Meningoccocal Infection: Clinical Presentation & Therapy

1. Meningoccocal Infection:Clinical Presentation & Therapy Michal Stein MD Pediatric infectious disease unit E. Wolfson Medical Center

2. ה-9 לפברואר, 2005 • נ.נ., בת 7.5 שנים, בריאה בדר"כ • שבוע טרם פנייתה מחלה דמוית שפעת – חם ותסמינים נשימתים קלים במשך כ-5 ימים, לא טופלה אנטיביוטית, החלימה ושבה לבית הספר • מערב טרם פנייתה חם גבוה • במהלך הלילה הזיות, חולשה ניכרת, חוסר יכולת לעמוד, בריחת שתן

3. בבוקר פנו לרופאה המטפלת שהתרשמה מחשד למנינגוקוקסמיה • נשלחה באמבולנס לבית החולים

4. בהגעתה- ישנונית, שקועה, ממעטת להגיב, סימני גירוי מנינגיאלי בולטים • סימנים חיוניים: חם-° c39.8 , דופק- 120 לדקה , ל"ד- 106/62 ממ"כ, נשימות - 24 לדקה, זמן מילוי קפילרי – 6 שניות • נגעים פטכיאלים בודדים ע"פ הגפיים

5. טיפול מיידי • הכנסת עירויים פריפריים • ס"ד, תרבית דם (*2),תפקודי קרישה, דם לסוג ולהצלבה, כימיה מלאה, CRP • ניתנו באופן מיידי • Ceftriaxone • Vancomycin • Dexamethsone • החייאת נוזלים

6. תוך כ 10 דקות מהגעת הנ"ל... • מובאת למיון אחותה, נ.ג. , בת 4.5 שנים • מחלה דמוית שפעת שבוע טרם פנייתה • חם מלילה טרם פנייתה

7. ערנית, מגיבה, ללא סימני גירוי מנינגיאלי • ס"ח: חם- 37.4°c , דופק – 151 לדקה, ל"ד – 103/65 , נשימות- 20 לדקה. • פריחה פטכיאלית מפושטת ע"פ הגו והגפיים • נלקחו בדיקות והוחל טיפול כנ"ל

8. מעבדה

9. נ.ג. עברה LP

10. האחיות הועברו להמשך טיפול ביחידה לטיפול נמרץ • מצבה של האחות הצעירה התייצב תוך שעות ספורות

11. נ.נ. הוסיפה להיות ישנונית, השתפרה באיטיות • לאחר שיפור בקואגולופתיה עברה LP

12. בהמשך – הועברו למחלקת ילדים • התאוששו לחלוטין ושוחררו לאחר שבוע טיפול ב Ceftriaxone

13. בתרביות...

14. מספר שעות לאחר אשפוזן הגיע למיון בן דודן X • פנה עקב חום • בבדיקה גופנית ללא ממצא • ס"ד- תקינה • שוחרר בהמלצה לטיפול ב Rifampin עקב חשיפה לבנות הדוד בימים שקדמו לאשפוזן • תרבית דם - עקרה

15. 3 ימים לאחר מכן... • א.ס. , בן 4.5 ש' , מתאשפז בתמונה קלינית של מנינגוקוקסמיה, ללא מנינגיטיס, צמיחה בדם של Meningoccocus B • לומד בגן עם X • במקביל מתאשפז ילד נוסף בתה"ש , גם הוא בתמונה קלינית של מנינגוקוקסמיה • בן דוד של X

16. X • בשל ההשערה ש X הוא ה"מפיץ על" הוא מקבל טיפול נוסף במנת Ceftriaxone • משטח אף ולע לפני מתן ה Ceftriaxone היו שלילים. א בן דוד נ+ג בנות דוד א.ס. חבר לגן

17. במהלך השבועיים שלאחר מכן- • מספר ילדים עם חם ופריחה פטכיאלית, חלקם עם סימני גירוי מנינגיאלי. • המחלה התאפיינה במצב קליני שפיר • הפריחה התאפיינה בנגעים בגודל ראש סיכה • לכולם PCR חיובי מהCSF / צואה לenterovirus • בתרביות צמיחה של echo 13/ adenovirus

18. 27 במרץ, 2005 • ר.ד., בן 12 • מלילה טרם פנייתו חם עד 39.2, הקאה • בהמשך פריחה שהופיעה תחילה בצוואר ובבתי השחי, והתפשטה בהדרגה. • ערני, ללא סימני גירוי מנינגיאלי • ס"ח- חם 39.1, נשימות 20 לדקה, ל"ד – 90/26 ממ"כ, דופק- 150 לדקה

20. LP – bloody tap • תרבית דם – צמיחה ב1/3- הבקבוקים של Acinetobacter (קונטמינציה) • PCR ל enterovirus שלילי

21. X נ+ג בנות דוד א.ס. חבר לגן ר.ד. א בן דוד מורה למחשבים

22. Clinical manifestations of meningococcal infection

23. CLINICAL MANIFESTATIONS • most frequently manifest by 3 syndromes : • Meningitis    • Meningitis with accompanying meningococcemia • Meningococcemia without clinical evidence of meningitis. Wolf, RE, Birbara, CA. Am J Med 1968; 44:243

24. Meningococcal meningitis and acute meningococcemia • The initial presentation of meningitis due to N. meningitidis is the sudden onset of: • fever, • nausea, • vomiting, • headache, • decreased ability to concentrate, • myalgia

25. Myalgia may be an important differential sign, and occasionally the pain is quite intense. • These are generally more painful than myalgia seen in viral influenza.

26. Disease progression is usually quite rapid with transition from health to severe disease in a matter of hours.

27. Due to similarity in initial symptoms and seasonal trend, many cases of meningococcal disease are mistaken initially for severe "flu" or streptococcal pharingitis.

28. Fever and vomiting are often the only complaints in infants and young children, leading to a delay in bringing the patient to the hospital before consciousness is impaired or seizures occur.

29. The clinical expression of this infection ranges widely, • a high index of is required to make a diagnosis, particularly in the absence of an epidemic.

30. In a one year study of 233 children with a non-blanching rash, 24 were ultimately proven to have meningococcal disease . Wells, LC, et al. Arch Dis Child 2001; 85:218.

31. Physical examination • low BP ( postural hypotension → shock ) & elevated PR • Diaphoresis - common. • Patients will frequently respond to intravenous infusions with transient rises in blood pressure and an improved sense of well-being. • This can be misleading and result in a delay in initiating definitive antimicrobial and supportive therapy.

32. meningeal irritability • However, the absence of signs of meningitis does not exclude the diagnosis of systemic meningococcal infection

33. petechiae and ecchymoses • Sites where pressure is applied to skin by belts and elastic straps are prime locations to find petechiae.

34. the petechial rash appears as discrete lesions 1 - 2 mm in diameter • most frequently on the trunk and lower portions of the body. • The mucous membranes must be also carefully examined for petechiae

35. Over 50 % of patients will have petechiae upon presentation . • Petechiae can coalesce into larger purpuric and ecchymotic lesions • The petechiae correlate with the degree of thrombocytopenia  Wolf, RE, Birbara, CA. Am J Med 1968; 44:243.3.   Carpenter, RR, Petersdorf, RG. Am J Med 1962; 33:262.

36. A maculopapular eruption resembling viral exanthems, can be an early finding in meningococcemia. • This transient rash frequently disappeared hours after its first observation

37. frequently dominant • poorly responsive, • maximal peripheral vasoconstriction & cyanotic poorly perfused extremities. • acidosis • hypoxia

38. In addition to the direct effects of meningococcemia, adrenal infarction leading to adrenal insufficiency (Waterhouse Friderichsen syndrome) can contribute to the hypotension . Migeon, CJ, et al. Pediatrics 1967; 40:163

39. Neurologic manifestations • In contrast to purulent meningitis due to H. influenzae or Streptococcus pneumoniae, focal neurologic signs and seizures are less common in meningococcal meningitis . Feigin, RD, Dodge, PR. Pediatr Clin North Am 1976; 23:541

40. Myocardial involvement • heart failure • pulmonary edema • high central venous pressures • accompanying signs of poor peripheral perfusion . Levin, S, Painter, MB. Ann Intern Med 1966; 64:1049.23.   Kanter, DM, et al. Am J Med Sci 1956; 232:674.

41. Increased levels of interleukin-6 may be a mediator of myocardial depression in septic shock due to meningococcal infection . Pathan, N, et al. Lancet 2004; 363:203.

42. > 50% of patients who die of meningococcal disease have myocarditis of varying degrees of severity detected on postmortem examination . Ducker, TB, Simmons, RL. Arch Neurol 1968; 18:123.21.   Gore, I, Saphir, Q. Am Heart J 1947; 34:827.

43. Complications at presentation/ later in the recovery phase : • immune complex associated complications • arthritis without the recovery of organisms, • pleurisy, • vasculitis • pericarditis • Epiglotitis, • conus medullaris syndrome, • cranial nerve dysfunctions( especially 6th,7th, & 8th) Gotshall, RA. N Engl J Med 1972; 286:882 Sivalingam, P, Tully, AM. Scand J Infect Dis 1998; 30:196. Finkelstein, Y, et al. Eur J Pediatr 1997; 156:585.30.   Herman, RA, Rubin, HA. N Engl J Med 1974; 290:143.31.   Morse, JR, et al. Ann Intern Med 1971; 74:212.32.   Pierce, HI, Cooper, EB. Arch Intern Med 1972; 129:918.33.   Maron, BJ, Johns Hopkins Med J 1972; 131:64. Brasier, AR, et al. Am J Med 1987; 82:641.

44. increased host susceptibility

45. Complement deficiency and meningococcemia • deficiencies in both the late and early components of the complement system can lead to increased susceptibility Lim, D, et al. J Pediatr 1976; 89:42.44.   Alper, et al. N Engl J Med 1970; 282:350 Petersen, BH, et al. J Clin Invest 1976; 57:283. Densen, P, et al. N Engl J Med 1987; 316:922. Densen, P. Clin Exp Immunol 1991; 86 Suppl 1:57. Ellison RT, 3d, et al. N Engl J Med 1983; 308:913. Ross, SC, et al. J Infect Dis 1987; 155:1266.

46. Meningococcal disease tends to present in patients with complement deficiencies later in life (late teens) than it does in normal individuals. • These patients usually have a milder course • the mortality rate is lower (3 - 4 %) compared to normal populations in the US (6 - 12 %) Densen, P, et al. N Engl J Med 1987; 316:922. Densen, P. Clin Exp Immunol 1991; 86 Suppl 1:57.

47. Other host factors • Variants in mannose-binding lectin (MBL), a serum protein which activates the classical complement pathway and also serves as an opsonin, were noted to increase susceptibility to meningococcal infection in children. • variations in the genes for interleukin (IL)-1 and its receptor • did not influence susceptibility to meningococcal infection • but - affect survival : increased likelihood of death from the infection Hibberd, ML, et al. Lancet 1999; 353:1049. Read, RC, et al. Ann Intern Med 2003; 138:534.

48. DIAGNOSIS • isolation of N. meningitidis from a usually • sterile body fluid • petechial skin and mucosal lesions • Gram stain • Latex agglutination • PCR

49. In most cases of meningococcemia, the level of bacteremia is high (>1 x 105 organisms/mL of blood). • By contrast, when the primary manifestation of infection is meningitis, the concentration of organisms in the blood may be low compared to the CSF Zwahlen, A, Waldvogel, FA. Eur J Clin Microbiol 1984; 3:439.8.   Feldman, WE. N Engl J Med 1977; 296:433.

50. the frequency of positive blood cultures can vary from 50 - 60 % , while the frequency of positive CSF cultures is much higher (80 -90%), even in patients without overt meningeal signs . Hoyne, AL, Brown, RH. Ann Intern Med 1948; 28:248.11.   Tobin, JL. Am J Med Sci 1956; 231:241.12.   McCracken, GH. J Pediatr 1976; 88:706.13.   Carpenter, RR, Petersdorf, RG. Am J Med 1962; 33:262. Durand, ML, et al. N Engl J Med 1993; 328:21.15.   Levin, S, Painter, MB. Ann Intern Med 1966; 64:1049.