Il medico di medicina generale:

1. Il medico di medicina generale: la stratificazione e l’ottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Saverio GENUA Medico di Medicina Generale Responsabile formazione COOPIMED

2. Scompenso cardiaco cronico Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo Cardiomiopatia Dilatativa Idiopatica Cardiopatia ischemica Miocarditi acute Malattie valvolari Cardiopatie Congenite SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Cardiopatia Ipertensiva

3. PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’ • comune – 2% della popolazione • pericoloso – elevata mortalità • invalidante – elevata morbilità • determina il 2% delle spesa sanitaria • trattabile – con terapie efficaci

4. I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO ACC/AHA, 2001 mod. da Hunt SA et al , JACC 2002 D • Avanzata malattia strutturale • Necessità di interventi specialistici Sintomi marcati a riposo C • Primi sintomi o sintomi cronici • Malattia strutturale riconoscibile B • Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…) • NO segni e sintomi di SCC A • Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.) • Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia

7. Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti a domicilio (dati HealthSearch)

9. Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I) Braunwald’s HeartDisease, 7thEdition, 2005

10. Prevenzione dello scompenso cardiaco • Controllo dell’ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee guida • Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida. • Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito. • Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare. • Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari. • Trattamento di eventuale distiroidismo. • Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica). • Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarità per cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico

12. ESC 2005 • vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e • vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in caso permangano dubbi) • vi è una risposta alla terapia per lo scompenso • Sintomi di scompenso cardiaco • Dispnea parossistica notturna • Ortopnea • Dispnea durante sforzo • Edema arti inferiori • Ridotta tolleranza allo sforzo • Astenia e/o confusione inspiegata nell’anziano • Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)

13. Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sono asintomatici

14. Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco • Tachicardia • Irregolarità del ritmo cardiaco • Elevata pressione giugulare • Reflusso addomino-giugulare • Toni cardiaci aggiunti e soffi • Posizione dell’itto cardiaco • Rantoli polmonari non modificabili con tosse • Edemi arti inferiori • Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * • *come segno di patologia aterosclerotica

15. Criteri diagnostici di Framingham Criteri Maggiori - Dispnea parossistica notturna- Ortopnea- Elevata pressione venosa giugulare- Crepitii polmonari- Terzo tono- Cardiomegalia al telecuore- Edema polmonare all’Rx torace Criteri Minori Edema arti inferioriTosse notturnaDispnea da sforzoEpatomegaliaSoffusione pleuricaFrequenza cardiaca >120/minPerdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni* La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco. • Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta: • 2 criteri maggiori • 1 criterio maggiore + 2 criteri minori McKeePA et al. N Engl J Med, 1971

16. E’ raccomandato l’uso della classificazione NYHA (New York HearAssociation) per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco • Classificazione NYHA • Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia) • Classe II lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina • Classe IIIgrave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi • Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività 35% 35% 25% 5%

17. Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base

18. BNP • I livelli di BNP correlati • Stress della parete Vsx • Frazione di Eiezione • Classe funzionale (NYHA) • Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007 Maisel A S et al., N Engl J Med 2002

19. Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base

20. Progetto SHAPE, Congressof ESC, Vienna 2003 • Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; • solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.

21. indicatori di processo (anno 2007) Registrazione ECG Ideale: 100% LAP: 80% N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ECG entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

22. indicatori di processo (anno 2007) Registrazione ecocardiogramma Ideale: 100% LAP: 80% N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ecocardiogramma entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

24. Il Follow-up • Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di scompenso per conseguire i seguenti obiettivi: • creare l’alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se presenti) • ottimizzare la terapia • prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione dello scompenso

25. Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica • La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: • solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di identificare correttamente la malattia; • si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; • Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita), chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia. Progetto SHAPE, Congressof ESC, Vienna 2003

26. Consigli al paziente con scompenso cardiaco Il peso L’alimentazione L’esercizio fisico I viaggi e le vacanze I farmaci Vaccinazioni I controlli dal medico e gli esami del sangue Cosa controllare autonomamente Quando contattare il medico Quando contattare il 118

27. Cause più frequenti di peggioramento dell’insufficienza cardiaca • Cardiache • Fibrillazione atriale • Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari • Bradicardia • Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale • Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico • Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori) • Non cardiache • Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) • Farmaci di recente prescrizione • Abuso di alcool • Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) • Infezioni sopraggiunte • Embolia polmonare • Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) • Anemia (emorragia occulta) • Ipertensione arteriosa non controllata

28. Beta-bloccanti; calcio-antagonisti; tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone); antineoplastici (epirubicina, doxorubicina, ciclofosfamide); antidepressivi triciclici. FANS; glucocorticoidi; estrogeni. FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC Riduzione contrattilità: Ritenzione idro-salina

30. INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc) Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ, COPERNICUS etc) Antialdosteronici (RALES) Digitale (DIG) Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali dell’angiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA), anticoagulanti orali.

31. TERAPIA Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003

32. TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO 100 75 Pazienti (%) 50 25 0 b-bloccanti Spirono- lattone ACE inibitori Digitale Cardiologi Internisti OSCUR study EHJ 2001

33. Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici) • Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; • il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; • solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; • quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale. • mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici Progetto SHAPE, Congressof ESC, Vienna 2003

34. indicatori di processo (anno 2007) Terapia con Ace- Inibitori/Sartani Ideale: 90% LAP: 70% N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

35. indicatori di processo (anno 2007) Terapia con beta-bloccanti Ideale: 70% LAP: 50% N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

36. indicatori di processo (anno 2007) Terapia con anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale Ideale: 90% LAP: 70% N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

38. Terapia inadeguata 12,3 % Compliance dietetica o farmacologica 41,9 % CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO Nessuna causa identificabile 14,5 % 5,6 % Crisi Ipertensiva Miscellanea 6,1 % Tachiaritmie 6,1 % Ischemia cardiaca 13,4 % Michalsenet Al. Heart 1998

39. Indicazioni al ricovero

40. La dimissione dall’ospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie Elementi di carattere generale • Diagnosi alla dimissione • Terapia consigliata alla dimissione • Problemi attivi al momento della dimissione • Terapie effettuate durante il ricovero • Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero • Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione • Consulenze ed esami effettuati durante la degenza • Informazioni circa la programmazione del follow-up • Accordi con i servizi sociali • Prognosi • Classe funzionale

41. Elementi specifici per il paziente con scompenso • tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento • indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione • motivazione dell’eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG • indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo • segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia • segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione • segnalazione degli interventi educativi effettuati • segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi • nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG

42. Progetto ITA SCOCARD