İntradiskal girişimsel yöntemler

1. İntradiskal girişimsel yöntemler S.Erdine

2. Diskojenik ağrı • Diskojenik ağrının epidemiyolojisi • Diskin anatomisi • Diskografi • İntradiskal girişimler • Geleceğe yönelik kavramlar

4. Diskin anatomisi

7. Diskojenik ağrı • İntervertebral diskteki internal disrupsiyondan ve diskin biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan bel ve yansıyan ağrı, • Merksey, Bogduk, Classification of Chronic Pain, IASP, 1994 • Ağrı prevalansı: %39 • Schwarzer et al, Spine 1995

8. Internal Disk Disrupsiyonu • Tarihçe; 197’de Crock tanımladı • Patoloji:Nükleus içinde periferik anulusa doğru çatlaklar oluşması • Klinik: Kalça ve yanlara vuran, oturup kalkarken artan ağrı, ekstremitede parestezi ve hissizlik • MRI: T2 koyu disk, HIZ • Provokatif diskografi- düşük basınçta (50 PSI altı) anuler yırtık

10. Radyal çatlaklar yaşa bağlı değildir • Dejeneratif değişikliklerin yaşla bağlantısı yok • Radyal çatlaklar 40 yaşın üzerinde çok az insanda var (Kieffer) • Radyal çatlaklar provokatif diskografide ağrının ortaya çıkması ile doğrudan bağlantılı (Moneta)

19. Hastanın hazırlanması • Provokatif diskografi • Bozulmuş anulustaki liflerin gerilmesi • İritan özellikli glikozaminoglikanlar, laktik asit ve asidik materyalin ekstravazasyonu • Anulustaki bulgingin posteriorda sinir köklerine baskısı • Disk enjeksiyonunda posterior eklemlerde hiperfleksiyon • Vasküler granülasyon dokusu • Son plaklardaki ağrı generatörlerinin uyarılması

20. Diskografi

21. İnternal disk disrupsiyonuDiagnostik kriterler • 50 PSI’nin altında disk stimülasyonu ağrılı • Disk stimülasyonu VAS’da 6/10 ağrılı • Disk stimulasyonu yayılan ağrıya yol açar • Diğer birkaç seviyede negatif • BT diskografide anulusun dış üçte birine yayılan grade-3 anuler yırtık

24. Lumbar diskografide ağrı • Dış anuler yırtıklar: sadece benzer ağrıyı gösterir • Genel dejenerasyon fazla bir bulgu vermez • Moneta 1994, 833 diskogram sonucu

25. Diskojenik ağrı tedavisi • Lumbar füzyon? • Vamvanji 1998; 56 hastada farklı füzyon yöntemlerinin değerlendirilmesi • Anterior ve posterior faset füzyon en iyisi • Klinikte %63 başarı • Birden fazla seviyede ise sonuçlar kötü

26. Cerrahi füzyonla ilgili randomize kontrollü çalışmalar • Fritzell ve ark. 2001 • 3 tip füzyon, 294 hasta fizyoterapi ile karşılaştırılmış • 2 yıllık takip • %63 belirgin düzelme • Ama hala ağrı devam ediyor

27. Diskin ısıtılması • Sluijter 1998, RF elektrodu merkeze yerleştirilmiş, 2 dakika RF, %24 başarı • Barendse, Van Kleef: Etkisi yok • Saal ve Saal 1998 IDET, 15 dakika ısıtma • Derby 1998/99, IDET 6/12,12/12 izleme • Karasek 2000. Intraanular yerleştirme, sonuçlar daha iyi • Finch/Kamson 2000, Disctrode • Singh, 2002, Nükleoplasti

28. Hasta seçim kriterleri • 3 aydan fazla süren kronik bel ağrısı • Noninvazif yöntemlerin yetersiz kalması • Tıbbi kontrendikasyon yok • Nörolojik defisit yok • Bacak kaldırma testi normal • MRG normal • Segmental instabilite yok • Psikolojik sorun yok • Disk yüksekliği %75’in altında olmayacak • İnternal disk disrupsiyon kriterleri

36. IDD’nin Perkütan Tedavileri Intradiskal Elektrotermal Anuloplasti(IDET) • 1998’de uygulanmaya başlandı • Disk dekompresyonundan sapmayı temsil etti • Anuloplasti teorisi: Anulusun ısıtılması anuler yırtıkların tamirini ve anulusun dış 1/3’ünü innerve eden C afferent lifleri haraplayarak anulusun denervasyonunu sağlayabilir Saal JS,Saal JA. Management of chronicdiscogenic back pain with thermal intradiscal catheter. Spine 2000; 25: 382-389.

37. Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİntradiskal Elektrotermal Koagülasyon (IDET) Ekipman: Termal kateter (Spine-CATH) 17G iğne introducer Profilaksi için IV antibiyotik

39. Diskojenik Ağrıda Uygulanan İşlemlerİntradiskal Elektrotermal Koagülasyon (IDET) Endikasyonlar: Pozititif provokatif diskografili lomber diskojenik ağrı, internal disk disrusiyonuveya disk bulging Diskitis, sinir kökü basısı, koagülopati veya lokal enfeksiyon varlığında kontrendike

40. Kontrendikasyonlar • Lokal enfeksiyon • Koagülopati • Diskitis • Sinir kökü basısı

41. IDET’in olası mekanizmaları • Kollajen modifikasyonu yoluyla spinal segmentin mekaniğini değiştirme • Termal nosiseptif fiber destrüksiyonu • Enflamasyonun biyokimyasal mediasyonu • Anulusun dış katmanının stimülasyonu ile iyileşme • Damar yapılarının koterizasyonu • Anuler yırtıkların iyileşmesi

42. IDET • IDET işlemi sırasında anuler sıcaklık asla kollajen kontraksiyonu için gerekli olan*. • Thermocouple anuler ısıyı 45ºC olarak gösterir, bu da afferent sinir liflerinin haraplanması için yeterli değildir*. • Diğer eksiklikler: intraoperatif ağrı, postoperatif bel spazmı * Kleinstueck FS, Diederich CJ, Naw WH et al. Acute biomechanical and histologic effects of intradiscal electrothermal therapy on human lumbar discs. Spine 2001; 26: 2198-2207.

43. IDET sonuçları • Saal ve Saal 2000, 25 hasta 7/12 takipVAS skorunda %802/10 azalma • Derby 2000, 32 hasta 12/12 takip %63 uygun sonuç, VAS skorunda1.84 ortalama azalma • Karasek 2000, kateter mid-anulus’a yerleştirildiğinde %24 TOTAL ağrı düzelmesi. 2 yıllık veriler

44. Komplikasyonlar • Erken • Introducer’ın uygunsuz yerleştirilmesiyle nöral dokularda, damarlarda veya böbrek gibi intaperitoneal dokularda travma • Kateterin kesilmesi ya da bükülmesi • Termal yaralanmalar • Geç • Enfeksiyon • Diskitis • Epidural apse • Menenjit • Ağrıda artış

45. IDET Komplikasyonlar * • 1675 hasta • 6 sinir kökü hasarı • 19 kateter kırılması (16’sı disk içinde kalmıştır) • 1 mesane disfonksiyonu (ekstra-diskal kateter) * Saal JA. 9th Annual Scientific Meeting of the International Spinal Injection Society. Boston. Sep 14-16, 2001.

46. Disctrode - New Generation

47. Yeni bir disk elektrotu • Açılı introducer yönlendirmeye yardımcıdır • İmpedans ölçümüyle derinlik belirlenebilir • Posterior anulus boyunca direkt yerleşim • Mid-anular thermocouple ile hedef ısı ölçülür • Isıtma işlemi için ayrı bir RF cihazı gerektirmez