Když brát léky nestačí

Když brát léky nestačí motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování Jan Soukup

Rizikové chování • špatné stravovací návyky • užívání alkoholu • nízká tělesná aktivita • kouření • nepravidelné užívání léků

Možné přístupy k motivaci pacientů • „Dejte se do toho“ • Opakované vysvětlování • Sliby/přesvědčování, že změna pomůže • Prodloužená setkání, záznamy, telefonáty • Vyhýbání se tématu změny • Rezignace

Možné reakce • Lékař je vnímán jako kritický, popř. nezaujatý • Pacient má pocit selhání a vyhýbá se dalším návštěvám, léčba nepokračuje • Lékař může mít pocit frustrace • Pacient označen jako nespolupracující či nemotivovaný

Témata přednášky • Základní poznatky o procesech změny • dvě strany rozhodování • podmínky připravenosti ke změně • fáze změny • Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování

Rozhodování Změna Důvody pro Důvody proti

Rozhodování – příklad: kouření Důvody pro změnu • ohrožení zdraví • finanční náklady • ochrana dětí • fyzická výkonnost • závislost • omezení – prostor, myšlenky • hygiena

Rozhodování – příklad: kouření Důvody pro změnu • ohrožení zdraví • finanční náklady • ochrana dětí • fyzická výkonnost • závislost • omezení – prostor, myšlenky, obavy • hygiena Důvody proti změně • symbol, výraz soc.zařazení • pomáhá přežít • důvěrně známý rituál • součást identity • soustředění • uvolnění • socializace • abstinenční příznaky

Připravenost ke změně • Chci? (důležitost) 0 100

Připravenost ke změně • Chci? (důležitost) • Věřím si? (víra v možnost změny) 0 100 0 100

Změna chování • Postupné kroky • Různé fáze • Různé potřeby • Model procesu změny: kolo změny

Kolo změny před uvažováním o změně

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně příprava na akci

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně příprava na akci akce

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně udržení změny příprava na akci akce

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně udržení změny příprava na akci trvalá změna akce

Kolo změny před uvažováním o změně uvažování o změně relaps udržení změny příprava na akci trvalá změna akce

Cílem intervence není přesvědčit pacienta, aby změnil své chování, ale pomoci mu posunout se do další fáze změny.

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt

Navažte dobrý pracovní kontakt • Otevřené otázky • Shrnování • Ověřování si, zda rozumíme (reflexe) • Typický den

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Jeden typ chování

Dohodněte se na tématu • Pacient má možnost určit téma • Lékař vyjadřuje zájem • Lékař může téma nabídnout

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost)

Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) • Důležitost nízká důležitost • Důležitost = sebedůvěra důležitost • Sebedůvěra nízká sebedůvěra • Obojí nízké jiné téma

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) Zkoumejte důležitost

Zkoumejte důležitost • Prozkoumat význam chování pro pacienta • Pomoci o změně uvažovat (chci x dělám) • Poskytnout osobně relevantní informace • Ponechat odpovědnost za rozhodnutí na pacientovi • Cílem není závazek ke změně

Zkoumejte důležitost • Jak: • Proč 5 a ne 0? • Jak z 5 na 7? • + a – současného chování • + a – změny • „Jak poznáte, že je na čase změnit …?“ (vs. „Měl byste přestat …“) shrnutí

Zkoumejte důležitost • Rizika: • Přesvědčování (že by se pac. měl pro změnu rozhodnout) • Plánování (když pac. není pro změnu rozhodnutý) • Zastrašování (neg. následky) • Odsuzování (postoje)

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru

Podporujte sebedůvěru • Uznání a ocenění úspěchů • Přerámování neúspěchů • Poučení pro příští pokus • Sestavit seznam možností • Proč 4 a ne 0?; Jak ze 4 na 6? • Stanovení konkrétních a dosažitelných cílů

Podporujte sebedůvěru • Rizika: • Přecenění sebedůvěry (víry v možnost změny) • Tlak na hledání řešení • Snaha hledat řešení za pacienta • Předčasné zaměření pozornosti na jedno řešení

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Výměna informací Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru

Výměna informací Lékař Pacient

Výměna informací • Maximalizace efektu: • Zeptejte se pacienta, co by chtěl vědět • Poskytněte informace neutrálním způsobem • Nechte pacienta, aby sám posoudil, jaký význam pro něj mají • Typický den

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Snižujte odpor Výměna informací Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru

Snižujte odpor (negativní postoj ke změně) • Známky odporu: • proč je změna nevýhodná • proč setrvat v souč. stavu • zlehčuje závažnost problémů • nepřijímá zodpovědnost • vyjadřuje pesimismus • „Ano, ale…“ • Změna je méně pravděpodobná

Snižujte odpor (negativní postoj ke změně) • Známky odporu: • proč je změna nevýhodná • proč setrvat v souč. stavu • zlehčuje závažnost problémů • nepřijímá zodpovědnost • vyjadřuje pesimismus • „Ano, ale…“ • Změna je méně pravděpodobná • Naopak, pokud pacient: • uznává rizika souč. stavu • uznává výhody změny • vyjadřuje optimismus • vyjadřuje chuť změnu uskutečnit • Změna je více pravděpodobná

Snižujte odpor odpor ke změně je často reakcí na styl komunikace lékaře • lékař a pacient mají odlišný záměr či cíl • zbavení pacienta autonomie (přístup: „Já vím, co je pro vás nejlepší.“) • nesprávné zhodnocení důležitosti, sebedůvěry a připravenosti (příliš rychlý postup a plánování změn) • reakce na argumenty pacienta nátlakem, protiargumenty, obranou

Snižujte odpor • možnosti, jak odpor snížit: • být pozorný, naslouchat • zdůraznit pacientovu osobní volbu a kontrolu nad rozhodnutím • přizpůsobit rozhovor míře důležitosti a sebedůvěry • dát najevo pochopení (jak se cítí, proč se zlobí) • zopakování, vystižení pocitů, přerámování („Takže vy…“; „Cítíte, že…“)

Základní úlohy lékaře při rozhovoru o změně chování Navažte dobrý pracovní kontakt Dohodněte se na tématu Více možností Snižujte odpor Výměna informací Jeden typ chování Posuďte důležitost a sebedůvěru (a připravenost) Zkoumejte důležitost Podporujte sebedůvěru

Použitá literatura • Miller, W.R., Rollnick, S.. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York, Guilford press, 2002. • Miller, W.R., Rollnick, S.: Motivační rozhovory. Příprava lidí ke změně závislého chování. Tišnov, Sdružení SCAN, 2003. • Rollnick, S., Mason, P., Butler,C.: Health Behavior Change. London, Churchill, Livingstone, 1999. • Soukup, J., Papežová, H.: Motivační rozhovor s pacientem o změně rizikového chování. Postgraduální medicína, suppl., 8, 5, 2006, s. 17-22.

Když brát léky nestačí