1 / 85

Dispepsi T edavisi , İ la ç E tkile ş imleri ve Y an E tkiler

Dispepsi T edavisi , İ la ç E tkile ş imleri ve Y an E tkiler. Do ç . Dr Mustafa Cankurtaran Hacettepe Geriatri. Neyi anlatmayaca ğı m ?. PPI endikasyonlar ı Helikobakter , aspirin, NSAID…… Ü lser , refl ü , gastrit ,…. PPI vermeyelim toplant ı s ı de ğ il

euclid
Download Presentation

Dispepsi T edavisi , İ la ç E tkile ş imleri ve Y an E tkiler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DispepsiTedavisi, İlaçEtkileşimleriveYan Etkiler Doç. Dr Mustafa Cankurtaran Hacettepe Geriatri

  2. Neyi anlatmayacağım ? PPI endikasyonları Helikobakter, aspirin, NSAID…… Ülser, reflü, gastrit,…. PPI vermeyelimtoplantısı değil H2RA her şeye iyigelir, PPI’laragerekyokdeğil Amauzun süreli PPIkullanım Yan etkiler, riskleri Step down-up tedavisi

  3. Kaç yıllık hekimliktecrübenizvar ? 1-5 6-10 11-15 16 yıl veüstü

  4. Hangisi veyahangileriuzun dönem PPI kullanımında görülebilir ? Tiroidtedavisindeilaçetkileşimleri Klopidogrel ile etkileşim ve stentstenozu Polipler Enfeksiyonlar

  5. PPI Yan Etkileri Genel olarak çok iyi tolere edilir %1-3 yan etki En sık etkiler; başağrısı, bulantı, karın ağrısı, kabızlık, gaz, ishal, döküntü ve başdönmesi Suistimal, uygun endikasyon olmamasına rağmen sürekli kullanım sık Uzun dönemde beslenme bozuklukları, patolojik kırık insidansında artış, pnömoni, enterik enfeksiyonlar, gastrik ve kolorektal kanser yayınlar var

  6. PPI Tedavisinde OlasıSorunlar

  7. PPI ilaç etkileşimi hangilerindeolur ? Klopidogrel Warfarin Ketoconazole Levotiron

  8. İlaç etkileşimi • Sitokrom--p-450; Warfarin, klopidogrel, teofilin, metaprolol, ketakanozole, K-vit-antagonistleri, fenitoin, takrolimus, … ; • En cokomeprazolde • RabeprazoldeveLansoprozoldedahaaz • Ama hepsinde olabilir • Nizatidinesitokrom-p-450 bağlanmaz, bu sistemdeki ilaçlarla etkilesimihic yok

  9. Klopidogrelin etkinliğini PPI kullanımı azaltıyor mu ? • 5 tane gözlemsel kohort; 3 tanesinde klopidogrel-PPI kombinasyonu ile kardiyovasküler olay oranı sadece klopidogrel kullananlara göre daha yüksek, % 30 hastada klopidogrel direncine yol açan CYP 2C19 polimorfizmi N Engl J Med 2010;363:1909-17 • Pantoprazol en az ama hepsinde var, en çok omeprazolde var • %40 stent okluzyonu datası var ama daha fazla klinik çalışma lazım Thomson AB World J Gastroenterol 2010 , may. Vol16, issue 19, 2324-28

  10. Klopidogrel PPI kullanımına sebep olan hastalıklar mı stenti tıkıyor yoksa PPI’mı Cogent çalışmasında bu risk artışı yok, randomize kontrollü çalışma Plato-PPI çalışması dışında H2RAlerinde klopidogrel ile stent tıkanması yok GIS kanama riski orta- yüksek değilse PPI vermemeli birlikte, H2RA tercih edilebilir

  11. TFT kontrolü • PPI - UDP-glocuronyl transferase-Tiroid metabolizması - tiroksin metabolizmasını artış Hipotiroidizm veya T3-4 kullanan hastada doz artışı ihtiyacı Sachmechi ve ark, 2003 • TFT takibi ve doz ayari

  12. Uzun dönem PPI kullanımı hangisi yanlıştır ? B12 azalabilir Demir azalabilir Hipomagnezemi olabilir Diare olabilir

  13. Asit supresyonu ve B12 vitamini Do Acid-Lowering Agents AffectVitamin B12 Status in Older Adults?Dharmarajan TS. et al. J Am Med Dir Assoc2008; 9: 162–167

  14. PPI-Vitamin B12 • PPİ kullanımının vitamin B12 emilimini azalttığı ile ilgili bir kaç gözlemsel çalışma var ancak klinik olarak yapılmış prospektif çalışma yok Dharmarajan TS. et al. J Am Med Dir Assoc2008; 9: 162–167 • Güncel yaklaşım olarak PPI kullanan hastalara vit B12 eksikliği için test yapılması önerilmez ama dikkat edin denir. • Yaşlılarda B12 düzeyi düşüklüğü daha fazla saptandığından, uzun dönem PPI kullanan yaşlı veya malnutrisyonu olan bireylerde B12 düzeyi kontrolü uygun olabilir. • Yaslıda gastrik atrofi varsa B12 düzeyi daha da çok PPI ile düşebilir Thomson AB World J gastroenterol’ 2010, may. Vol16, issue 19, 2324-28

  15. PPI- Demir • Prospektif çalışma yok • Hemokromatozisli vakalar dışında normal bireylerde demir eksikliği ile ilişki henüz açık değil • PPI tedavisi alanlarda rutin demir eksikliği taraması gerekli değil

  16. Hipomagnezemi • 2006’dan beri yaklaşık 30 vaka • Ciddi hipomagnezemi ile başvurmuş, sekonder gelişen hipokalemi ve hipokalsemiye bağlı ciddi bulgular saptanmıştır(ataksi, parestezi, tetani, nöbet, konfüzyon ve müdahale gerektiren barsak semptomları..) • 5 yıldan uzun süre 2/3’ünde mevcutken 10 yıldan uzun süre PPI kullanımı vakaların 1/3’ünde • Tüm vakalarda tedavi kesildikten sonra 1-2 hafta içinde normal seviyeye geriledi. • Tedavinin tekrar başlanması ile hipomagnezemi yeniden gelişti, farklı PPI başlanması ile de hipomagnezeminin gelişmesi etkinin sınıf etkisi olabileceğini desteklemekte Asit süpresyonu ile protein üretim defekti ve intestinal permeabilitede bozukluğa yol açarak

  17. PPI - Diare • Gastrik asit, defans mekanizması. • Hipoklorhidri ve aklorhidri, enterik enfeksiyon riskinde artış ve bakteriyel kolonizasyon artış • PPI’ların lökosit fonksiyonları inhibisyonu • Sağlıklı kişilerde günde tek doz 2 haftalık omeprazol tedavisinin gastrik bakteriyel konsantrasyonu artırdığı, tedavi kesilmesi ile kolonizasyonun ortadan kalktığı • Plasebo kontrollü bir çalışmada da omeprazol alan hastaların %56’sında duodenal bakteriyel artış ; kontrol grubunda yok

  18. PPI-Diare-2 • İshal, PPI kullanımına bağlı en sık bildirilen yan etki olup tedaviyi kesmenin de en sık sebebi • %3,7-4,1 • Spesifik bir ajana bağlı olmayıp en sık etkenler Salmonella, Campylobacter ve Clostridium dificile; nadiren Giardiasis • Salmonella ve Campylobacter asit-sensitif bakteriler • Vaka-kontrol çalışmalarda uzun dönem PPI kullanımının riski 1,7 ile 11,7 arasında artırdığı bildirilmiş • 11,280 hastayı kapsayan salmonella, campylobacter ve diğer enterik enfeksiyonların değerlendirildiği 6 çalışmanın meta-analizinde asit supresyon tedavisinin enterik enfeksiyon gelişimini artırdığı bulunmuştur. İlişki PPI kullananlarda HRA’lara göre daha kuvvetli saptandı(OR 3.33 & 2.03) Am J Gastroenterol. 2007;102:2047–2056.

  19. PPI-Diare-3 • Leonard ve arkadaşlarının yaptığı 2948 C.difficile enfeksiyonunu içeren 12 çalışmanın meta-analizinde PPI kullanımının CDAD oluşumunu artırdığı bulunmuştur(OR 1.96) • Howell ve arkadaşları 5 yıllık dönemdeki 101,796 hastane yatışını değerlendirmiş, C.difficile enfeksiyonunu, asit süpresör tedavi almayanlarda %0.3, HRA alanlarda %0.6, PPI alanlarda %0.9, günde tek dozdan fazla PPI alanlarda %1.4 olarak saptamıştır. Arch Intern Med. 2010;170:784–790.

  20. PPI-Nazokomialinfeksiyonlar, pnömoni • PPİ kullanımı hastane kaynaklı pnömoni riskinde artışa yol açabilir. Ama kisa surreli kullanimda risk artisi var, 2.53 RR Thomson AB World J gastroenterol’ 2010/ may. Vol16, issue 19, 2324-28 • Nazokomiyal enfeksiyonların önlenmesinde PPI kullanımı kontrolü de bazı hastalarda önemli; İmmünsüprese ve kronik hastalığı olanlarda • Ancak servis hastasinda rutin PPI vermeyin, kanama profilaksisi icin risksiz hastada PPI vermeyin • H2RA avantajli

  21. H2RA ver Hastanede koruma koruma icin

  22. Uzun dönem PPI kullanımıicin hangisi veyahangileri olabilir ? Atrofik gastrit Fundal polip Karsinoid Hipergastrinemi

  23. Hipergastrinemi • Gastrik asit sekresyonu, plazma gastrin düzeyinde artış • Daha yüksek dozlarda farmakolojik asit süpresyonu, gastrin seviyelerinde daha fazla artışa neden olur. • Gastrin aracılı rebound asit sekresyonu tedavi kesildikten sonra önemli bir sorun • 8 hafta gibi kısa süreli PPI tedavisi bile kesildikten sonra yeni gelişen dispeptik yakınmalar • Kısır döngü

  24. Hipergastrinemi –Fundal polip • Gastrinin büyütücü-trofik etkisinden dolayı, teorik olarak gastrik polip, gastrik kanser, gastrik karsinoid ve kolon kanseri !!! • Vaka sunumları ve vaka serileri fundal gland poliplerinin uzun dönem PPI tedavisi ile ilişkili olduğunu, PPI kesilmesinden sonra regresyon olduğu • 12 ay ve daha uzun PPI kullanımının %1-36 arasında polip oluşumuna • 30000 hastayı kapsayan retrospektif bir çalışmada 2250 hasta H.pylori için en az 4 haftalık PPI tedavisi almış, kontrol grubu ile benzer oranda fundal polip saptanmış, tedavi süresi ve dozu ile ilişki saptanmamıştır ama PPI süresi kısa Am J Clin Pathol. 2001;116: 716–720

  25. Hipergastrinemi-FAP FAP olmayan, H.pylori negatif hastalarda uzun dönem PPI kullanımı fundal gland polip sıklığında artış Büyük çoğunluğu benign olması nedeniyle endoskopik izlem veya çıkarmak gerekli değil FAP’lı hastalarda displazi yaygın görülmesi ve PPI kullanımının da teorik riski nedeniyle bu hastalar yakın takip edilmelidir.

  26. PPI ve atrofik gastrit Asit süpresyonu H.pylori ile enfekte kişilerde gastrit paternini değiştirerek korpus dominant gastrite ve gasterik atrofiye ; buda gastrik kanser icin risk; 5 yıldan uzun süre PPI alan H.pylori pozitif hastaların yaklaşık 1/3’ünde atrofik gastrit HP negatif veya pozitif kisilerde gastrinde artis yaparlar, apopitozisi arttirirlar ama kanseri arttirdiklari gosterilemediAliment Pharmacol Ther. 2006;23:639–647 PPI’lar Gastrik kanser sempotomlarini maskeleyebilirler Uzun dönem PPI almasın ya da alacaksa HP pozitif ise mutlaka eradike edilsin Gastrik karsinoidler nadir, uzun dönemde risk artışı ?

  27. PPI-kanser • Kolon kanser hücrelerinin in vitro ortamda yüksek gastrin seviyelerine trofik ve proliferatif etki gösterdiği • Thorburn ve arkadaşlarının yaptığı vaka-kontrol çalışmasında da bazal gastrin düzeyi normalden yüksek olan vakalarda kolorektal kanser gelişme riskinin 3.9 kat • Uzun dönem PPI kullanımı ile adenomatöz polip sıklığı, büyümesi ve histolojisi arasında ilişki saptanmamıştır. Am J Gastroenterol. 2008 Apr;103(4):966-73. • Yang ve arkadaşlarının veritabanına dayalı çalışmasında 4,432 kolorektal kanser vakası 44,292 kontrol ile karşılaştırılmış uzun süreli PPI tedavisinin anlamlı olarak bir artış saptamadığı bulunmuştur. 5 yıl veya daha uzun süre PPI kullanımına bağlı düzeltilmiş OR 1.0 artış yok Gastroenterology. 2007;133:748–754.

  28. Hangisi nizatidin için doğrudur ? Emilimi gıda ve antiasitlerle etkilenmez PPI’ların gece asidini baskılamasına destek olur PPI ilk doz rahatlatma etkisi az, başlangıç desteği olur Uzun dönem PPI’ lara göre daha güvenli

  29. Reflüde Antiasidler Lowe RC, Wolfe MM.The Pharmacological management of gastroesophageal reflux disease.Minerva gastroenterol dietol.2004;50:227-37 • Mide asidini direkt olarak nötralize eder • Antik Yunan’dan beri; dispepside • Retrosternal yanmaya etkisi tartışmalı • Özefajit iyileşmesine etkisi yok • Sık semptomu olmayan, hafif GÖRH’da tercih edilebilir • etkisinin kısa süreli olması nedeniyle etkinlikleri kısıtlı

  30. Reflüde H2 Reseptör Antagonistleri Lowe RC, Wolfe MM.The Pharmacological management of gastroesophageal reflux disease.Minerva gastroenterol dietol.2004;50:227-37 • Reflü semptomları ve özofajitin iyileşmesinde etkili • Gece asit sekresyonunun kontrolü • Yan etki oranı düşük, uzun dönem güvenilir • histamininmidedekiasitsalgılatıcıetkisinigüçlübirşekilde bloke eder • Simetidin ve ranitidin cyp450 enzimleriyle etkileşime girebilir • Famotidin • Nizatidin

  31. Nizatidine

  32. Nizatidine Etki Mekanizması

  33. Biyoyararlanım yiyecekle alınsa da etkilenmez

  34. Biyoyararlanım

  35. Etki başlaması H2RA mukayese

  36. Prokinetik Etkisi olan tek H2RA

  37. Zamanlama H2 reseptör antagonistlerinin aksine, PPI’ların ilk dozu ile rahatlama sağlanmayabilirbu nedenle ani semptom gidermek için yeterli olmayabilir 1 Maksimum asit supresyonu ve terapötik yarar sağlamak için PPI veriliş zamanı kritiktir; doz sabah kahvaltısından 30-60 dakika önce alınmalıdır 1 Nizatidin emilimi gıdalar ve antiasitlerle belirgin değişiklik göstermez 2 1-Welage LS et al. Pharmacologic properties of proton pump inhibitors. Pharmacotherapy 2003;23(10 Pt 2):74S–80S 2-Nizatidin kısa ürün bilgisi

  38. Zamanlama- hekim görüşü • Hekimlerin %44’ü tedavi zamanlamasının uygunsuz olduğunu düşünüyor, %30 güncel tedavileri yeterli bulmuyor, %14’ü yan etkilerinden muzdarip

  39. Gece Aşırı Mide Asidi Salınımı %75

  40. Gece Aşırı Mide Asidi Salınımı Katz PO et al. Bedtime H2 blockers improve nocturnal gastric acid control in GERD patients on proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther. 2001 Sep;15(9):1351-6.

  41. Gece Aşırı Mide Asidi Salınımı

  42. Gece Aşırı Mide Asidi Salınımı

  43. GastroözefajiyalReflü Hastalığında

  44. GastroözefajiyalReflü Hastalığında

  45. Duodenal Ülser Tedavisinde

  46. NSAİİ’ye Bağlı Ülserlerin Tedavisinde

  47. Gastrik Ülser Tedavisinde

  48. Uzun dönem PPI kullanımı hangisi yanlıştır ? Kalça kırık riski artar Vertebral kırık riski artar Süre arttıkça risk artar H2RA de kırık riskini arttırır

  49. PPI ve Kırık Riski-ilk sinyal JAMA’dan JAMA 2006: Amaç: PPI tedavisi ve kalça kırıkları arasındaki ilişkinin tanımlanması Yöntem ve gereçler: İngiltere’de 1987-2003 yılları arasındaki Genel Tıp Araştırma Veritabanı kullanılarak 50 yaş üzeri PPI kullanan ve asit supresör bir ilaç kullanmayan hastalar kıyaslanmıştır. Primer son nokta: PPI kullanımının kalça kırıklarıyla ilişkisi Sonuçlar:13.556 kalça kırığı hastası ve 135.386 kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. 1 yıl ve üzeri PPI kullanımıyla kalça kırığı riskinin anlamlı oranda arttığı görülmüştür (Adjusted Odds Ratio 1.44 (95% [CI], 1.30-1.59). PPI kullanım süresiyle risk artışının da belirgin olarak arttığı görülmüştür: 1 yıl için OR 1.22; 2 yıl için OR 1.41; 3 yıl için OR 1,54 ve 4 yıl için OR 1,59 olarak bulunmuştur. JAMA. 2006;296:2947-53

More Related