はじめの 1 週間

1. はじめの1週間 的確に物事を伝えること 的確なコンサルトを目指して

2. 的確に物事を伝える あなたは、的確に伝える事ができますか？ 研修医.comhttp://kensyui.com

3. 始めは、問診して相談することになると思います。始めは、問診して相談することになると思います。 どんな患者さん？と聞かれます。 または、相談していいですか？という形になります。今回は口頭での話です。 問診して、相談する場合を例にとって、まず始めてみましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

4. 年初には、レベル① このような相談を受けます。 腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。ものすごく痛くて、我慢できないくらい痛くなったとの事です。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。 Vitalは血圧136／78　脈拍84回　SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません 咽頭発赤腫脹ありませんでした 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc 研修医.comhttp://kensyui.com

5. わからんわ～～～～ 研修医.comhttp://kensyui.com

6. つっこみどころが多すぎますね。 この段階（レベル①）では通用しません。 まず、問診の仕方を学んでくれい！ 問診で聞くべき項目が聞けてない！ 初めの1週間、という項目を見よう！ 研修医.comhttp://kensyui.com

7. レベル② 腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があります。酒、煙草はされないとのことです。 Vitalは血圧136／78　脈拍84回　SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした 胸部に異常な雑音は・・・・・・・・・・etc 研修医.comhttp://kensyui.com

8. 　　レベル② これだと・・・ 問診はある程度取れている。 年齢、性別は必ず入れよう。 大学時代にある程度勉強して、かつ問診項目も学んだくらいのレベル まず、今日の項目はなんだったか、思い出してみよう！ 研修医.comhttp://kensyui.com

9. 的確に物事を伝える あなたは、的確に伝える事ができますか？ 研修医.comhttp://kensyui.com

10. プレゼンテーション≠コンサルテーション まず大事な事は、プレゼンとコンサルトとは、別物ということです。 プレゼンテーションスキル コンサルテーションスキル 両方を分けて、それぞれ上達していきましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

11. 何を相談したいのか。 まず「はじめの一言」で、何を聞きたいのか、伝えよう。 あなたは、何を相談しに来ましたか？ そこには、自分なりのアセスメントが欠かせません。 研修医.comhttp://kensyui.com

12. コンサルトを受ける側の事情 何が目的なのか？入院、検査、とりあえず相談？ どれほど急ぎなのか？ 自分で対処できるのか？（さらに上級医を呼ぶ必要はあるのか？） 今の情報だけで次の行動をできるのか？ 研修医.comhttp://kensyui.com

13. こんな一言をつける 右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわからないので、ご意見をうかがってもよろしいでしょうか？ 尿管結石を疑っているのですが、エコーをしたことがないので、見ていただけませんでしょうか？ 右側腹部痛の問診をして、追加検査が必要だと思う方がいるのですが、相談させていただいてよろしいでしょうか？ 研修医.comhttp://kensyui.com

14. レベル③ 右側腹部痛の方がいて、鑑別がはっきりわからないので、ご意見をうかがってもよろしいでしょうか？ ３５歳男性で、昨日からの右側腹部痛を主訴に来院されました。 研修医.comhttp://kensyui.com

15. レベル③ 腹痛を主訴に来られた患者さんで、昨日の夜から急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。痛みの発症は急激で、痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛はありません。食事は痛くなってからまだ食べていないとのことです。嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。以前に虫垂炎の既往歴があります。酒、煙草はされないとのことです。 Vitalは血圧136／78　脈拍84回　SpO2:99%(RA) 結膜に貧血黄疸ありません咽頭発赤腫脹ありませんでした 胸部に異常な雑音はなく、 腹部所見ですが、特に圧痛や腸蠕動音の異常なく、CVA叩打痛が右にありました。 今のところは、尿管結石の可能性があるかと思うのですが、他に鑑別はどんなものを考えたらよいでしょうか？ 研修医.comhttp://kensyui.com

16. はじめの１週間はこれくらい？ ボウヤだからさ 研修医.comhttp://kensyui.com

17. ただ・・これプレゼンテーションですよね。 まず第一段階、お疲れ様です。 あなたは、的確に伝える事ができますか？ 的確な表現には、状況の理解が必要です。 例えば、レベル②～③では、カンファレンス等で皆が聞きたがる時のしゃべり方に近いですよね。 研修医.comhttp://kensyui.com

18. 状況を読む。 あなたが求められている状況は何ですか？ ①問診のトレーニングをしてくれて、それをプレゼンテーションする状況 ②上級医の先生に、限られた時間で的確に相談するべき状況 研修医.comhttp://kensyui.com

19. 状況を読む。 あなたが求められている状況は何ですか？ ①問診のトレーニングをしてくれて、それをプレゼンテーションする状況 →上級医の先生も聞くことを目的にしている。しっかりした病歴も喜ばれる ②上級医の先生に、限られた時間で的確に相談するべき状況 →あなたに期待しているのはプレゼンではなく、状況を的確に正確に聞くための情報を効率よく提供してくれること 研修医.comhttp://kensyui.com

20. コンサルテーション・レベル④ 外来をしてみて、問診をしてみた。 尿管結石っぽいCT所見がある。 はじめて見るので、画像を一緒に見てほしい。 研修医.comhttp://kensyui.com

21. レベル④ １件画像を見ていただきたい方がいるのですが、コンサルトさせていただきたいのですが、今お時間よろしかったですか？ ３５歳男性で、右側腹部痛を主訴に来院された患者さんです。尿管結石を疑っています。 以前に尿管結石の既往があり、同様の痛みで来られています。 昨日の夜間、痛みで目が覚める程の痛みがあり、それが持続しています。 右CVAに叩打痛があり、尿管結石症を疑ってCTを撮影したのですが、画像の見方がわからなくて・・・ 研修医.comhttp://kensyui.com

22. 見る見る！！！ここはね！！ 研修医.comhttp://kensyui.com

23. コンサルテーションレベル④ どうでしょうか？ 相談を受ける方も、受けやすいです。 その上で、上級医から聞かれた事（例えば食事との関連がないか、胆石の既往や、痛みどめのアレルギーがないか、）に答えると、お互いにハッピーなことになります。 分かる疾患であれば、この形までは進めても、私は良いかと思います。 ただ、画像がはっきりしない場合は先入観を持ちたくないという先生もいます。 研修医.comhttp://kensyui.com

24. ただし！！！！ はじめの方は、上級医の先生も、あなたがやらかさないか心配しながら見ています。 なので、見方によっては「端折った」とも取られかねないため、ケースバイケースで検討しましょう。 続いて、もうすこしコンサルテーションを効果的にしましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

25. レベル⑤ あなたの言葉に、意味を付けましょう。 言葉には力があります。 例にとってみてみましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

26. レベル⑤にむけて ○○くん、あの人のこと好きでしょ？ 私からみても美人だし、性格も良いし 顔とか○○くんの好みって言ってた顔で 何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ？ それに前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。 研修医.comhttp://kensyui.com

27. 感度、特異度と、Important positives＆negatives 感度、特異度は、診察の時だけでなくプレゼンテーションの時にも力を持つ言葉になります。 Important positives＆negatives 　その疾患にとって、その病態にとって、重要な陽性所見、陰性所見はしっかりとっておきましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

28. レベル⑤にむけて ○○くん、あの人のこと好きでしょ？ 私からみても美人だし、性格も良いし ⇒どちらかというと、感度の高い情報。否定に使いやすいが、陽性であっても、それを裏付ける根拠に乏しい 　顔も性格も悪い人よりは良い方がプラスに働くことのほうが多いと思われる（それが感度）。しかし、美人で性格が良ければ好きになるわけではない。特異度はあまり高くない。 顔とか○○くんの好みって言ってた顔で、 ⇒攻め込まれている。特異度が高い情報。陽性であるときに、その情報はその疾患の可能性を高める。 何より、○○くん、いつもあの人のこと見てるでしょ？ ⇒かなり特異度が高い。ピンチである。 前に○○くんがあの人を好きって喋ってるの聞いたよ。 ⇒お手上げである。特異度９９％というところである。 もう、私と一緒にいる意味なくない？ ⇒治療するしかない。 研修医.comhttp://kensyui.com

29. 私の言葉 脱線したが、感度特異度を頭の中で絡めて話すことで、意味付けをする力が増すことが分かっていただければ幸いです。 一転して私が好きな言葉なんですが、 （私の造語です、悪しからず） 『１年目は感度高く、２年目は特異度高く』 研修医.comhttp://kensyui.com

30. 感度の高い情報はrule/outに 感度の高い情報は、rule/outに使いやすい。 髄膜炎でのJOLT（感度９９％・・最近見直し論 文はあるが）や、虫垂炎でのheeldropなど なので、「先生は髄膜炎の可能性はどう思う？」と尋ねられたときに、 「所見上、JOLTは陰性で、Neck flexion testも問題なく、現時点では積極的には疑っていません」と答えるのだ。 研修医.comhttp://kensyui.com

31. 感度の高い情報は否定の根拠に なので、救急のような場所で、危険な疾患を除外したいと考えるときは、カルテ上に感度の高い情報を陰性所見として載せよう 研修医.comhttp://kensyui.com

32. 特異度の高い情報はrule/inに そして特異度の高い情報は、rule/inに使う。 例えば 「発熱・レベル低下を主訴にきた患者さんで、Kernig徴候，Brudzinski徴候が見られ髄膜炎を強く疑います」 いずれも特異度が90%以上。 LP（腰椎穿刺）しよか。となる。 研修医.comhttp://kensyui.com

33. このあたりはわかりにくい人は徐々に勉強していきましょう。このあたりはわかりにくい人は徐々に勉強していきましょう。 また、別の項目にいつかまとめます。 では、レベル⑤です。言葉の情報から 言葉のもつ情報を記載したので、この中から、空気、コンサルトにかけれる時間、相手の求めるレベルに合わせて、取捨選択していきましょう。 研修医.comhttp://kensyui.com

34. レベル⑤に向けて⇒は心の声（情報）です ３５歳男性です ⇒５０歳以上の初発の尿管結石は珍しい　年齢は矛盾しないよ 右側腹部痛を主訴に来られました ⇒右側は、胆嚢結石や虫垂炎もあるから注意しないと。 昨日の２時頃就寝中に急にはじまった右側腹部痛の患者さんです。 ⇒suddenな発症だが、夜なので軽い痛みの時は分からないかもですよ。 痛みで目が覚める程とのことです。少し波はありますが、基本的には持続した痛みです。放散痛や痛みの移動はありません。 ⇒私は胆嚢結石や虫垂炎も鑑別に入れてます。 尿はしっかり出ているとのことでした。やや赤みがかかってたとのことです。 ⇒無尿を来す両側の結石や片腎の結石は危険だけど、聞いときました。 　私個人は血尿の感度特異度はあまり期待してませんが、聞きたがる先生 　が多いので聞いておきました。 研修医.comhttp://kensyui.com

35. レベル⑤ 最終食事は昨日の夕１８時です。 ⇒食事との関連はなさそうです。 嘔気が経度ありますが、嘔吐はありません。下痢や黒色便はありません。最終排便は昨日の１９時です ⇒腸蠕動とはあまり関連しない痛みの印象です。黒色便がないので、鎮痛剤に関し情報として聞いています。 以前に尿管結石の既往があり、その時と似た痛みです。 ⇒尿管結石が再発率が高いことを知っています。 以前に虫垂炎の手術歴があります。 高血圧や不整脈の既往なく、糖尿病や高脂血症もありません。 ⇒尿管結石の鑑別に、大動脈瘤の切迫破裂や、腎梗塞も考えています。 消化管潰瘍や、喘息、前立腺肥大や緑内障もないとのことです。 ⇒薬剤も意識しています。 酒、煙草はされないとのことです。 アレルギーなく、鎮痛剤で副作用が出た事はないとのことです。 ⇒アスピリン喘息既往はないとのことです。 研修医.comhttp://kensyui.com

36. レベル⑤ Vitalは血圧136／78　脈拍84回　BT36.2度 ⇒大動脈瘤切迫破裂はやっぱり怖いのでvitalは聞いてください。 　複雑性の腎盂腎炎は入院適応です。 腹部平坦軟で圧痛なく、tappingpainもありません。 ⇒感度の高い所見で腹腔内臓器は否定的と考えます。 マーフィー兆候なく、マクバーニーに所見ありません。 ⇒鑑別に上げる虫垂炎や胆嚢結石を考え、importantnegativeを取りました。 CVAに軽いtapで激痛があります。 ⇒CVA叩打痛に関し、３種類の感度、特異度がある取り方をしっていて、これは特異度の高い所見で、後腹膜臓器の病態を考えます。 研修医.comhttp://kensyui.com

37. レベル⑤ エコーにて水腎症が認められ、NSAIDSの筋注を行い、痛みは現在は落ち着いています。 CT上、右尿管結石が認められ、結石のサイズが7mmあったのですが、どうしましようか相談したいです。 ⇒5mm以下の結石では、殆ど自然に落石が期待できると聞いたのですが、どうしましょうか? 研修医.comhttp://kensyui.com

38. お疲れ様です。 くどかったですね、すみません。 これは各疾患を知っている事が必要ですので、徐々に知っていって、取捨選択していくのです。 では、この情報でコンサルトする場合、 どのように行えばよいでしょうか。 研修医.comhttp://kensyui.com

39. 尿路結石検査比較表 研修医.comhttp://kensyui.com

40. レベル⑤ 尿管結石の35歳男性の相談をしたいのですが、お時間よろしいでしょうか？ 特に既往のない35歳男性で、昨日発症の尿管結石です。CT上7mmの結石が動脈交叉部付近に見えていて、水腎も確認できます。 特に発熱や無尿等なく、NSAIDsで鎮痛も出来ているのですが、5mm以上の結石なので、方針を相談させていただきたいのですが。 研修医.comhttp://kensyui.com

41. 今回は特異度の高い情報を利用 CTで尿管結石が認めらました、という情報で、一言でまとめました。 研修医.comhttp://kensyui.com

42. まとめ 自分のした問診に、アセスメントをして、何を疑っているか、何が聞きたいのか、具体的に質問できるようにしましょう。 これは問診後に限らず、常に必要な姿勢だと思います。 レベル⑥以降もあるので、また後日 研修医.comhttp://kensyui.com