Rosa Labanca Medica Recertificada nutrición Docente Adscripta – UBA. Docente de la UCA Miembro del Comite de Recertifica

1. Rosa Labanca Medica Recertificada nutrición Docente Adscripta – UBA. Docente de la UCA Miembro del Comite de Recertificación en Nutrición- AMA .CRAMA Tesorera – SAOTA. Direccion del Centro docencia asistencia e investigacion de SAOTA Representante por Argrentina ante la sociedad mundial de obesidad

2. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION A.N. ( Restrictiva, Purgativa) DESORDENES DE LA ALIMENTACION B.N . BED (Binge eatings disorders) No especificados

3. Las Santas anoréxicas de la historia

4. 100% 90% 79% 80% 70% 60% 50% 40% 24% 30% 20% 7% 5% 10% 3% 1% 0% Adolsc. que se Tras. Alimen. no BN AN subclínica Grupos de riesgo AN Clásica sienten gordas especificados con AN TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN EN MUJERES JÓVENES DE COLEGIO SECUNDARIO

5. ANOREXIA NERVIOSA Criterios diagnósticos según el DSM IV • Negativa a mantener el peso corporal por encima del mínimo según la edad y la talla • Pérdida del 15% del peso esperado, o del que le correspondería ganar durante el período de crecimiento. • Miedo intenso a ganar peso o a engordar, que no disminuye a medida que se pierde peso. • Distorsión de la imagen corporal. • Amenorrea.

6. CRITERIOS DE RUSSEL PARA ANOREXIA NERVIOSA • COMPORTAMENTAL:Descenso persistente del peso por negación a comer • Psiquiátrico:temor mórbido a la obesidad (fobia) • Endocrinológico:amenorrea

7. Factores que intervienen en la enfermedad • Adversidad en la infancia (abuso físico y sexual). • Familia disfuncional • Haber sido desatendida en la crianza. • Padres emocionalmente “alejados” (y separados) • Idealización de la delgadez (factor socio-cultural) • Obesidad infantil • Edad de aparición de la pubertad • Dietar (en la joven y en su familia) • Alcoholismo en la flia

8. VÓMITOS-LAXANTES AYUNO-PLENITUD-CULPA DESNUTRICIÓN DIETA RESTRICTIVA HAMBRE DEPRIVACIÓN BINGE-EATING

9. ALIMENTACION RESTRINGIDA • Surge de la decision cognitiva (autoimpuesta) de limitar la ingesta • Perturba el codigo de señales que regulan el hambre y saciedad Segun Herman y col.

10. SOBREALIMENTACION Dietante flexible Alimentacion restringida Dietante exitoso Desorden alimentario Dietante rígido Obesidad

11. Distorsion de la imagen corporal

12. Epidemiología de los T.A .No se distribuyen al azar, las mujeres jóvenes son el grupo mas vulnerable

13. Enfermedad muy grave es desnutricion y algo mas….

14. INFLUENCIA DE LA MODA SOBRELA FIGURA Año Altura Peso BMI Miss Suecia : 1951 1,71 mt. 68,500 kg 23,45 Miss Suecia : 1980 1,75 mt. 49,000 kg 16,01 Diferencia : 29 años +4 cm. -19,500 kg -7,44

15. PRESENTACION CLINICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA • Paciente de 13 a 17 años • Sin conciencia de enfermedad • Hipotermica • Adelgazada • Amenorrea • Palmas amarillentas • Hiperactiva

16. ALTERACIONES DERMATOLOGICAS EN LA ANOREXIA NERVIOSA • Piel seca • Lanugo • Uñas y cabello quebradizo • Puede tener signo de Russell

17. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN ANOREXIA NERVIOSA • Hipotensión arterial • Bradicardia • Arritmias • Alteraciones electrocardiográficas • disminución del tamaño del músculo cardiaco.

18. MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS EN LA ANOREXIA NERVIOSA • Anemia • Leucopenia • Trombocitopenia • Alteraciones inmunológicas

19. SINTOMAS GASTROINTESTINALES EN ANOREXIA NERVIOSA • Dolor abdominal (retardo del vaciado gástrico) • Constipación • Elevación de las enzimas hepáticas

20. Tomografía computada en mujer de 21 años con anorexia nerviosa. Mediana atrofia cerebral y prominencia uniforme de los surcos cerebrales. Touyz and Beaumont(1994,P307,319).

21. EL COMPROMISO OSEO EN LA ANOREXIA NERVIOSA

22. PATOGENESIS DE LA PERDIDA DE DENSIDAD OSEA EN LA A.N. • Mujeres adolescentes con AN: • Osteopenia: 41 %. _ Osteoporosis:11 %. • Varones adolescentes: • 35% presentan disminución de la DMO en la columna lumbar y en la cadera. Rev endroc metab disorder(2006)7:91-99

23. Recuperacion del peso y terapia antireabsortiva • Los adolescentes están en un proceso de acúmulo de hueso y esto contribuye a perder la estabilidad del hueso. • El 90% del pico de masa osea se acumula antes de los 20 años, el déficit en estos años puede ser permanente.

24. ¿Que es lo que promueve la reducción de la densidad mineralafectando al hueso cortical y trabecular, especialmente al de la columna ? • Desnutrición severa. Desnutrición proteica – masa grasa. • El BMI coincide con baja DMO • Alteraciones hormonales: • Reducción de factores tróficos (IGF-1) • Hipoestrogenismo • Hipercortisolismo • ↓ de leptina ↑ de ghrelina ↑ del PYY.

25. OSTEOPOROSIS • factores mayores • Alimentación • Ejercicio • Estrógenos • Otras hormonas

26. Calcio y vit D • La absorción del calcio está disminuída y la excreción está aumentada en A.N. • La ingesta de↓de 600 mgr por dia es un importante predictor de la↓ de DMO en A.N. • Se recomienda optimizar el calcio y vit D con dosis de 1200- 1500mg al dia de Calcio elemental y 400UI de vit D

27. CONCLUSION • Recuperar el peso, es fundamental. • Estrógenos orales . • Bifosfonatos. • Calcio. • Vit D. • Ejercicio físico adecuado.

28. PERFIL DE NEUROPEPTIDOS EN A.N. • Aumento de CRH • Disminuye beta endórfina • Aumento de vasopresina • Disminución de oxitocina • Aumento de NPY.disminuye FSH. LH.YTIROIDEO • Disminucion de la leptina. • Aumento de la adiponectina. • Aumento de oxintomodulina

29. INHIBIDORES ALIMENTARIOS • Serotonina • Dopamina • Catecolaminas (beta) • Neurotensina, CRH, CCK, glucagón. • LEPTINA. • CART. • PYY3-36. • NEFTATIN-). • OXINTOMODULINA( INTESTINAL) • GLP-1

34. Como funciona el cerebro en los T.A. En el cerebro existe La mala nutrición daña la autorregulación del sistema Hedonico( centro y circuito del placer) que en la normalidad se autoregula en relacion intima con el ambiente Causa trastornos a nivel social, a nivel emocional, en la toma de decisiones, de la flexibilidad y de la capacidad de planificación. No hay,en estado de desnutrición, inhibición de funciones automáticas sí- se registra un aumento de la compulsividad. El area del cerebro que guarda relación con los TCA Es la corteza prefrontal medial. En la BN es la corteza prefrontal lateral

35. tratamiento clínico nutricional • Se implementa de acuerdo al estado físico y psicológico del paciente. • De preferencia ambulatorio. • Solo se interna en caso de reunir los criterios de interacción

36. TRATAMIENTO CLINICO NUTRICIONAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA Examen clínico - nutricional • Aspecto general • Examen físico. • Exámenes de laboratorio.

37. LABORATORIO EN LA ANOREXIA NERVIOSA • Rutina completa • Colesterol y otros • Cortisol • T3 - T4 - TSH • Proteinograma • Ionograma (Na+ - K+ ) • LHRH-FSH-LH-estrógenos • Electrocardiograma • Ecocardiograma. • Densitometria. C.C.T.

38. DIAGNOSTICO DE LA VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Criterio bioquímico • Criterio antropométrico • Criterio clínico • Criterio inmunológico Examen de rutina Peso /Talla IMC Tension Arterial. Pulso. Temperatura corporal

39. Elección del tratamiento de acuerdo al cuadro clínico nutricional en A.N. OBJETIVO: RECUPERACION PONDERAL MODALIDAD: 1. AMBULATORIA A. INSTITUCIONAL 2. INTERNACION B. DOMICILIARIA Realimentar lentamente es fundamental Evitar edemas periféricos Evitar recaídas Físicos recaídas psicológicas

40. TRATAMIENTO AMBULATORIO • B) Tratamiento Psicológico • A) Tratamiento Nutricional Individual Psicoterapia familiar

41. En en terminos de Prochaska • Las pacientes resistentes al tratamiento • se encuentran en estado de “precontemplación”, • Sus padres están en estado “de acción”, • por estas diferencias chocan entre sí. • No se puede aconsejar ni discutir con quien • no escucha ni se muestra dispuesto a colaborar. • Sólo cuando las enfermas reconocen la necesidadde un cambio • Es cuando contamos con una paciente • Apoyarlas para que entren en tratamiento.

42. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ANOREXIA NERVIOSA • Objetivo inicial: • una relacion medico paciente adecuada • recuperación clínico nutricional Se indica autoregistro alimentario. Retomar un patrón horario regular de comidas. con aumento progresivo del VCT de acuerdo a la posibilidad de la paciente Se intenta que la paciente tenga deseo de mejorar En el momento adecuado se pactaran pesos mínimos. Se trabaja sobre la recuperación de la menstruación. Que se de cuenta que el no comer es la parte visible de su problema. M D A C

43. DESAYUNO Y MERIENDA QUESO ALMUERZO Y CENA

44. Tratamiento Hay que “ir llevando” al paciente como se pueda, siendo cálido y tranquilo, hablar con suavidad, en voz de tono bajo, guiándola sin dirigirla. Se buscará que sienta que estamos colaborando “entre pares”, Nosotros no somos los poderoso que le invadimos su vida”. Esperar el cambio, que suele irse dando en forma gradual. Debemos ser empáticos para llegar a lo emocional. Serenos seguros no ansiosos, lo cual es difícil pero es clave. El hospital (internación) no posee lo mágico que muchas veces se le atribuye, además, las pacientes deben regresar a un medio que debe haber sido modificado, de lo contrario el riesgo de recidiva es muy alto.

45. Como trabajar con la paciente • Afirmarla mucho y elevar su autoestima, • que hable de sus emociones todo lo posible señalándoselo cuando lo hace • usaremos adjetivos “positivos” para describirlas, • Le señalaremos sus rigidez, pero sin ser críticos • Mostrar sus mecanismos cognitivos • su motivación para cambiar (cuando no la haya, también se lo señalaremos). • Usando la terapia cognitivo-analítica.

46. Como hablar con la paciente • Lo mas importante es generar un vinculo fuerte y seguro. • Comprender las dificultades para comer . • Explicar las consecuencias de la enfermedad • Esperar que sea el momento adecuado para ir agregando alimentos.

47. Acompañar a la paciente • Es lo que necesita acompañamiento y compresión y firmeza. • Soportar la angustia para no parecernos a los padres. • Hacerles creer que dirigen el tratamiento. • De esta manera conseguimos que la mejoria sea de adentro hacia afuera

48. Los Padres • Es muy importante incluirlos en el tratamiento. • Que puedan comprender la enfermedad de su hija . • Enseñarles que no todo es la comida. • Que se sientan seguros con el tratamiento. • Que respeten las indicaciones que el profesional acuerda con la paciente. • Los padres deben ser informados de la evolución del tratamiento.

49. EVOLUCION DE LA BULIMIA NERVIOSA • Decada ‘50 ..........Desconocida • Decada ‘60...........Ocasional • Decada ‘70...........Comienzo • 1979 - Gerald Russell.....Descripcion • ......1% • Decada ‘80...Est. Minnesota (‘83) • ......8% • Decada ‘90....Guy-Grand (Paris).....0,1%

50. BULIMIA NERVIOSADSM IV • Episodios de binge eating. • 1. Comer en un corto periodo de tiempo gran cantidad de alimentos. • Promedio de 2 Binge Eating semanales durante 3 meses. • Falta de control sobre la alimentación. • Conductas compensatorias. • Vómito autoinducido-ayuno– laxantes – diuréticos – ejercicio compulsivo. • Preocupación por el peso y la forma corporal. • Afecta al 3 % de la poblacion joven, rara en la adultez • En general, con peso normal. • En secreto. • Conciencia de enfermedad.