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Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive

Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive. C. Mazzocato , PD MER Soins palliatifs, CHUV. Epidémiologie. Tranmer JE. J Pain Symptom Manage 2003. Pronostic. Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996. Physiopathologie. Système vestibulaire.

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Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive

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Presentation Transcript

  1. Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive C. Mazzocato, PD MER Soins palliatifs, CHUV

  2. Epidémiologie • Tranmer JE. J Pain Symptom Manage 2003

  3. Pronostic Bruera E. J Pain Symptom Manage 1996

  4. Physiopathologie Système vestibulaire Système nerveux central Cortex Thalamus Hypothalamus Méninges 4ème ventricule Trigger zone ou zone chémoréceptrice Tractus gastro-intestinal Trigger zone Centre du vomissement Centre du vomissement Efférences parasympatiques/motrices

  5. Physiopathologie Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement D2 5HT3 H1 Achm 5HT2 Nerf vague Substances chimiques D2 Mécanorécepteurs séreuses viscérales 5HT3 Mécano /chémorécepteurs intestinaux, hépatiques

  6. Physiopathologie - étiologies • Emotions • Odeurs • Hypertension intracrânienne Systèmevestibulaire • Mal des transports • Mouvements • Lésions vestibulaires Systèmenerveux central H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement D2 5HT3 H1 Achm 5HT2 Nerf vague • Métabolites • Toxines • Médicaments • Distension ou irritation gastrique • Distension intestinale, etc. D2 5HT3 • Chimiothérapie • Radiothérapie abdominale

  7. Etiologies courantes Anorexie-cachexie • Causes métaboliques • Urémie • Infection, septicémie • Hypercalcémie • Hyponatrémie • Médicaments • Opioïdes, AINS • Antidépresseurs • Antibiotiques • Fer • Chimiothérapie • Digoxine • Causes digestives • Oeso-gastriques • Constipation • Ileus obstructif et/ou fonctionnel • Carcinose péritonéale • Causes centrale • Hypertension intracrânienne • Carcinose méningée • Anxiété

  8. Evaluation • Caractéristiques • Date et mode d’apparition • Intensité des nausées • Facteurs aggravant / soulageant • Nausées et vomissements ? • Si vomissements, soulagent-ils les nausées ? • Aspect des vomissements (sang, bile, etc.) • Impact sur la qualité de vie • Revue des traitements récents

  9. Evaluation • Examen clinique • Examen buccal • Examen abdominal • TR • Examen neurologique • Examens complémentaires • Bilan électrolytique, fonction rénale • Abdomen à vide • Autres selon la pathologie de base et son stade d'évolution

  10. Prévention • Surveillance rigoureuse du transit chez tout patient • Laxatif(s) quotidien(s) systématiques chez un patient sous opioïde • Antiémétique en réserve chez le patient chez qui est introduit un opioïde • Repas fractionnés chez le patient en phase avancée de sa maladie

  11. Principes thérapeutiques Traitement Etiologique Symptomatique • Si possible • Si approprié Antiémétiques Autres approches Désavantages Bénéfices

  12. Prendre en compte le site d'action de l’antiémétique Evaluer quotidiennement la réponse au traitement Si plusieurs antiémétiques associés, utiliser des médicaments aux actions complémentaires et non antagonistes Considérer l'emploi de co-antiémétiques (octréotide, dexaméthasone, etc.), notamment dans l’iléus Antiémétiques

  13. Antiémétiques Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement D2 D2 5HT3 H1 Achm 5HT2 Antidopaminergiques Nerf vague D2 D2 Antidopaminergiques 5HT3

  14. Antiémétiques Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement 5HT3 D2 5HT3 H1 Achm 5HT2 Anti-5HT3 Nerf vague D2 5HT3 5HT3 Anti-5HT3

  15. Antiémétiques Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 H1 Achm Antihistaminiques Trigger zone Centre du vomissement D2 5HT3 H1 H1 Achm 5HT2 Antihistaminiques Nerf vague D2 5HT3

  16. Antiémétiques Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 Achm Achm Anticholinergiques Trigger zone Centre du vomissement D2 5HT3 H1 Achm Achm 5HT2 Anticholinergiques Nerf vague D2 5HT3

  17. Antiémétiques Systèmevestibulaire Systèmenerveux central H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement D2 5HT3 5HT2 H1 Achm 5HT2 Anti-5HT2 Nerf vague D2 5HT3

  18. Antiémétiques Antidopaminergiquesprokinétiques Système vestibulaire Système nerveux central • Ralentissement vidange gastrique, gastrite, etc. • Dysautonomie neuro-végétative • Iléus paralytique ou/et obstructif partiel H1 Achm Trigger zone Centre du vomissement Achm D2 5HT3 H1 5HT2 Nerf vague D2 5HT3 • Métoclopramide (Primpéran®) PO/SC 10-20 mg/4 - 6h • Dompéridone (Motilium®) PO/PR 10-20 mg/8h

  19. Antiémétiques Antidopaminergiques « centraux » Système vestibulaire Système nerveux central H1 Achm • Nausées/vomissements d'origine chimique (médicaments, toxines, etc.) Trigger zone Centre du vomissement Achm D2 5HT3 H1 5HT2 Nerf vague D2 5HT3 • Métoclopramide (Primpéran®) PO/SC 10-20 mg/4 - 6h • Halopéridol (Haldol®) PO/SC 0.5-2 mg/8 -12h

  20. Antiémétiques Anti-5HT3 Système vestibulaire Système nerveux central H1 Achm • Nausées/vomissements sur chimio -radiothérapie Trigger zone Centre du vomissement Achm D2 5HT3 H1 5HT2 Nerf vague D2 5HT3 • Granisétron (Kytril®) / Ondansétron (Zofran®) • Tropisétron (Navoban®) / Palonosétron (Aloxi®)

  21. Antiémétiques Actifs sur le centre du vomissement Système vestibulaire Système nerveux central H1 Achm • Radiothérapie cérébrale • Hypertension intracrânienne Trigger zone Centre du vomissement Achm D2 5HT3 H1 5HT2 Nerf vague D2 5HT3 • Scopolamine (Transcop TTS®) / Cyclizine (Marzine®) • Olanzapine (Zyprexa®) / Levomépromazine (Nozinan®)

  22. Antiémétiques Iléus obstructif complet Système vestibulaire Système nerveux central H1 Achm  coliques abdominales Trigger zone Centre du vomissement Achm D2 5HT3 H1 5HT2 Nerf vague D2 5HT3 • Halopéridol (Haldol®) SC 0.5-2 mg/8-12h • Scopolamine (Transcop TTS®) / Levomépromazine (Nozinan®)

  23. Autres approches • Soins de bouche fréquents • Eviter les odeurs fortes • Repas fractionnés, aliments souhaités • Endroit calme, aéré • Rafraîchir le patient • Attitude calme, rassurante • Communication

  24. Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive C. Mazzocato, PD MER Soins palliatifs, CHUV

  25. Epidémiologie

  26. « Il y trois types de constipés … Ceux qui croient l’être et ne le sont pas …. Ceux qui le sont et s’en plaignent … Et ceux qui le sont mais qui l’ignorent …» Frexinos, 1993 Définition

  27. Définition • Evacuation difficile et/ou peu fréquente de selles dures ou non • Dépend de la facilité et de la fréquence antérieures d’exonération des selles • Signes associés • Anorexie, nausées, vomissements • Ballonnements, douleurs • Sensation d'évacuation incomplète • Diarrhées paradoxales Larkin PJ et al. Palliat Med 2008

  28. Complications • Diminution de la qualité de vie, détresse • Absorption inadéquate des médicaments • Hémorroïdes, fissures anales • Fécalome • Rétention urinaire • Etat confusionnel aigu • Occlusion intestinale • Perforation colique

  29. Etiologies • Causes métaboliques • Urémie • Diabète • Hypothyroïdie • Hypercalcémie • Hypokaliémie • Autres médicaments • Anticholinergiques • Ondansetron • Antidépresseurs • Diurétiques • Anticonvulsivants • Anti-hypertenseurs Opioïdes Age avancé Déshydratation Dysfonction du SN autonome Iléus obstructif ou fonctionnel Diète pauvre en fibres

  30. Etiologies Sykes NP. J Support Oncol2006

  31. Opioïdes et système digestif •  motilité GI •  transit intestinal •  du tonus du sphincter anal et de la valve iléo-cécale •  des sécrétions intestinales • Absorption  des électrolytes et de l’eau • Perturbation des mécanismes de défécation Opioïde   Récepteur opioïde    Herdon CM. Pharmacotherapy2002

  32. Evaluation • Selles • Quantité et qualité des selles • Temps de défécation • Diarrhée ou pseudo-diarrhée • Efficacité des laxatifs • Conditions (intimité, accès, horaires, etc.) • Diète, hydratation

  33. Evaluation Journal quotidien de constipation * Sévérité: 1: légère; 2: modérée; 3: sévère

  34. Evaluation Bristol StoolFormScale 100 h Durée du transit 10 h

  35. Examen clinique • Examen abdominal • Masses tumorales, selles • Signes d'occlusion • Toucher rectal • Présence de selles et consistance • Hémorroïdes • Fécalome • Tonus sphinctérien

  36. Evaluation radiologique • Radiographie de l'abdomen • clinique non diagnostique ≈ 30% • absence de réponse au traitement laxatif • diarrhées paradoxales avec ampoule rectale vide

  37. Evaluation radiologique 1 = selles remplissant <50% de la lumière 0 = pas de selles 0/3 1/3 /3 2 = selles remplissant >50% de la lumière 3 = selles remplissant totalement la lumière /3 /3 2/3 3/3 /3

  38. Prévention Surveillance du transit

  39. Prévention Alimentation - Hydratation Accès WC Massages abdominaux Surveillance du transit Laxatifs préventifs Intimité

  40. Prévention angle < 90° angle < 90°

  41. Traitement laxatif • Amélioration du confort et de la qualité de vie • Mucilages contre-indiqués • Type de laxatifs  • osmotiques • stimulants • Antagonistes des récepteurs opioïdes digestifs

  42. Laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) Laxatifs de lest (Agiolax®, Metamucil®) Polyéthylène glycol (Movicol®, Transipeg®) Docusate sodique (Norgalax®) Lactulose (Duphalac®, Importal®) Laxatifs salins (Cololyt®, Fordtran®) Bisacodyl (Dulcolax®) Picosulfate de sodium (Laxobéron®) Traitement laxatif Action ramollissante Action stimulante

  43. Traitement laxatif • Laxatifs stimulants • Selles molles, hypotonie rectale • Délai d’action: 6 - 12 h • Picosulfate de sodium (Laxobéron®) 10-20 gttes/j • Bisacodyl(Dulcolax®) PO/supp5-10 mg/j • Laxatifs osmotiques • Selles dures • Apport hydrique suffisant • Délai d’action: 24 - 72h • Macrogol (Movicol®, Transipeg®) 1-3 sachets/j • Lactilol(Importal®) 10-20 gttes/j

  44. Traitement laxatif • Constipation réfractaire • Titration des doses du laxatif • Association d’un stimulant et d’un osmotique • Prokinétique • Métoclopramide (Primpéran®) • Dompéridone (Motilium®) • Antagoniste des récepteurs opioïdes digestifs • Naloxone + oxycodone retard (Targin®) PO • Méthylnaltrexone (Relistor®) SC

  45. Impaction proximale • Polyéthylène glycol (Movicol®) 6 sachets en 6 h dans un litre d’eau pendant 3 j • maximum 2 sachets/h si insuffisance cardiaque • Fordtran®/Cololyt® 1 sachet dilué dans un litre d’eau, 200 ml/24 h pendant 2 à 3 j • Stimulation du péristaltisme par un grand lavement

  46. Impaction distale • Lubrification la veille par un lavement à l’huile si selles dures • Petit ou grand lavement salin avec une sonde vésicale à ballonnet) • Extirpation manuelle si échec de ces mesures • anesthésique local (Xylocaïne®) • prémédication • morphine SC 5 mg et midazolam SC 2.5mg

  47. Médecine palliative Nausées, vomissements Constipation Obstruction digestive C. Mazzocato, PD MER Soins palliatifs, CHUV

  48. Epidémiologie

  49. Physiopathologie • Tumeur intra-luminale • Obstruction mécanique

  50. Physiopathologie • Tumeur intra-luminale • Obstruction mécanique • Tumeur extra-luminale • Causes bénignes

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