ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

1. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Prof Dr Salih KAVUKÇU Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı

3. İDRAR YOLU ENFEKSİYONU • SEMPTOMATİK İYE • AKUT PİYELONEFRİT • AKUT SİSTİT • ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ • PİYELONEFRİTİK RENAL SKAR • REFLÜ NEFROPATİSİ

4. KOMPLİKE OLMAYAN ALT ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI • Sistit • Üretrit • 2) KOMPLİKE OLMAYAN ÜST ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI • Üreterit • Piyelit • 3) BÖBREK PARANKİMİ ENFEKSİYONU • Piyelonefrit • İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI • İLK İYE • TEKRARLAYAN İYE • Gerilemeyen bakteriüri • Bakteriürinin devamlılık göstermesi (persistence) • Reenfeksiyon

5. MİKROORGANİZMALARIN ÜRİNER SİSTEME ULAŞMA YOLLARI • ASCENDAN YOL • HEMATOJEN YOL • LENFATİK YOL

6. YAKINMA MİKROSKOPİK İDRAR ANALİZİ BAKTERİÜRİ ± PYÜRİ KÜLTÜR ASEMPTOMATİK TEDAVİ ERADİKASYON BASKILAMA BAŞARISIZLIK KÜR REENFEKSİYON RELAPS PERSİSTANS

7. Akut İYE geçirmiş olan kızların yaklaşık %50’ si çocukluk döneminde tekrar bakteriüri ile karşımıza çıkmaktadır. • Bunların %90’ ı reenfeksiyon özelliğindedir.

8. Gram negatif bakteriler Escherichia coli Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella türleri Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis Gram pozitif bakteriler Staphylococcus epidermidis Enterococcus Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumonia Diğer Adenovirus tip11 ve tip21 BK virus Candida albicans Mycoplasma hominis Ureoplasma ureolyticum Mycobacterium tuberculosis Toxocara Microflariae Enterobius vermicularis İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ETKENLERİ

9. TEKRARLAYAN İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARINDA ETYOLOJİK FAKTÖRLER Mikroorganizma ile ilişkili 1. Bakteri sayısı 2. Pili (mukozal hücre adherensi) - Mannoza duyarlı tip 1 - P pili - X pili 3. Motilite 4. Üreaz yapımı 5. Yüzey antijenleri

10. a- Fimbria -adhezyon -skarlaşma b- Kapsül -Konakçı savunmasına direnç -Üroepiteliyal hücre tutunma c- Lipopolisakkarit yan zincirleri -Fagositoza direnç d- Lipid A. (Endotoksin) -Üriner peristaltizmin inhibisyonu -Pro-inflamatuvar e- Dış membran proteinleri -Demir şelasyonu -Antibiyotiğe direnç -Üroepiteliyel hücreye tutunma f- Hemolizin -Fagosit fonksiyonun inhibisyonu -Demir sekestrasyonu Escherichia coli’ nin virulans faktörleri

11. PİLİ (Fimbriya) FLAJELLUM (“H” antijeni) DIŞ MEMBRAN (lipopolisakkarit, lipoprotein) LİPİD A A A A YAN ZİNCİRLERİN “O” Antijenleri KAPSÜL E. coli’de“K” antijeni S. typhi’de “Vi” antijeni K. pneumonia’nın serotip antijeni İÇ SİTOPLAZMİK MEMBRAN (plazma membranı) SOLİD MEMBRAN (murein tabakası, mukopeptid, peptidoglikan)

12. İYE: ENFEKSİYONDA ROL ALAN BAKTERİYEL FAKTÖRLER Adhezyon:tip 1 pili: reseptör: mannose P pili: reseptör:a-D-Gal-(1,4)-b-D-Gal AFAI reseptör: Dr kan grubu antijeni AFAII reseptör: Dr kan grubu antijeni Dr adhesin reseptör: Dr kan grubu antijeni Üreaz: pH’ ı yükseltir tuz presipitasyonu taş oluşumu Toksinler: por oluşumu Lipopolisakkarit: infla. cevap Jeneresyon zamanı Pilus Globobiose Adheziv uç Seramid Konak hc membranı Fosfolipid

13. İYE: ENFEKSİYONDA ROL ALAN BAKTERİYEL FAKTÖRLER P pili: pap piyelonefrit ilişkili pili Globobiose = a-D-Gal-(1,4)-b-D-Gal H Rod terminasyonu Globobiose seramid lipidde ( glikolipid) bulunur. Pap pili 8 ayrı molekülden oluşmuştur. PapG en uçtaki adhezin molekülüdür ve globobios’u tanır. PapH’ nin katılımı pilusun büyümesini durdurur

14. Fimbriyal adheziv yapılar Pilin Adhezin Tip P fimbriya Tip 1 fimbriya Fim H Fim H, Fim G Fim F, Fim G Fim A [ 100 Fim A Minör alt üniteler Adhezin Fibrillum Rigid fiber Pap G Pap F Pap E Pap K Pap A Pap H Fimbriyal olmayan adheziv yapılar Adhezinler

15. E. coli. Scanning E.M.

16. E. coli

17. Elektron mikrografi: P pili taşıyan Üropatojenik E. coli .

18. Mesane yüzeyine tutunmuş E. coli kümeleri

19. Freeze-fracture, deep-etch elektron mikrografi: tip 1-pilili bakteri maymun mesane epitel hücresi tarafından çevrelenmiş (Scale bar, 0.5 mm.)

20. Solda: Escherichia coli hücreleri. Sağda: EMB (Eosin- Methylene- Blue) Agarda E.coli kolonileri

21. İntroital kolonizasyon • Üretrada nonlaminar idrar akımı • Musin tabakası • Epiteliyal hücrelerdeki reseptörler • Üriner antikorlar • Mesane anomalileri • Mesanenin koordine boşalması • Bakterinin aşağıdan yukarıya (ascendan) ilerlemesi • VUR • Böbrek duyarlılığı

22. ATEŞLİ İNFANT VE KÜÇÜK ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU PREVALANSI %4.1 - %7.5

24. AKUT PİYELONEFRİT PATOGENEZİ BÖBREK PARANKİMİNE BAKTERİ İNOKÜLASYONU KOMPLEMAN AKTİVASYONU İMMÜN CEVAP KEMOTAKSİS-OPSONİZASYON FAGOSİTOZ İNTRAVASKÜLER GRANÜLOSİT AGREGASYONU BAKTERİNİN SÜPEROKSİD SALINIMI ÖLDÜRÜLMESİ LİZOZİM SALINIMI TÜBÜLER HÜCRE ÖLÜMÜ FOKAL İSKEMİ İNTERSTİSYEL İNVAZYON RENAL SKAR

25. Reflü Obstrüksiyon Obstrüksiyon/anomali İdrar tutma Rezidüel idrar Cinsel temas Cinsel taciz Mastürbasyon Konstipasyon Kötü hijyen Kıl kurdu Dışkı inkontinansı Uzun banyo / köpük banyosu fimozis İYE önlenmesi Cerrahi Cerrahi Sık işeme çizelgesi / yüksek sıvı alımı Tam işeme/çift işeme Temas sonrası işeme/proflaksi Belirleme/önleme Engel olma Belirleme/tedavi İyi hijyen Tanı/tedavi Tuvalet eğitimi Duş Sünnet MEKANİZMA PATOGENEZ ÖNLEM İYE RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER PİYELONEFRİT SİSTİT MESANE KOLONİZASYONU ÜRETRA KOLONİZASYONU PERİNE

26. SARILIK HİPOTERMİ SEPSİS KİLO ALAMAMA KUSMA ATEŞ ÇOCUKLARDAKİ İYE SEMPTOM VE BULGULARININ YETİŞKİNLERLE KARŞILAŞTIRILMASI YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU OKUL ÇOCUĞU YETİŞKİN OKUL ÖNCESİ • DİYARE • KİLO ALAMAMA • KUSMA • ATEŞ • KÖTÜ KOKULU İDRAR • KUSMA • ATEŞ • KÖTÜ KOKULU İDRAR • KARIN AĞRISI • POLLAKÜRİ • DİZÜRİ • URGENCY • ENÜREZİS • ATEŞ • KARIN AĞRISI • POLLAKÜRİ • DİZÜRİ • URGENCY • YAN AĞRISI

27. ALT İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Ateş yüksekliği (+) Karın ağrısı (+) Dizüri (+) Sık idrar yapma (+) idrar dansitesi düşüklüğü (-) Pyüri ; bakteriüri (+); silendir (-) Beyaz küre yüksekliği (-) Eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği (-) C-reaktif protein pozitifliği (-) ÜST İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Ateş yüksekliği(+) Karın ağrısı / Yan ağrısı (+) Dizüri (+) Sık idrar yapma (+) İdrarın konsantre edilme kapasitesinde bozulma (+) (idrar dansitesi düşüklüğü +) Pyüri; bakteriüri; lökosit silendirleri(+) Beyaz küre yüksekliği(+) Eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği(+) C-reaktif protein pozitifliği(+)

28. FİZİK MUAYENEDE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR • Büyüme geriliği • Hipertansiyon • Batında kitle ve/veya hassasiyet • Dış genital organların muayenesi • Vajinit • Labial adhezyon • Lokal irritasyon • Cinsel taciz – ilişki • Erkeklerde idrar akımının incelenmesi ve sünnet durumu • Rektal muayene • Kitle • Sfinkter tonusunun değerlendirilmesi

29. KOMPLİKE İDRAR YOLU ENFEKSİYONU • Yüksek ateş ve toksik görünüm • Aşırı kusma • Orta –Ağır Dehidratasyon • Uyum güçlüğü • Ateşli ancak iyi görünüyor • Ağızdan sıvı ve ilaç alabilen • Hafif dehidratasyon • Uyumlu KOMPLİKE OLMAYAN İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

30. YÖNTEM Işık Mikroskopisi Faz kontrast mikroskopisi İdrar sedimentinin gram boyaması Dipstick testi BULGULAR İdrar sedimentinde basiller İdrar sedimentinde basil veya koklar Gram (-) basiller , Gram (+)koklar ve nadiren Gram (-) koklar Nitrit ve lökosit estsraz pozitifliği OLASI İYE TANISI KOYMADA DEĞERLİ İDRAR ANALİZ BULGULARI

31. BAKTERİÜRİNİN BELİRLENMESİNDE ÇEŞİTLİ TESTLERİN SENSİTİVİTE, SPESİFİTE VE PREDİKTİF DEĞERLERİ

32. SIK Vaginal akıntı Kimyasal irritasyon Ateş Viral enfeksiyon NADİR Apandisit Glomerulonefrit Renal tüberküloz İDRAR YOLU ENFEKSİYONUNA BAĞLI OLMAYAN PYÜRİ NEDENLERİ

33. TOPLAMA YÖNTEMİ Suprapublik aspirasyon Kateterizasyon Temiz orta akımı Temiz orta akımı KANTİTATİF KÜLTÜR Herhangi bir sayıda üriner patojen. Koagülaz (-) Staph. Hariç Ateşli infant ve çocukta: ≥ 50 x 103 cfu/ml (sınır 10-50 x 103) Semptomatik hastalarda 105 cfu/ml (tek organizma) Asemptomatik hastalarda: Farklı günlerde elde edilen en az iki örnekte aynı organizmanın 105 cfu/ml kadar üremesi. İYE TANISINDA İDRAR KÜLTÜRÜNÜN YORUMLANMASI

34. İDRAR YOLU ENFEKSİYONU TANISI İÇİN KÜLTÜR KRİTERLERİ >%99 TOPLAMA METODUKOLONİ SAYISIENFEKSİYON OLASILIĞI Suprapubik aspirasyon Gram(-)basil:herhangi sayıda Gram(+)kok:>birkaç yüz Kateterizasyon >100.000 %95 10.000-100.000 Enfeksiyon olası 1000-10.000 Şüpheli;tekrar et <1000 Enfeksiyon olası değil Temiz idrar(erkek) >10000 Enfeksiyon olası Temiz idrar(kadın) 3 örnek:>100.000 %95 2 örnek :>100.000 %90 1 örnek:>100.000 %80 5x10.000-100.000 Şüpheli;tekrar et 10.000-5x100.000 semptomatik ise tekrar et asemptomatik ise Enfeksiyon olası değil <10.000 Enfeksiyon olası değil > 50.000

35. AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011 Nedeni bulunmamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında) hemen antibiyotik verecek kadar ağır hasta değilsehekim idrar yolu enfeksiyonu olasılığını değerlendirilmelidir. Ateşli çocukta idrar yolu enfeksiyonu olasılığı düşük ise hekim herhangi bir tetkik yapmadan hastayı klinik olarak izler. (kanıt düzeyi A, güçlü öneri) Ateşli çocukta idrar yolu enfeksiyonu olasılığı düşük değil ise hekim için iki seçenek vardır. (kanıt düzeyi A, güçlü öneri) • İdrar kateter veya suprapubikaspirasyonla elde edilir, rutin idrar analizi ve idrar kültürü yapılır. • İdrar uygun bir şekilde elde edilir, rutin idrar analizi yapılır. Rutin idrar analizi idrar yolu enfeksiyonu düşündürüyorsa, (lökosit esteraz veya nitrit testi pozitif veya mikroskopik analizde lökosit veya bakteri pozitif) idrar örneği kateter veya suprapubikaspirasyonla elde edilir ve idrar kültürü yapılır. Taze idrarın rutin idrar analizinde ( bir saat içinde gerçekleşen işemeden elde edilmiş) lökosit esteraz ve nitrit testleri negatif ise antibiyotik tedavisi başlamadan klinik seyir izlenir. Rutin idrar analizindeki negatif bulgular idrar yolu enfeksiyonu tanısından kesin olarak uzaklaşmamıza neden olamaz.

36. 2-24 aylık çocuklarda Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız,Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız,İYE araştırınız! AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011

37. İnfant ve Çocuklarda İYE Semptom ve Bulguları NICE 2007 Semptom ve bulgular YAŞ GRUBU Sık Nadir Ateş Kusma Letarji İrritabilite Karın ağrısı Sarılık Hematüri Kötü kokulu idrar Büyüme geriliği Yetersiz beslenme Üç aydan küçükler Letarji İrritabilite Hematüri Kötü kokulu idrar Büyüme geriliği Ateş Karın ağrısı Yanlarda hassasiyet Kusma Yetersiz beslenme Üç aydan büyükler Henüz konuşmayanlar Ateş Halsizlik Kusma Hematüri Kötü kokulu idrar Bulanık idrar Dizüri Sık idrar yapma Disfonksiyonel işeme İdrar kaçırmaya başlama Karın ağrısı Yanlarda hassasiyet Konuşanlar

42. GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİNİN ÜST ÜRİNER SİSTEM ANORMALLİKLERİNİ SAPTAMA KAPASİTELERİ

43. ÜRİNER SİSTEM GÖRÜNTÜLEMESİ

46. VCUG: A: Posterior uretral valve bağlı dilate posterior uretra.B: Bilateral masif VUR.C: Bilateral üreteral duplikasyon ve reflü.

49. AKUT İYE’ NİN TEDAVİ PRENSİPLERİ • Enfeksiyon tanısını kesinleştir • Kan basıncı, BUN, Kreatinin düzeylerine bak (ilk enfeksiyonda) • Uygun ampirik antibiyotik tedavisini seç • Benzer antibiyotiği yakın zamanda kullanmamış olmalı • Kusma veya ağır semptomlar varsa parenteral • Aşağıdaki durumlarda idrar kültürü tekrarlanır • Semptomlar devam ediyorsa • Organizma dirençli ise • 10 günlük tedavi uygula • Hasta tolere ediyorsa oral yol ile • Görüntüleme yöntemlerini kullan • Evde nitrit testi ile takip et

50. KOMPLİKE İYE’ NUN YATAN HASTALARDA TEDAVİSİ Uygun parenteral sıvı (genellikle normal idame sıvısının 1.5 katı) Bir üçüncü kuşak sefalosporin • Seftriakson: 75 mg/kg, 12-24 saatte bir, iv veya im • Sefotaksim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im • Seftazidim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im