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Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso

Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso. Objetivos:. Identificar as bradicardias 1- Doença do nó sinusal 2- Sindrome Bradi-Taqui 3 – Hipersensibilidade do Seio Carotídeo 4 – Bloqueios atrio ventriculares

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Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso

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Presentation Transcript

  1. Bradiarritmias e Indicações de Marcapasso

  2. Objetivos: • Identificar as bradicardias • 1- Doença do nó sinusal • 2- Sindrome Bradi-Taqui • 3 – Hipersensibilidade do Seio Carotídeo • 4 – Bloqueios atrio ventriculares • Discutir componentes para a aplicação de uma terapia de estimulação cardíaca artificial otimizada • Descrever o código de estimulação cardíaca NBG • Selecionar o melhor modo de estimulação para a aplicação de uma terapia otimizada • Discutir as novas indicações e as novas tecnologias disponíveis para a estimulação cardíaca artificial

  3. Funcionamento Normal do Coração Nódulo Sinusal

  4. Funcionamento Normal do Coração Nódulo Atrioventricular (AV)

  5. Funcionamento Normal do Coração Feixe de HIS

  6. Funcionamento Normal do Coração Ramo Esquerdo (RE) Fascículo Posterior do RE Fascículo Anterior do RE Ramo Direito (RD)

  7. Funcionamento Normal do Coração Fibras de Purkinje

  8. Funcionamento Normal do Coração

  9. Funcionamento Normal do Coração

  10. Os intervalos são freqüentemente expressos em milisegundos • Um milisegundo = 1 / 1.000 de um segundo

  11. Ritmo Sinusal Normal • Freqüência atrial: 60-100 bpm • Intervalo PR: 120-200 ms (0,12 a 0,20 s) • Intervalo QRS: 60-100 ms (0,06-0,10 s) • Intervalo QT: 360-440 ms (0,36-0,44 s)

  12. Doença do nó sinusal (DNS) • FC < 60 bpm sintomático • Alteração na geração dos impulsos nas cels P • Idade 60 – 69 anos , sexo feminino • Expectativa 65 anos ( sul 80 anos ) • 2000 ( 8,7 milhões > 65 anos ) 2050 ( 42,2 milhões >65 anos ) • Tratamento : Medicamentoso MP AAI ou DDDR • Reduzem sintomas , incidência de FA e fenômenos tromboenmbólicos

  13. Anos 65 e + % 70 e + % 80 e + % 2000 8.709 100,0 5.371 61,7 1.219 14,0 2010 11.987 100,0 7.507 62,6 1.865 15,6 2020 17.854 100,0 10.798 60,5 2.763 15,5 2030 26.581 100,0 16.664 62,7 4.179 15,7 2040 34.183 100,0 23.081 67,5 6.606 19,3 2050 42.243 100,0 28.916 68,5 9.263 21,9 Envelhecimento da População

  14. Disfunção do Nódulo Sinusal (NS) • Bradicardia Sinusal • Pausa Sinusal • Bloqueio Sinoatrial • Síndrome Bradi-taqui • Incompetência cronotrópica

  15. Sintomas • Tontura , fraqueza ( 59 A 92 % ) • Síncope ou pré-síncope ( 25 % ) • Insuficiência cardíaca congestiva • Confusão mental • Palpitações • Encurtamento da respiração • Intolerância à exercícios físicos • Fenômenos tromboembólicos ( 1 a 4,8 % ) • AVC ( 5 a 10 % anual )

  16. Etiologia • Orgânicas : Miocardioesclerose , HAS , Doença Chagas , Miocardite , Cirurgia Cardíaca • Funcionais : Vagotomia primária , Estenose aórtica , Condicionamento físico • Drogas : B-bloqueadores, digitálicos , amiodarona

  17. Disfunção do Nódulo Sinusal –Bradicardia Sinusal • Bradicardia persistente do NS. Os parâmetros desta forma de onda incluem: • Freqüência = 55 bpm • Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

  18. Disfunção do Nódulo Sinusal –Pausa Sinusal Pausa de 2,8 segundos • Na incapacidade do nódulo sinusal gerar estímulos, não há despolarização atrial, ocorrendo períodos de assistolia ventricular • Freqüência = 75 bpm • Intervalo PR = 180 ms (0,18 s) • Pausa de 2,8 s

  19. Disfunção do Nódulo Sinusal –Bloqueio de Saída do NS Pausa de 2,1 seg. • Bloqueio temporário dos estímulos provenientes do NS • Freqüência = 52 bpm • Intervalo PR = 180 ms (0,18 s) • Pausa de 2,1 s

  20. Disfunção do Nódulo Sinusal – Síndrome Bradi-Taqui • Episódios de bradicardia e taquicardia intermitentes provenientes do NS ou do átrio • Freqüência durante a bradicardia = 43 bpm • Freqüência durante a taquicardia = 130 bpm

  21. Máximo Rápida Lenta Freqüência Cardíaca Instável Repouso Início da Atividade Final da Atividade Tempo Incompetência Cronotrópica

  22. Exames Complementares • ECG 12 derivações e D2 longo • Holter ( 24 hs ) • Teste esteira • Monitor de Eventos Implantável ( 14 meses grava 42 min ) • Prova Farmacológica (atropina 0,025mg/Kg > 110bp 20 min) • Estmulação Atrial Transesofágica • Estudo Eletrofisiológico .

  23. Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Indicações para o implante de MP Indicações Classe I: • Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível documentada. • Incompetência cronotrópica sintomática Indicações Classe II: • Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea, freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo eletrofisiológico. • Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas Indicações Classe III ( Contraindicações ) • Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão associados a um tratamento farmacológico não essencial. JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  24. I II III IV V Câmara Modulação em Estimulação Câmara Resposta à sensibilidade Estimulada Sentida freqüência Multissítio R: Modulação V: Ventrículo V: Ventrículo T: Sincronizado A: Atrial A: Átrio A: Átrio I: Inibido V: Ventricular O: Nenhum D: Dupla(A+V) D: Dupla(A+V) D: Dupla(T+I) D: Dupla (A+V) O: Nenhum O: Nenhuma O: Nenhum O: Nenhum S: Câmara Única (A ou V) S: Câmara Única(A ou V) Código NBG

  25. Marcapasso Definitivo • AAI R ? Estimulação atrial com no AV íntegro • DDDR ? Estimulação AV ( disfunção no AV ) Tempo vida útil do eletrodo

  26. Bloqueios Atrio-Ventriculares • 1555 – Tratado de Vesalius • 1846 – Robert Adams e William Stokes • 1906 – Wenckeback • 1924 – Mobitz

  27. Etiologia • Idade média : 43 anos • 50% fibrose ou esclerose ( Dça Lenegre e Lev ) • 40 % Doença Coronariana : • Pós IAM : 8,5% BAV 1º , 4,8% BAV 2º , 7,1 % BAVT 10 a 15 % dos IAM inferiores 15% em 2 h , 20% após 24h e 5% até 5º dia • Chagas • Cardiopatia dilatada • Idiopática • Inflamatória, infiltrativa, congênita .

  28. Sintomatologia • Tontura 70% • Síncope 25 % • Morte Súbita 5% • ICC

  29. Exames Complementares • ECG ( 50 a 55 % dos BAVTs) • Holter ( baixa correlação com sintomas ) • Teste Esteira ( avaliar BAV 1 º , 2 º ) • Ecocardiograma ( esqueleto fibroso ) • Monitor de Eventos Implantável

  30. Bloqueio Atrioventricular (BAV) • Bloqueio AV de 10 grau • Bloqueio AV de 20 grau • Mobitz I (Wenckebach) • Mobitz II • Bloqueio AV de 30 grau • Bloqueio Bifascicular e trifascicular

  31. Bloqueio AV de 10 Grau 340 ms • A condução AV é retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos) • Freqüência = 79 bpm • Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)

  32. Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz I (Wenckebach) 200 360 400 ms ms ms SemQRS • Prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma despolarização atrial não seja seguida da ventricular. • Freqüência ventricular = irregular • Freqüência atrial rate = 90 bpm • Intervalo PR = progressivamente maior até que a condução de uma onda P seja interrompida

  33. Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz II P P QRS • Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela ausência da despolarização ventricular correspondente • Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc. • Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)

  34. Bloqueio AV de 30 Grau ou total (BAVT) • Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos • Freqüência ventricular = 37 bpm • Freqüência atrial = 130 bpm • Intervalo PR = variável

  35. Bloqueio AV – Indicações Indicações Classe I: • Bloqueio AV de 30 grau associado com: • bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras condições patológicas) • Assistolia documentada por um período > 3 segundos • Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília • Pós-ablação juncional AV • BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia • Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença • Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomática associada JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  36. Bloqueio AV – Indicações Indicações Classe II: • Classe IIa: • BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfunção de VE • BAV 20 grau Tipo II assintomático com QRS estreito • BAV 20 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado durante o estudo eletrofisiológico • BAV 10 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso • Classe IIb: • BAV 10 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica • Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  37. Bloqueio AV associado com infarto do miocárdio - Indicações Indicações Classe I: • BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomático ( 15 dias ) • BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje • Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avançado, transitório e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiológico torna-se necessário Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV • BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo • Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente • BAV de 10 grau pré-existente com bloqueio de ramo Indicação Classe II: Indicações Classe III: JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  38. Bloqueio AV – Indicações/Contraindicações Indicações Classe III: • BAV 10 grauassintomático • BAV 10 grau Assintomático Tipo I supra-hissiano ou não definido (intra ou infra-hissiano) • BAV improvável de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas, síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de apnéia noturna assintomática) JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  39. Síncope Neurocardiogênica • Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC) • Síncope Vasovagal (SVV)

  40. Síndrome do Seio Carotídeo Hipersensível (SSC) • 40 % das causas de síncope . • Reflexo à estimulação do seio carotídeo (SC) extremamente acentuada • Provoca bradicardia e/ou vasodilatação • Pode ser induzido por: • Aumento da pressão da região próximo ao SC • Barbear • Movimentação do pescoço • Exercícios • Outras atividades que estimulam o SC

  41. Mecanismos da Síncope Neurocardiogênica • Cardioinibitória • Iniciada pela redução inapropriada da freqüência cardíaca , pausa > 3 s ou FC< 40 por 10 s • Vasodepressora • Queda sintomática da pressão sistólica devido à vasodilatação ( < 10 % da pressão pico ) • Mista • Inclui componente cardioinibitórios e vasodepressores

  42. Síncope Vasovagal (SVV) • Perda da consciência temporária mediada pelo sistema nervoso • Acomete jovens é geralmente benigna • Pode ser ocasionada por: • Medo, ansiedade • Dor física ou antecipação de traumas/dores • Ficar em pé por períodos prolongados • Os sintomas incluem: • Tontura • Visão turva • Fraqueza • Náusea, desconforto abdominal • Suor excessivo

  43. Resumo de Indicação • Estudo VPS II : 2 grupos DDD e ODO Não houve diferença na diminuição episódios síncope . Resumo de Indicação : Mais de 6 sincopes ano , ou recorrência no 1 º ano Refratariedade tratamento farmacológico Componente de bradicardia Maior de 40 anos

  44. SSC and SVV – Indicações Indicação Classe I: • Síncopes recorrentes causadas por estimulação do seio carotídeo; mínima pressão no seio carotídeo induz um período de assistolia > 3 segundos de duração (SSC) na ausência de qualquer medicamento que deprima o NS ou a condução AV. JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  45. SSC e SVV – Indicações Indicações Classe II: • Classe IIa: • Síncopes recorrentes não esclarecidas, eventos provocados com uma resposta cardioinibitória hipersensível • Síncopes neurocardiogências recorrentes e significantemente sintomáticas associadas com bradicardia documentada espontaneamente ou durante otilt table testing JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  46. SSC e SVV – Indicações Indicações Classe III • Resposta cardioinibitória hiperativa à estimulação do seio carotídeo assintomática ou na presença de sintomas vagais tais como tontura, visão turva ou ambas • Síncope recorrente, visão turva ou tontura com resposta cardioinibitória (SSC/SVV) na ausência de resposta cardioinibitória hiperativa • Síncope vasovagal situacional em que condicionamento seja efetivo JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

  47. Modo de Estimulação • DDD/R • Rate Drop Response

  48. Seleção do melhor modo para a terapia de estimulação cardíaca DDD/R( dupla câmara ) VVI/R (câmara única V ) AAI/R ( câmara única A) DDD/RV ( ICC )

  49. A Terapia de Estimulação Cardíaca Possibilita... • Elevação da freqüência cardíaca • Otimização da fração de ejeção • Estimulação baseada na atividade atrial • Seqüência normal de ativação ventricular

  50. Outras Indicações • Apnéia do sono • Ressincronização Cardíaca • Fibrilação Atrial Paroxística • Cardiomiopatia Hipertrófica

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