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原位尿流改道的现状及 我院经验回顾

原位尿流改道的现状及 我院经验回顾. 昆医附二院泌尿外科 徐鸿毅 2005年11月 昆明. 尿流改道和膀胱重建是膀胱癌治疗中膀胱全切术后面临的重要课题。 自上世纪 50 年代后发展起来的下尿路重建技术，主要有三种形式： 1.通道式的非可控式尿流改道。 2.腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道。 3.原位尿流改道。 近20多年来有了突飞猛进的发展，仅可控性尿流改道方法即有40余种。. 原位改道. 尿流改道的变迁 1950-2004. 可控皮肤改道. 直接回肠改道. 1950. 1980.

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原位尿流改道的现状及 我院经验回顾

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Presentation Transcript

  1. 原位尿流改道的现状及我院经验回顾 昆医附二院泌尿外科 徐鸿毅 2005年11月 昆明

  2. 尿流改道和膀胱重建是膀胱癌治疗中膀胱全切术后面临的重要课题。尿流改道和膀胱重建是膀胱癌治疗中膀胱全切术后面临的重要课题。 自上世纪50年代后发展起来的下尿路重建技术，主要有三种形式： 1.通道式的非可控式尿流改道。 2.腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道。 3.原位尿流改道。 近20多年来有了突飞猛进的发展，仅可控性尿流改道方法即有40余种。

  3. 原位改道 尿流改道的变迁1950-2004 可控皮肤改道 直接回肠改道 1950 1980 1986 2004

  4. 真正意义上的膀胱替代是Camey I式与Kock 膀胱的结合( 1990 年Wenderoth等)

  5. 我院1991.6 — 2005.8共306例原位尿流改道以下列3种形式为主 1986年Hautmann Studer,1985 Reddy,1987

  6. 近年来，随着对人盆腔和尿道的神经解剖学和组织学的深入研究，对尿道横纹括约肌的生理机制有了进一步的理解和认识，原位尿流改道的尿流可控机制有了较合理的解决，(Borirakchan-yavat et al,1993, colleselli et al, 1998; strasser and Bartsch, 2000)，它促进了原位排尿的尿流改道外科技术的发展。临床上也取得较好疗效。为广大患者所接受，被临床医生所采用。

  7. 全球很多中心曾作为“金标准”的回肠膀胱(Bricher)已被原位排尿的尿流改道所替代。美国南加州大学1971-1997年尿流改道方式的演变：原位尿流改道呈稳定增加趋势。 Compbell’s Urology 8th Edition(2002)

  8. 我院1991.6—2005.8，306例原位尿流改道也取得了一定经验（徐鸿毅，邱学德，石永福，等.原位肠代膀胱术远期疗效评价.中华泌尿外科杂志，2005，26：551－554），原位尿流改道成为我院需作膀胱全切的患者做膀胱替代的首选手术方式。

  9. 一 、适应证的进一步扩大 1.女性原位尿流改道已成为现实，并取得了较男性更好的效果，以往认为女性尿道无外括约肌。因此，女性原位尿流改道被视为禁忌。但研究表明，女性控制排尿有两种机理： （1）.尿道近段受盆神经丛支配，盆神经丛靠近膀胱颈和阴道侧壁，易在根治性膀胱切除时被切断。 （Collese K, Stenzl A ,Eder R ,et al J Urol, 1998,160:49--54）

  10. 自主神经: • 源于盆丛 • 支配背侧 ，包括直 • 肠和阴道 • 膀胱颈和尿道近端 • 对术后可控不重要 膀胱 自主神经 直肠 尿道 阴部神经

  11. （2）.女性尿道中下1/3有来自自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配的横纹肌组织构成即所谓的尿道横纹肌复合体。是女性重要的括约机制。为女性原位尿流改道手术提供了解剖组织学上的依据，并且尿动力学检查也得到证实。（BoriraKehan Yarat etal,1997，Strasser and Bartsch, 2000）

  12. 膀胱 阴部神经: • 穿过提肛肌后面 (盆底) • 分支支配横纹括约肌复合体 • 保持术后可控 • 必须保留 尿道 肛提肌 阴部神经分支

  13. 横纹括约肌复合体 • 尿道前方呈“Ω”型 • 位于尿道中1/3 • 从中央向外周由平滑肌向横纹肌变化

  14. L.Plzak,D.Staskin l Urol Clin N Am 29(2002)527--535 膀胱三角区 阴道 三角区环 逼尿肌环 耻骨联合 尿道横纹括约肌 远端尿道括约肌 尿道阴道括约肌

  15. 我院36例女性尿流改道患者31例患者获随访（方克伟，杨达宽，徐鸿毅，等.女性原位尿流改道的临床研究，中华泌尿外科杂志，2005，26：246－249），随访1年以上患者日间可控率达到95%以上，夜间可控率达到90%以上，83％的患者一次排空膀胱 。

  16. 2.尿道复发原因更进一步明确 前列腺尿道侵犯与否，及前列腺侵犯的程度，是膀胱肿瘤全切术后尿道复发的诸多危险因素中的一个独立预示尿道复发的因素。 这一认识使原位尿流改道的适应证范围比以往有所扩大。 （1）.大样本综合分析，总结2062例（Freeman etal 1996）证实尿道复发为10.1%

  17. （2）.Hardeman 和 Soloway 等1990年报导，30例前列腺受侵犯的患者，11例（37%）复发，仅侵犯尿道粘膜者，无复发。另一组56例仅2例复发。 （3）. 前列腺腺管及基质被侵犯者，分别为25%及64%尿道复发。关键是前列腺尿道有无侵犯，特别是腺管及基质有无侵犯，它成为膀胱肿瘤全切术后尿道复发一个独立预示尿道复发的因素。

  18. （4）. 尿道残端肿瘤复发的原因目前多数学者认为与手术形式关系不大。１组174例回肠新膀胱和262例Bricker回肠膀胱，二者的尿道复发率分别为7.9%和11.5%。（Freeman,JA, et. al J. Urol.,1996,）最近，Stein等（2004）报道768例原位尿流改道术患者的尿道复发率为7%。并提出尿道残端冰冻切片的结果对尿道复发的预测能力优于前列腺肿瘤侵犯。

  19. （5）.原位尿流改道 术后尿道复发率仅2.9%,低于其他尿流改道术(11.1%) 。这可能与尿液持续冲洗和新膀胱的肠道粘膜分泌保护因子有关（Martins FE ,Bennett CJ, Skinner DG. J Urol, 1995,153:1363—1372). （6）.我院原位尿流改道患者中有尿道复发占4%,这可能是在早期坚持膀胱三角有肿瘤则放弃原位尿流改道之故。

  20. 女性尿流改道仅1%复发，是因女性尿道上皮分化程度随年龄增加，60-70岁时鳞状化生可遍及整个尿道及膀胱三角。女性尿流改道仅1%复发，是因女性尿道上皮分化程度随年龄增加，60-70岁时鳞状化生可遍及整个尿道及膀胱三角。 与女性尿道复发最明显相关的危险因素是膀胱颈的侵润。并且膀胱颈的侵润与尿道的侵润密切相关，所有尿道侵润的患者都有膀胱颈的侵润，50%有膀胱颈侵润的患者无尿道的侵润，这些患者不能排除在新膀胱以外。 阴道前壁被侵润也是尿道有肿瘤的相关因素之一，尽管阴道前壁被侵润仅占1%，但其都有膀胱颈的侵润，50%的患者有尿道的侵润。

  21. 总结各学者经验： • 即使尿道前列腺部粘膜活检阳性者，只要前列腺基质及腺管不受侵犯； • 膀胱全切尿道残端冰冻切片阴性者。 都不应该排除在原位尿流改道之外。

  22. 3.关于盆腔复发问题 根治性膀胱切除后盆腔复发率约7%，其中，有盆腔淋巴转移者，盆腔复发率约11%，无盆腔复发5%，所以膀胱根治术后即使有盆腔复发，复发率也很低。故即使有膀胱周围组织侵润和淋巴结转移，在患者有限的生存期内，为了获得较好的生活质量，也不应把原位尿流改道排除在外 ！

  23. 我院所作306例新膀胱，有2例患者术后４年及6年新膀胱内发生肿瘤，1例为移行上皮癌再发移行上皮癌，另1例为移行上皮癌，新膀胱内再发鳞癌。 1例为尿流改道术后9年输尿管末段移行上皮癌。

  24. 目前原因不太清楚，不少学者认为主要因素有二：一是与G-杆菌和尿液对回肠黏膜的相互作用；二是用于新膀胱的肠段已预先存在有肿瘤癌前病变或具有癌变倾向．目前原因不太清楚，不少学者认为主要因素有二：一是与G-杆菌和尿液对回肠黏膜的相互作用；二是用于新膀胱的肠段已预先存在有肿瘤癌前病变或具有癌变倾向． 新膀胱中分化鳞癌 原移行上皮癌 中华医学杂志英文版２００１年第５期

  25. 二、关于可控机制的外科技术 1.保护男性排尿可控机制的外科技术 （1）.处理盆底、肛提肌和尿道前部时应小心； （2）.处理前列腺尖部不能距离太远； （3）.耻骨前列腺韧带切断，只要能处理前列腺尖部就够了，不要分离太多；

  26. （4）.处理背深静脉时在前列腺尖部分离，重建对背深静脉的固定和耻骨前列腺韧带，这有利于术后可控的恢复； （5）.吻合新膀胱和尿道时尿道残端只缝粘膜和粘膜下，以免损伤尿道横纹括约肌； （6）.保留部分前列腺包膜对可控的恢复亦有利；

  27. （7）.无论何种技术都需术中冰冻切片确定尿道残端边缘无癌浸润；（7）.无论何种技术都需术中冰冻切片确定尿道残端边缘无癌浸润； （8）.保留男性盆神经分支勃起神经，不仅可保护术后患者的性功能，而且可改善术后夜间尿控的情况。

  28. 前列腺尖部处理背深静脉丛

  29. 前列腺尖部处理背深静脉丛

  30. 吻合只缝粘膜和粘膜下

  31. 膀胱全切时神经的保留 尖部支 主干 体部支

  32. 保留神经和前列腺包膜的膀胱全切术 VallancianＧ，Fettouh HAE,Cathelineau X . J Urol, 2002, 168: 2413—2417

  33. 我院行１3例保留神经和前列腺包膜的膀胱全切术，术后１2例有性功能。术后３月内全部获日间可控；年龄较大者夜间控尿能力稍差，６５岁以下７例半年内全部获夜间可控，另６例７０岁以上者仅有３例夜间可控。我院行１3例保留神经和前列腺包膜的膀胱全切术，术后１2例有性功能。术后３月内全部获日间可控；年龄较大者夜间控尿能力稍差，６５岁以下７例半年内全部获夜间可控，另６例７０岁以上者仅有３例夜间可控。

  34. 2.保护女性可控机制外科技术 （1）.术前置气囊导尿管可帮助分清膀胱颈和尿道，以免损伤尿道横纹括约肌复合体； （2）.保留阴道前壁的膀胱全切可保存近端尿道周围的肌肉、韧带支持系统。并且需将穹隆部悬吊于Cooper韧带，防止阴道脱垂； （3）.保留支配颈部近端尿道的盆神经(血管神经束）分支可减少术后出现新膀胱失可控现象。阴部神经的终末支，自两侧进入尿道外括约肌，术中应注意保护 。 （4）保留一部分膀胱颈及后尿道可能使术后获得较好的夜间控尿能力。

  35. （5）.行尿道后壁与阴道前壁的分离时，应注意在达到膀胱尿道交界水平后不宜再往下分，因进一步的分离可能会损伤盆底支持结构（盆内筋膜、盆底肌、耻骨尿道悬韧带 ），以及支配尿道外括约肌的阴部神经的分支。 （6）.将新膀胱固定于盆壁及新膀胱阴道间填入网膜组织等方式来维持一定的新膀胱尿道角（新膀胱尿道角是指新膀胱出口与尿道的连线同新膀胱出口与新膀胱颈部底壁的连线之间所形成的夹角），以避免该角度过小及膀胱下移，从而使术后可获得较好的控尿能力。

  36. 女性膀胱全切 子宫颈 膀胱 切开的阴道 置气囊导尿管分清膀胱颈和尿道

  37. 离断尿道时防止污染 大网膜 女性膀胱全切

  38. （一）术后早期并发症1. 手术本身导致 如手术死亡率、术后 感染等。 2. 与肠切除有关 如肠梗阻、肠瘘和肠出血等。 3. 与贮尿囊有关 漏尿、粘液堵塞、贮尿囊感染和出血等。 三 、术后并发症

  39. （二）术后晚期并发症 1.输入道和输尿管吻合处的狭窄。 2.肾盂肾炎和结石。 3.与贮尿囊和肠切除有关的代谢异常： 高氯酸中毒，高血氨

  40. 总之，对不断进步完善的尿流改道来说，原位尿流改道是一重大进步。 1.排尿状态和量均好，保留了正常的排尿生理。 2.避免了肠道造口或使用集尿器，改善了患者形象，使其有了更正常的生活。 3.对男女患者都有较好的效果。

  41. 近年来，有学者用腹腔镜技术来完成原位尿流改道手术，这无疑是一个进步，但其技术要求较高，手术时间较长，尚待改进。近年来，有学者用腹腔镜技术来完成原位尿流改道手术，这无疑是一个进步，但其技术要求较高，手术时间较长，尚待改进。 完美的尿流改道，尚需去发掘，只要有外科医生的激情和丰富的想象，改进现存的观念和技术，我们将创建更加理想的下尿路重建方式。

  42. 谢谢

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