STROKE epidemiológia, tünetek, prevenció

1. STROKEepidemiológia, tünetek, prevenció Dr. Molnár Sándor tanársegéd DE OEC Neurológiai Klinika 2010. március 10.

2. A STROKE nevezéktana • Gutaütés • Szélütés • Agyérgörcs • Lebénulás • Agyvérzés • Agyi érkatasztrófa

3. STROKE epidemiológia • Magyarországon népbetegség • Évente kb. 50.000 kórházi felvétel stroke miatt • Éves magyarországi halálozás stroke miatt kb: 16.000 –18.000 fő • A leggyakoribb tartós rokkantsághoz vezető állapot • Nagy társadalmi, anyagi teher

4. STROKE epidemiológia • Nagy Britanniában: • A NHS költségvetésének4.4%-a • Az össz halálozás 12%-a Az ischaemiás szívbetegség esetében: • Költségvetés 2.6%-a • Halálozás 25%-a

5. STROKE TÚLÉLÉS • 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%) • Ischaemiás: 13-15% • Vérzéses: 42-51% • A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek • 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen • A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti ellátásra szorul

6. 40 Nő Férfi 20 0 45 45 55 55 65 65 75 75 85 85 >85yr >85yr STROKE PREVALENCIA

7. A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100.000 WHO, 2000

9. Az agyvelő • A testsúly 2-3 % -a • A perctérfogat 15 % -a az agyi keringés • A szervezet O2 felhasználásának 20 % -a • A szervezet Glucose felhasználásának 20 % -a

10. Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása • Tünetmentes vérkeringési zavar • Góctünetekkel járó agyi működészavar • Vascularis dementia (elbutulás) • Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:637-676

11. A STROKE • Az agy akut vérkeringési zavara következtében • Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. • A tünetek 24 órán túl is fennállnak • TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar): - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.

12. A STROKE TÜNETEI • Általában hirtelen alakulnak ki • Súlyosságuk változhat • Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik • Éjszaka, reggel ébredéskor • Fizikai megterhelés közben • Minden előjel nélkül is • Legtöbbször NEM FÁJ !

13. SZOMBAT ÉS VASÁRNAP OEP, 2005

14. A STROKE TÜNETEI • Féloldali végtaggyengeség • Féloldali érzészavar • Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara) • Látótérzavar (féloldali) • Szemmozgás zavarok, kettőslátás • Elkent beszéd, nyelészavar • Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség • Hányinger, hányás • Tudatzavar

15. A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke • Ahero-thromboticus (75%) • Emboliás (20%) • Hemodinamikai ok • Vérzéses stroke • Állományvérzés (10%) • Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya alatti) (5%)

16. A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke • thromboticus • emboliás • haemodynamikai ok • Vérzéses stroke • állományvérzés • subarachnoidealis vérzés

18. Az agyi infarctus Onset Infarct Ischaemic penumbra

19. 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra Az agyi infarctus

20. 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra Az agyi infarctus

21. A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke • thromboticus • emboliás • haemodynamikai ok • Vérzéses stroke • Agyi állományvérzés • Subarachnoidealis vérzés

22. Agyi állományvérzések • Általában vérnyomáskiugrásal társul • Percek-órák alatt kialakuló tünetek • Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar • Fejfájás, hányás gyakori

23. A STROKE TÍPUSAI • Ischaemiás stroke • thromboticus • emboliás • haemodynamikai ok • Vérzéses stroke • állományvérzés • Subarachnoidealis vérzés

24. Subarachnoidealis vérzés • Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás • Gyakran megerőltetés közben (coitus) • Tarkókötöttség • Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma) • Hányinger, hányás • Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek

25. A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • Primer prevenció • Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is) • Secunder prevenció

26. Az acut ischaemiás stroke kezelése • Nem specifikus kezelés • láz • vércukor • vérnyomás • Specifikus kezelés • 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS • napi 100-300 mg ASA 48 órán belül

27. Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban • Ischaemiás stroke • stroke osztályok • szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis) • acetilszalicilsav (aspirin) • secunder preventio elkezdése • Állományvérzés • nincs specifikus kezelés • a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

28. Az idő agy! • 700 km axon/óra • 2 millió neuron/perc • a stroke minden órájában →3.6 év↓

29. Amilyen gyorsan csak lehet….

30. A stroke ellátás szervezése • A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint). • A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges. • A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumbaszállítását.

31. Sürgősségi ellátás I. • Koponya CT: a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén • Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai), kardiális funkció vizsgálata, EKG, pulzoximetria

32. Thrombolysis 100 mg aspirin,ha NINCS Lysis 2-4 lit/perc oxygen 220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást! CT Iv. thrombolysis 3 - 4.5 órán belül t-PA 0,9 mg/kg 3 h Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül 6 h MERCI embolus removal 8 h 12 h Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik

33. A thrombolysis indikációja Akut ischaemiás stroke Középsúlyos tünetek Időablakon belül elkezdhető a kezelés CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb pathológia

34. Kontraindikációk Gyorsan javuló tünetek Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!) CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia 3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma Korábbi agyvérzés INR>1,7

35. Kontraindikációk APTI > 1,5 x normal Thrombocytaszám <100 G/l 14 napon belüli nagyobb műtét 21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés RR > 185/110 Hgmm 3 hónapon belüli AMI Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos) Aktív vérzés vagy trauma

36. A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK • Véráramlást javítók • véralvadásgátlók (pl. heparin) • thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA) • thrombolyticumok (pl. rt-PA) • microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)

37. Neuroprotektív szerek Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin) Ca-kelátorok (pl. DP-b99) antioxidánsok (pl. tirilazad) GABA agonisták (pl. clomethiazol) glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták) növekedési faktorok leukocyta adhesio gátlók Na-csatorna blokkolók stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták) A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK

38. ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!) • Farmakológiai módszerek • hosszabb terápiás ablak • a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása • új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek • Sebészi módszerek • LBS-neuronok • állományvérzés (STICH) • Egyéb eljárások • testhőmérséklet csökkentése • kollateralis keringés segítése (aorta ballon)

39. ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA • Hatékonyabb primer prevenció • Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése • gyorsabb beszállítás • rövidebb „door-to-needle” idő • Hatékonyabb másodlagos prevenció

40. A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI • A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!! • Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK

41. STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK Hypertensio AMI Pitvarfibrillatio Diabetes mellitus Metabolicus szindróma Vérzsírok (cholesterin) Tünetmentes carotis stenosis KOCKÁZATI TÉNYEZŐK • ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK • Dohányzás • Alkohol • Fizikai aktivitás • Étrend • Stressz

42. STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY GYÓGYSZERES KEZELÉS A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE • ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK • ÉLETMÓDVÁLTÁS

43. HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK • Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol) • Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin) • Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét

44. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Diabetes • Hypertonia • Dohányzás • Pitvarfibrillatio • Hypercholesterinaemia • Tünetmentes carotis stenosis • Elhízás, testmozgás • Alkohol-fogyasztás

45. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia • gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás, kóros vérzsír értékek) • diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros • diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette • a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)

46. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hypertensio: • izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20 Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát. • 18 RCT metaanalízise: • béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0.71 (95% CI: 0.59 - 0.86) • nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív kockázat 0.49 (95% CI:0.39 - 0.62)

47. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Dohányzás(erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C) • a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres • a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%) • a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor • a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken, ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)

48. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Pitvarfibrillatio • az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a stroke kockázatát • pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét • a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett

49. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Hyperlipidaemia • szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a stroke-ban kevésbé • coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását

50. Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése • Tünetmentes carotis stenosis • a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10% • megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti