Regionale Decubituszorg Een project onder de vlag van de Annevillegroep

1. Regionale Decubituszorg Een project onder de vlag van de Annevillegroep MdH-V februari 2009

2. Project Regionale Decubituszorg Aan dit project hebben de volgende instellingen deelgenomen: • Amphia Ziekenhuis • Amarant • Avoord Zorg & Wonen • Careyn Thuiszorg Breda • Holding Oranjehaeve, de IJpelaar en Aeneas • Huispitaal • KNMP departement West-Brabant • LHV-Huisartsenkring West-Brabant • Revalidatiecentrum Breda • Surplus • Thebe Mark en Maasmond • Verpleeg- en verzorgingshuis De Riethorst Stromenland • Volckaert-SBO • Woonzorgcentrum Raffy • Zorg- en behandelcentrum Elisabeth • Breda Op de website van de Annevilegroep: www.annevillegroep.nl vindt u alle wetenswaardigheden over dit project. 

3. Productpresentatie • Als afronding van het project Regionale Decubituszorg is de hierna volgende productpresentatie ontwikkeld. Middels deze presentatie kan, aan de hand van de door de Annevillegroep ontwikkelde producten, kennisoverdracht plaatsvinden in de verschillende instellingen. Tevens is een handreiking t.b.v. de implementatie opgenomen. • Deze presentatie is breed inzetbaar en is vooralsnog niet afgestemd op individuele instellingen. Het specifieke maatwerk kan door de instelling zelf, naar behoefte en wens, worden aangebracht. • Bij een aantal dia’s zijn notities toegevoegd die relevante informatie bevatten voor de gebruiker van de presentatie. Deze notities zijn alleen zichtbaar in het beeld ”normaal” en/of ”notitiepagina”. ( Als reminder is in de betreffende dia rechtsonder een ingevoegd. )

4. Onderdelen presentatie Deze presentatie bestaat uit een 4-tal onderdelen, nl.: • Preventie en behandeling van decubitus • Taken en werkzaamheden van betrokken professionals • Implementatie van de Regionale Decubituszorg • Aanbevelingen voor het gebruik van deze productpresentatie

5. Preventie en behandeling van decubitus

6. Preventie en behandeling van decubitus Inhoud: • Decubitus Preventie Protocol • Decubitus Behandel Protocol • Keuzelijst wondzorgmaterialen en anti-decubitusmaterialen • Overdrachtsformulier

7. Decubitus Preventie Protocol

8. Decubitus Preventie Protocol Doel Voorkomen of beperken van decubitus.  Toepassingsgebied Alle professionals en niet-professionals die betrokken zijn bij de (basis)zorg voor de patiënt.  Definities Vroegtijdig opsporen van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus en het toepassen van preventieve maatregelen.

9. 1. Risico op het ontstaan van decubitus bepalen • Bepaal bij het in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele situatie van de patiënt het risico op decubitus. Maak daarbij eventueel gebruik van een risicoscorelijst. • Blijf gedurende de zorg voor een patiënt regelmatig het risico op decubitus beoordelen.

10. 2. Preventieve maatregelen Wacht niet ! Start, bij verhoogd risico op decubitus, direct met toepassen van preventieve maatregelen ! • Informeer de patiënt, familie en betrokkenen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een patiëntenfolder. De patiënt kan vaak zelf een bijdrage leveren aan het voorkomen van decubitus. • Leg de mogelijke gevolgen en consequenties van decubitus uit. Denk hierbij aan pijn, ongemak, isolement, verhoogde zorgbehoefte, langere verpleegduur, extra complicaties.

11. (vervolg preventieve maatregelen) • Bij verhoogde voedingsbehoefte diëtiste inschakelen. • Voor mobiliseren en adviezen voor transfers fysiotherapie inschakelen. • Voor inzet van anti-decubitus materialen en adviezen voor transfers ergotherapeut inschakelen. • Denk aan consulteren van specialisten binnen of buiten de eigen organisatie, maak gebruik van het stroomschema. • Multidisciplinair samenwerken is een voorwaarde om tot • goede preventie te komen:

12. 3. Uitvoeren van preventieve maatregelen • Dagelijks inspecteren en palperen van de huid. • Wisselligging en -houding consequent toepassen en risicoplaatsen vrij leggen. • Aandacht voor voeding. • Aandacht voor (goed) toepassen van (anti-decubitus)materialen. • Voorkom een te droge huid.

13. a. Dagelijks inspecteren en palperen van de huid • Let op roodheid, warmte, verharding en verweking van de huid op de risicoplaatsen. • Bij incontinentie een huidbeschermer aanbrengen (barrièrefilm, barrièrecrème). Overweeg het afspreken van extra controle momenten voor eventueel verwisselen van incontinentiemateriaal. • NIET wrijven of masseren van de huid.

14. Wisselligging en -houding consequent toepassen en risicoplaatsen vrij leggen b. • Indien mogelijk patiënt mobiliseren. • Maak gebruik van een geschikt preventief anti-decubitusmatras/ -kussen. ( Zie keuzelijst AD materialen) • Maak gebruik van een wisselligging/-houdingslijst en noteer de tijdstippen. • Hielen vrij leggen met behulp van kussens in de lengte richting met ondersteuning in de knieholte of hielontlaster. • Dekenboog plaatsen of lakens over het voeteneind vrij leggen, zodat dekens en lakens geen extra (boven)druk geven. • Druk voorkomen door lichaamsdelen vrij te leggen van bedhekken, hoofd- en voeteneind.

15. (vervolg Wisselligging en -houding consequent toepassen en risicoplaatsen vrij leggen.) • Zowel in liggende als in zittende positie regelmatig de • patientvan houding (laten) veranderen: • In liggende positie; elke drie uur overdag en elke vier uur ‘s nachts (zijligging rechts/rugligging/zijligging links/rugligging etc). • In zittende positie; elk uur van houding veranderen: door liften of door stoelpositie te veranderen. • Rugligging: bed in semi-Fowlerstand: beengedeelte in dezelfde hoek omhoog als hoofddeel, hielen vrijleggen. Zijligging: in 30 graden (zie figuur 1).

16. (vervolg Wisselligging en -houding consequent toepassen en risicoplaatsen vrij leggen.) Figuur 1: Houdingen in bed en stoel.

17. c. Aandacht voor voeding • Bepaal bij in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele toestand van de patiënt de voeding- en vochtinname; let op recent gewichtsverlies, verhoogde energiebehoefte en verminderde eetlust. • Geef uitleg over verhoogde behoefte bij ziekte en/of operatie. • Maak eventueel gebruik van een voor de zorgsetting geschikte voedingsscorelijst. • Zorg voor een volwaardige voeding en goede vochtbalans. • Bij verhoogde voedingsbehoefte diëtiste inschakelen voor inventarisatie voedingsbehoefte en eventueel interventie.

18. d. Aandacht voor (goed) toepassen van (anti-) decubitus materialen en risicoplaatsen vrij leggen • Zorg voor voorzieningen waardoor patiënt zich kan liften en of draaien. • Bij patiënten met een laag risico op decubitus minimaal een schuimmatras (traagfoam of koudfoam min. 40gr) inzetten, bij een middel of hoog risico op decubitus statische luchtmatrassen inzetten, zie AD-materialenlijst, consulteer eventueel ergotherapeut. • Overweeg ook een AD-zitkussen in te zetten als er een AD-matras is ingezet.

19. ( Vervolg aandacht voor (goed) toepassen van (anti-) decubitus materialen • Bij het gebruik van AD-materialen altijd wisselligging, -houding blijven geven! • Lakens niet te strak trekken (hangmat effect) bij AD matras. • Let op plooien in lakens en kleding, dit kan plaatselijk verhoogde druk op de huid geven. • Let op voorwerpen die druk uitoefenen. (Let op knoopjes, zuurstofbril, bril, katheterslang, naden in kleding etc.) • Maak gebruik van badstofsokken.

20. e. Voorkom een te droge huid. • Vooral bij oude patiënten met een dunne, zogenaamde craqueléhuid waarin snel kloofjes en wondjes ontstaan. • Zorg voor een goede huidverzorging volgens de in de zorgsetting geldende basiszorgrichtlijnen. (Let op gebruik van ontvettende zepen en warm water.)

21. 4. Evalueren en zo nodig aanpassen toegepaste maatregelen Zorg voor een goede rapportage ! • Noteer na iedere verpleegkundige zorg de verpleegkundige preventieve handelingen. • Controleer of eventueel ingezet AD matras of – kussen correct is ingesteld en op de juiste manier is gepositioneerd. • Bespreek het toepassen en uitvoeren van de preventieve maatregelen in multidisciplinair overleg. • Evalueer regelmatig en stel maatregelen zo nodig bij.

22. Complicaties Bij het niet of onvolledig uitvoeren van preventieve maatregelen, of door onjuist gebruik van AD-materialen kan de patiënt decubitus in alle gradaties ontwikkelen !

23. Opmerkingen • Door het voorkòmen van decubitus zijn de kosten van zorg minder hoog en is de kwaliteit van leven voor een patiënt beter. • De organisatie binnen een instelling en de 1e lijnszorg en een goede overdracht van preventieve decubituszorg is van belang.   • Raadpleeg de wondzorg-, en anti-decubitus materialenlijst. ( Zie www.annevillegroep.nl) • In dit document staat de patiënt centraal. Hiervoor in de plaats kan ook de cliënt of bewoner worden benoemd.

24. Decubitus Behandel Protocol

25. Decubitus behandelprotocol Doel Decubitus behandelen en genezen. Toepassingsgebied Alle professionals en niet-professionals die betrokken zijn bij de (basis)zorg voor de patiënt. Definities Decubitus is weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan. (Zonder druk ontstaat geen decubitus !)

26. Graad 1Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken.Graad 2Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling. Decubitus wordt onderverdeeld in 4 gradaties:

27. Graad 3Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies (fascie). Graad 4Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis).

28. Werkwijze • Blijven toepassen van preventieve maatregelen is van groot belang ! Wisselligging en -houding consequent blijven toepassen (zie protocol preventie decubitus). • Informeer de patiënt en/of diens familie. • Aandacht voor voeding. • Beoordeel en behandel pijn. • Beoordeel de psychosociale situatie. • Stel een multidisciplinair behandelplan op waarbij de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is. • Behandeling decubitus wonden. • Evalueren en zo nodig aanpassen.

29. 1. Wisselligging en -houding blijven toepassen • Vermijd, tenzij het niet anders kan, het liggen of zitten op een decubitus wond.

30. 2. Informeer de patiënt en/of diens familie • Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een patiëntenfolder. • Bespreek met patiënt en familie het doel van de behandeling en betrek familie en patiënt bij de behandeling.

31. 3. Aandacht voor voeding • Bepaal bij in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele toestand van de patiënt de voeding en vochtinname; let op recent gewichtsverlies, verhoogde energiebehoefte en verminderde eetlust. • Maak hierbij gebruik van een voor de zorg- of behandelsetting gevalideerde voedingsscorelijst. • Zorg voor intake van volwaardige voeding en voldoende vocht; i.e. voldoende calorieën en proteïnen (1,5 g/kg lichaamsgewicht). Let op dehydratie bij wonden die veel vocht produceren.

32. (Vervolg aandacht voor voeding) • Verwijs bij decubitus altijd naar een diëtist voor inventarisatie voedingsbehoefte en interventie. • Overweeg toedienen van voedingssupplementen of parenterale voeding, wanneer orale intake onvoldoende is, mits dit consistent is met het doel van de behandeling.

33. 4. Beoordeel en behandel pijn • Adequate pijnbestrijding is van belang voor kwaliteit van leven van de patiënt. • Pijnklachten kunnen verminderen door: - Toepassen van wisselligging, • Wisselhouding, • Gebruik van juiste verbandmateriaal, • Medicatie.

34. 5. Beoordeel de psychosociale situatie • Decubitus beïnvloedt de kwaliteit van leven van een patiënt negatief. • Het beïnvloedt de levenswijze van een patiënt en kan leiden tot sociaal isolement. • Denk daarbij ook aan de invloed van geurende, wonden en lekkage door productie van wondvocht.

35. 6. Stel een multidisciplinair behandelplan op waarbij de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijke is • Beoordeel of decubitus de juiste diagnose is: denk ook aan het ontstaan van wonden door andere oorzaken zoals arteriële-veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus, oncologische oorzaken e.d. • Breng factoren die de wondgenezing beïnvloeden in kaart. Denk aan roken, andere ziektebeelden, incontinentie, verwaarlozing, gewichtsverlies, doorbloeding, gebruik van sommige medicijnen (NSAID’s, corticosteroïden) e.d. • Optimaliseer behandeling van chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus.

36. ( Vervolg multidisciplinair behandelplan opstellen ) • Behandel intercurrente aandoeningen zoals urineweginfecties. • Multidisciplinaire samenwerking versnelt het genezingsproces van een decubituswond aanzienlijk, daarnaast reduceert het de ernst, grootte en infectiefrequentie van decubituswonden. Tevens is er een hogere kosteneffectiviteit . • Bepaal bij het behandelen van een decubituswond wat het doel van de behandeling is. Bijvoorbeeld bij terminale patiënten kan de behandeling een ander doel hebben dan genezen van de wond; vooral pijnbestrijding of bestrijding van geur en lekkage door productie van wondvocht kan dan vooral van belang zijn.

37. 7. Behandeling decubituswonden • Meld decubitus altijd bij hoofdbehandelaar, en/of volgens de afspraken binnen de instelling. • Blijf altijd, bij alle graden preventieve maatregelen toepassen (zie protocol preventie decubitus).

38. Behandeling Graad 1 Doel: Drukontlasting en beschermen van de huid. Probeer de oorzaak van de (dreigende) decubitus te achterhalen en deze op te heffen: • Bijvoorbeeld ander schoeisel, naadloze kleding, te lage frequentie van wisselligging. • Zitkussens, onjuist matras, hulpmiddelen zoals tilliften, schuifkrachten door onjuiste houding enz. • Start of intensiveer preventieve maatregelen. • Eventueel barrièrefilm, barrièrecrème aanbrengen ter bescherming van de huid.

39. Behandeling Graad 2 Graad 2 Blaardak intact Doel: blaardak beschermen.   • Blaar in laten drogen, indien mogelijk vrij leggen, evt. gebruik maken van badstofsokken bij hielblaar. • Barrièrefilm of folie.

40. ( Vervolg Behandeling Graad 2 ) Graad 2 Blaardak niet intact Doel: Infectie voorkomen, absorberen exsudaat.  • De wond schoon spoelen met kraanwater. • Verder een vochtig wondmilieu creëren en de vitale huid beschermen. Bij helder exsudaat resterend blaardak als bescherming laten zitten, bij niet helder exsudaat blaardak uit wond verwijderen. • Verder zie behandeling graad 3-4.

41. Behandeling Graad 3-4 Doel: • Necrose/fibrine verwijderen. • Infectie behandelen. • Creëren vochtig wondmilieu. • Beschermen vitale huid.

42. Necrose verwijderen • Necrotomie bij goede vaatvoorziening door arts of andere deskundige. • Geen necrotomie bij droge necrose op de hiel zonder ontstekingsverschijnselen in eerste 6 weken na ontstaan - Madentherapie. - Bij een recent ontstane decubitus gaat de voorkeur uit naar chirurgische behandeling.

43. ( Vervolg necrose verwijderen ) • Necrose verweken • Gebruik hydrogel. • Necrose afbreken - Gebruik eventueel collagenase pasta bij contra-indicatie voor necrotomie of in combinatie met necrotomie.

44. Complicaties • Infectie in de wond. • Sepsis, cellulitis of osteomyelitis. • Decubitus kan zelfs leiden tot het overlijden van een patiënt.

45. Infectie • Klinische tekenen van (wond)infectie kunnen zijn: roodheid, warmte, zwelling, pus, pijn. Bij chronische wonden en bij ouderen kunnen deze klassieke kenmerken van infectie afwezig zijn. Andere kenmerken van infectie kunnen dan zijn: toename van pijn, -wondgrootte, -productie van wondvocht, -necrose, -geur en sneller bloedend granulatieweefsel. • Overleg bij infectieverschijnselen met de hoofdbehandelaar en bespreek het beleid.

46. Infectie behandelen • Maak gebruik van hydrogel met alginaatcomponent, zilversulfadiazine crème, of honingverband. • Wanneer een wond niet verbetert kan osteomyelitis een rol spelen. Om met zekerheid osteomyelitis te diagnosticeren dient een bioptie van het bot te worden genomen. • Maak alleen gebruik van systemische antibiotica als er sprake is van cellulitis, osteomyelitis of sepsis. • Bij extreme geur van de wond kan een geurneutraliserend verband worden aangebracht.

47. Creëren vochtig wondmilieu • Maak gebruik van een niet verklevend wondcontactmateriaal; • Bij weinig productie van wondvocht: hydrogel, hydrocolloid gebruiken. • Bij veel productie van wondvocht: alginaat, hydrofiber gebruiken. Afdekken met een absorberend verband of schuimverband. • Bij een diepe wond, wondholte opvullen met hydrogel, dan met een folie, hydrocolloïd of schuimverband afdekken. • Bij een diepe wond met veel productie van wondvocht kan behandeling met vacuümtherapie worden toegepast, op verwijzing van hoofdbehandelaar. • De plastische chirurg kan bij een diepe schone wond een zwaailap toepassen, waarbij door een huid- spiertransplantatie het genezingsproces wordt versneld.

48. Beschermen vitale huid. Maak gebruik van barrièrefilm, barrièrecrème.

49. 8. Evalueren en zo nodig aanpassen • Inspecteer de wond en het wondverband indien nodig dagelijks, en rapporteer de bevindingen. • Evalueer minimaal 1x per week de resultaten van de wondbehandeling en de situatie van de wond en stel zo nodig de doelen en de wondverzorging bij in samenwerking met de hoofdbehandelaar. • Bij verandering van de toestand van de patiënt of verandering van de toestand van de wond, eventueel de frequentie van evalueren verhogen.

50. ( Vervolg evalueren en zo nodig aanpassen ) • Overweeg consultatie van verpleeghuisarts, chirurg of dermatoloog indien wond ondanks adequate behandeling verslechtert, wondvocht productie toeneemt, pijn toeneemt of wondgenezing stagneert en osteomyelitis waarschijnlijk niet de oorzaak is.