturon, hombros) • Asociado a cortejo vegetativo • Buena respuesta a analgésicos • Dolor en metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal DOLOR VISCERAL

  12. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Dolor patológico producido por infiltración tumoral o lesión química del nervio periférico o de la medula espinal. • Secundario a cirugía, RT o QT • Dolor severo, quemante o disestésico • Hiperpatía: el mismo roce le duele • Accesos lancinantes: punzadas o calambres • Mala respuesta a analgesia convencional. Uso de coadyuvantes. Causa de mayor relevancia en el dolor crónico • Compresión medular, plexopatía DOLOR NEUROPATICO

  13. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya TIPOS DE DOLOR (Según duración) • Dolor agudo: es aquel que aparece tras una lesión tisular causada por un estímulo nociceptivo y que a menudo tiene un significado funcional de alarma para el organismo • Es temporal (menos de 6 meses) • Se acompaña de ansiedad • Se asocia a liberación de catecolaminas • Prevalecen las alteraciones orgánicas sobre las psíquicas CLASIFICACIÓN

  14. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Según duración • Dolor crónico: es aquel que persiste después de la lesión; es inútil y carece de misión protectora. • Es ilimitado en su duración (más de 6 meses) • Se acompaña de depresión • Implicación de todos los componentes nociceptivos • Gran deterioro físico y sobre todo psíquico CLASIFICACIÓN

  15. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Dolor crónico. Variaciones • Dolor incidental:surge al margen del dolor basal, es de elevada intensidad, de carácter episódico, resultado de un estímulo físico o emocional. • Dolor al final de dosis:surge de forma precoz antes de tomar la siguiente dosis. Indicación de reajuste de medicación. • Dolor irruptivo:surge al margen del dolor basal, es impredecible, de aparición brusca y corta duración; no siempre se reconoce su origen y es de gran intensidad. CLASIFICACIÓN

  16. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya ¿Por qué es importante el dolor en el cancer? • Cada año se diagnostican 7 millones de nuevos canceres en el mundo • El dolor es el síntoma más frecuente y temido en los enfermos con cáncer • Se estima que el dolor aparece en un 40% de pacientes cancerosos mientras que está presente en el 70% de enfermos en proceso terminal…. • ….Y hasta en el 90% podemos controlar el dolor DOLOR ONCOLOGICO

  17. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Etiología dolor oncológico • Determinado por el tipo tumoral y la extensión. • Se presenta con mas frecuencia en tumores óseos, cáncer de cabeza y cuello, cáncer gástrico y cáncer genitourinario. Poco frecuente en leucemias y linfomas. • En relación a la etiología: • Invasión directa del tumor: infiltración nerviosa, afectación ósea o visceral (78% ingresados, 68% ambulatorios) • Tratamiento: QT, RT, cirugía (19% ingresados, 25% ambulatorios) • Otras causas : comorbilidad (3-10%) DOLOR ONCOLOGICO

  18. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya ¿COMO ES EL DOLOR POR CANCER?

  19. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Cuestionarios:Test de Lattinen, McGill… • Escalas de comportamiento • Test psicológicos • Escalas de autoevaluación: Andersen, Test de Lee… • Escala visual analógica (EVA) • Sencillez y versatilidad • Subjetiva (CREER AL PACIENTE) SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

  20. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR

  21. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Criterios de dolor controlado • EVA<3 en reposo • Dosis extras<2 en 24horas • Sueño inalterado • Mejor movilidad • Restablecimiento del estado emocional • Incorporación funcional SISTEMAS DE MEDICION DEL DOLOR

  22. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MANEJO DEL DOLOR • Introducción. • Definición • Valoración • Clasificación • Escalera analgésica de la OMS • Manejo de los opiáceos • Definición • Tipos • Casos clínicos

  23. 3º escalón 2º escalón 1º escalón Si EVA>3 Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS OPIACEOS MAYORES Fentanilo Morfina Buprenorfina Oxicodona... OPIACEOS MENORES Codeína Tramadol NO OPIACEOS AINES Paracetamol +/- COADYUVANTES

  24. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN • Indicación • Manejo dolor leve a moderado • Efectos • Analgésico, antipirético y antiinflamatorio • Diferencia de los opioides • TECHO TERAPEUTICO!!!!! • Tipos • AINES, Paracetamol, Pirazolonas

  25. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN • AINES • Rapidez acción: ketorolaco e ibuprofeno • Mayor duración: Diclofenaco, Naproxeno • Mayor efecto antiinflamatorio: Naproxeno, Indometacina, Diclofenaco • Menos gastrolesivos: ibuprofeno, meloxicam, Celecoxib • TECHO-DOSIS. • OJO!! HDA e Insuficiencia renal • PARACETAMOL • Acción antitérmica y analgésica. TECHO-DOSIS • Dosis máxima 6g/24h • PIRAZOLONAS. METAMIZOL • Dolor visceral cólico por relajación de fibra muscular lisa • Riesgo agranulocitosis • Dosis máxima: 4amp o 12 caps/dia

  26. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MANEJO DEL DOLOR. • Introducción. • Definición • Valoración • Clasificación • Escalera analgésica de la OMS • Manejo de los opiáceos • Definición • Tipos • Casos clínicos

  27. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Definiciones y conceptos • Opiáceo: toda aquella sustancia (natural o semisintética) derivada del opio, tenga o no actividad analgésica. • Opioide: drogas naturales, sintéticas y semisintéticas que producen sus efectos por la unión a receptores opioides y están específicamente antagonizadas por la naloxona • Tolerancia: necesidad de incrementar la cantidad de fármaco para obtener el mismo efecto. Puede ocurrir en individuos en tratamiento de forma crónica. OPIÁCEOS

  28. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Definiciones y conceptos. • Dependencia física: estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono abrupto de la medicación. No es lo mismo que la adicción y puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis. • Adicción: es un comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de fármacos con propósitos no médicos. Es una dependencia psicológica. OPIÁCEOS

  29. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya CODEÍNA (metilmorfina) • Efectosanalgésico, antitusígeno y antidiarreico (biotransformación hepática) • Dolor leve – moderado. Potencia12 veces menor. • Efectos secundarios: estreñimiento • Dosis: • 30-60 mg c / 6 horas. (240 mg/día) • Techo: 260 mg / día • Asociación: 15-30mg codeína + 325-500mg paracetamol OPIODES MENORES (2º ESCALÓN)

  30. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya TRAMADOL (Adolonta®) • Indicación en dolor moderado-intenso • Tiene techo terapeutico limitado por efectos secundarios • Efectos secundarios: náuseas, sedación, sequedad de boca, sudoración, irritación nerviosa, estreñimiento • Se puede asociar a analgésico no opioide • Dosis: • 50 – 100 mg c/6-8 horas • Techo: 400 mg / día • Asociación (Zaldiar®, Pontalsic®): 37,5mg Tramadol+ 325mg Paracetamol OPIOIDES MENORES (2º ESCALÓN)

  31. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • El opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso es la Morfina • La vía óptima para la administración de morfina es la oral • Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa es la subcutánea • El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la morfina oral • El tratamiento eficaz del dolor con opioides requiere el logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES

  32. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Concepto de rescate • Tratamiento dolor agudo (irruptivo o incidental) • No pautado, a demanda • Repetir cada 4 horas • Morfina liberación inmediata (Sevredol®, Oramorph®) • 1/6 dosis total • Citrato de Fentanilo por via transmucosa (Actiq®) o via sublingual (Abstral®) PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

  33. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Efectos adversos generales • Iniciales y transitorios • Nauseas y vómitos • Somnolencia • Inestabilidad • Continuos • Estreñimiento • Xerostomia • Ocasionales • Prurito • Sudoración • Ileo paralitico • Retencion urinaria PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

  34. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Efectos adversos neurológicos (síndrome de neurotoxicidad opioide) • Síntomas • Alteraciones cognitivas • Delirio • Alucinaciones • Mioclonías • Convulsiones • Hiperalgesia PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES • Factores de riesgo • Dosis altas • Tratamiento prolongado • Deterioro cognitivo previo • Deshidratación • Insuficiencia renal • Tratamiento con psicofármacos • Edad avanzada

  35. Otros efectos adversos Depresión respiratoria: efecto secundario más grave de los opioides • Reducción del ritmo respiratorio y disminución de la respuesta al dióxido de carbono actuando a nivel del centro respiratorio bulbar y protuberancial • Relación dosis y niveles plasmáticos • Sólo constituye un riesgo significativo en pacientes tratados por primera vez a dosis iniciales exageradas • Rápida tolerancia a este efecto (empleo de morfina de forma repetida y con escalada progresiva de dosis) • Acompañada de otros efectos depresores del SNC (bradipnea, somnolencia y disminución del nivel de conciencia) • Suspender o disminuir la dosis de opioide de forma temporal • Naloxona 1amp en 10cc SF iv de forma repetida. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

  36. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya MORFINA. Reflexiones ante su prescripción • Vía oral de elección (transdérmica, según pacientes) • Administrar a intervalos regulares, anticipándose a la aparición del dolor (dejar fármaco de rescate) • Prescribir siempre un laxante y un antiemetico • Advertir de los efectos indeseables • La morfina bien manejada es segura, sin efecto techo y no crea adicción • Eficacia vías de admón.: Oral 1:1, Sc 1:1/2 ,Iv 1:1/3 OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

  37. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Morfina. Dosis • Oral • Liberación rápida (Sevredol® comp 10mg, 20mg, Oramorph®) rescates cada 4h • Liberación retardada (MST® comp 5, 10, 30,60, 100mg) cada 12h • Parenteral iv o sc: (1%, 2%, 4%, dosis 1ml:10, 20,40mg respectivamente) OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

  38. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Morfina. Ajuste de tratamiento • El tratamiento debe individualizarse • El inicio del tratamiento no está en relación con las características del tumor (intensidad, duración, tipo) • Ajuste inicial titulando las dosis: • 1. Morfina de liberación inmediata (10 mg C/4-6 horas) • 2. Alcanzada la estabilidad analgésica, seguir con morfina de liberación retardada (C/12 horas) OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

  39. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Morfina. Ajuste de tratamiento. ¿Cuándo y como debemos aumentar las dosis? • Si precisa tres o mas rescates al día. No cumple criterios de dolor controlado • Aumentamos 1/3 de la dosis de analgesia basal, o añadimos los rescates • Calculamos la dosis de rescate: 1/6 de analgesia basal OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

  40. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Morfina. Efectos secundarios • Náuseas y vómitos (66%) • Boca seca (60-70%) • Somnolencia o sedación • Estreñimiento • Astenia • Inestabilidad (crisis de vértigo) • Sudoración • Prurito • Retención urinaria • Mioclonias multifocales OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

  41. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Fentanilo transdérmico (Durogesic® y Matrifen®) • Entre 50 y 100 veces más potente que la morfina • Buena absorción cutánea • Indicado en dolor crónico • Parches de 12,25, 50, 75, 100µcg • Efectos secundarios • Reacciones cutaneas (eritema 40%, prurito 10%), nauseas, vómitos, sedación, somnolencia, estreñimiento, convulsiones, delirio… OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO

  42. Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq®) y sublingual (Abstral® Efentora®) • Dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico tratados con derivados mórficos a largo plazo • Dosis • CFOT es 10 veces más potente que la morfina • Titular dosis individualmente • Presentaciones: 200, 400, 600, 800, 1200 µg • Comenzar dosis mínima 200 µg. Si en 15 min no es suficiente repetir 200 µg • 6 dosis por día Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya OPIÁCEOS MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO

  43. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya EQUIVALENCIAS PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

  44. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Meperidina (Dolantina®) • Efecto agonista similar a la Morfina l • Comienzo de acción mas rápido y corto; duración 2-3horas • Metabolito principal (Norpetidina) menos analgesia pero gran poder convulsivante. CONTRAINDICADA EN DOLOR CRONICO!!!! • Efecto antiespasmódico • Administración im o iv OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). METADONA

  45. Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Hidromorfona (Jurnista®). • Presentaciones: comp. liberación sostenida (4, 8, 16 y 32 mg) • Vía oral es 5 veces más potente que la morfina • Liberación sostenida (tecnología osmótica push-pull) • 1 c/24 horas • Mejora cumplimiento • Ef. 2º: estreñimiento, náuseas y vómitos • Mejora calidad del sueño OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). HIDROMORFONA

  46. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Metadona • Metasedin® comp de 5mg, amp de 10mg/ml • Efectos adversos: arritmias ventriculares • Buprenorfina transdérmica • Transtec®:parches de 35, 52,5 y 70µg/h • Oxicodona • Oxicontin®:comp de liberación retardada (10,20,40,80 mg) OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN).

  47. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Métodos para optimizar la respuesta a los opioides • Revisar el tipo de dolor • Uso de adyuvantes • Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente • Cambio de la vía de administración • Cambio de opioide ROTACION DE OPIOIDES

  48. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Paciente de 70 años diagnosticado de lumbalgia crónica que acude a su MAP por dolor. En tratamiento para el dolor con una asociación de Tramadol 37,5 + Paracetamol 325 2comp/8h y Diclofenaco 50mg 1 comp/8h ¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS? CASO CLINICO 1

  49. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya • Opiode menor a dosis máximas + AINE • Pasar a un opiode mayor • Durogesic 25µcg (12µcg según características del paciente) • Jurnista 4mg (titular) • ASOCIAR ANTIEMETICO Y LAXANTE AL INICIO CASO CLINICO 2

  50. Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. Alcoi Cristina Pérez Moya Paciente de 70 años diagnosticado de neo de pulmón con metástasis oseas. En tratamiento para el dolor con parche de Durogesic 100µcg + Ibuprofeno 600mg c/8h. Acude a SUH por picos de dolor muy intenso, de unos 30minutos de duración, tanto en el reposo como a la deambulación. ¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS? CASO CLINICO 2

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