TAM GÜN

1. TAM GÜN Prof. Dr. Cem Terzi DEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir 2007

2. Kamuda çalışan hekimlerLiteratürden tanımlar • Adanmışlar/“Dedicated” “They are dedicated in the sense that they provide high quality service in the public sector despite the lack of incentives; they may also reject moonlighting opportunities” “The presence of dedicated doctors allow us to understand why health care quality in the public sector is not necessarily poor” • Kişisel maddi kazanımlarını önceleyenler/“Moonlighters” “dual practice, public and private job participation” Biglaiser G, Ma CA. Boston University Working Paper, 2003

3. Hekimlerin bir yandan kamuda çalışabilirken bir yandan da ‘muaynehane/dükkan' açarak hekimlik/tüccarlık yapma ayrıcalığı olarak tanımlanabilecek yarı zamanlı çalışma sistemi sağlık ortamını dejenere etmektedir • Bu durumu hangi koşulda olursa olsun ortadan kaldıran bir düzenleme yararlı olacaktır

4. Çıkar çatışması • İkili çalışma düzeni (yarı zamanlı çalışma), kamu ve kamu hastanesi aleyhine çıkar çatışması yaratmaktadır • Kamu ve özel sağlık hizmeti ayrı organize edilmelidir • Kamuda çalışan insanlar ile hastalar arasında maddi ilişki olmamalıdır

5. İkili çalışma düzeni(“Dual practice”) • Çalışma saatleri kamu çalışması aleyhine (öğle yemeği saatlerine kısıtlanan yarı zamanlı çalışma) • Hastaneye 9.00’da gelip 13.00’de yemekhanede yoklama vererek ayrılma • Bazı günler hiç gelmeme • Hastaları kamudan özele çekme ve kamuda hizmet vermeme • ‘…AD öğretim üyesi kapılarında matbu bir ilan; Burada muayene ve ameliyat yapmıyorum. Altta küçük bir kutu içinde muayenehane adresini içeren kartvizitler..’ • Kamu ekipman ve olanaklarının yasadışı/etik dışı kullanımı • Özel hastalara öncelik/ayrıcalık tanınması • Toplumsal olumsuz etkilenim: Sosyal adalet/Eşitlik • İlgili çalışma yok!!!! Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84:142-152 Gonzalez P. Health Economics 2005;14513-27

6. İkili çalışma düzeni(Kamu + Özel) • Yarı zamanlı çalışanlar zamanının büyük bir kısmını özel çalışma alanına aktarır • Hekimin zaman ve emeğini monitorize etmek güç olduğundan kamuda minimal varlık göstermek hak kazanmak için yeterli olmaktadır • Yarı zamanlı çalışmaya izin verilirse kamuda tam zamanlı çalışan “dedicated” /adanmış hekimler bundan olumsuz etkilenir ve hizmet kalitesi ve kantitesini düşürürler Biglaiser G, Ma CA Boston Univ. Working Paper; 2003 • Yarı zamanlı çalışan hekimler kamu kaynaklarını özel hastaları için kullanarak kişisel kazanç elde ederken kamu yararına zarar verirler (“free riding”) • Özel sektörde etik dışı uygulamalar /aşırı-gereksiz tedavi/ aşırı tetkik (“physcian induced demand”) • Özellikle eğitimsiz ve yoksul insanlar risk altında (“vulnarable population) • Özel sektörde hasta seçimi: kar getiren hastalar (“profitable patients”) Eggleston K, Bir A. Health Policy. 2006, 78:157-166

7. Düşük gelirli ülkeler ve ikili çalışma • Çalışma ortamı kontrolsüz • Çalışma ahlakı düşük • Çalışanlara yönelik bir monitör sistemi yok • İkili çalışma düzeninin olumsuzlukları çok fazla • Hastaya verilen hizmet kalitesi düşük • Etik dışı uygulamalar yüksek Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84:142-152

8. Üniversite içinde özel hekimlik • Üniversite hastanelerinde var olan ‘mesai dışı hasta muayenesi’ ve ‘mesai dışı ameliyat’ kamuda çalışan bir akademisyenin elini hastanın cebine uzatması demek olan uygulamalara da son vermelidir • “Mesai dışı özel” adı altında yapılan düzenleme bir tür özel çalışma düzeninin kamuda içinde sürdürülmesidir • Yarı zamanlı çalışmanın tüm sakıncaları bu çalışma biçimi içinde geçerlidir • Bu tür uygulamalar hastalara başka bir seçenek bırakılmadan aslında bir dayatma ile uygulanmaktadır • Bu uygulamalar hastanın hekim seçme hakkını kullandığı gibi bir kandırmaca ile meşrulaştırılmayaçalışılmaktadır

9. Üniversitede tam günkişisel tanım • Üniversitede tam gün çalışan bir cerrah olarak mesai dışı (aslında mesai saatlerinde) özel muayene ve mesai dışı özel ameliyat gibi sözde hastanın gönüllü (aslında başka çaresi olmadığı için zorla) katkı payı uygulamalarının içinde hiç bir zaman olmadım • Tam günden anladığım ve hekimlik/akademisyenlik yaşamımda uyguladığım maaş ve standart döner sermaye ( tüm çalışanlara belirli bir oranda yasa uyarınca dağıtılan hastane geliri) karşılığında kendini hastaya (asistana, öğrenciye..) adamaktır (gelirini beğenmeyip rölantide çalışmak değil)

10. Hekimlik ve toplum • Hekimlik/akademisyenlik, bu meslekler ontolojik olarak toplum çıkarına uygun davranmayı gerektirirler • Hekimlerin kendilerini toplumdan ayrı tanımlamaya, kendi çıkarlarını toplumun çıkarından farklılaştırmaya, ortak mekanizmaların dışında durarak, kendi dar çıkarının gereklerini kollamaya hakları yoktur • Mesleğin doğası, sizin dünya görüşünüzden bağımsız olarak, size böyle bir yükümlülük getirir • Hekimlik ile tüccarlık bağdaşmaz • Sağlık hizmetinin özelliği, hekimliği çıkarcı bireycilik ile kutuplaştırır • Bunun tersi hekim için yabancılaşma, sağlık ortamı için yozlaşmadır; ister piyasacı isterse de sosyal sağlık anlayışında olsun fark etmez

11. Tıp fakültelerine ticarileşme • Yarı zamanlı çalışma ve tıp fakültesinde mesai dışı özel hekimlik uygulamaları yardımı ile tıp fakültelerinde ortam çok ticarileşmiştir • Hastaların müşteri, en iyi vizitin en kısa vizit olduğu, sürekli para yokluğu ve para kazanmanın yollarının konuşulduğu bir ortamda öğrencide doğru tutum nasıl geliştirilebilir? • Bu durumda bu kurumlara üniversite hastanesi denmesinin ve kurumda çalışanlara akademik unvanlar verilmesinin bir anlamı kalmamıştır • Bu unvanlara sahip olabilmek için öğretim üyeleri ‘kamu yararına’ çalıştıklarını kanıtlamak zorundadır • Araştırma alanlarını toplumun sağlık sorunlarına yöneltmeli ve sağlık sisteminin bir bütün olarak iyileştirilmesine katkıda bulunmalıdırlar.

12. Herkesin haklı/haksız öznel gerekçelerle var olan çarpık durumu kendi çıkarları doğrultusunda mütemadiyen meşrulaştırmaları çıplak gerçeği değiştirmemektedir: Kamusal kaynaklarla yaratılmış kurum ve akademik pozisyonlar kamu yararına kullanılmamaktadır • Kamu yararı ile birey yararı arasında ciddi çıkar çatışması vardır • Bu çıkar çatışması etik ve sosyal sorunlara yol açmaktadır

13. Üniversitede ikili çalışma hak mıdır? • Yarı zamanlı çalışma ile ilgili kanun aslında kamu yöneticisine kurumunu koruma esnekliğini tanımıştır • Pek çok öğretim üyesinin dillendirdiğinin aksine yarı zamanlı çalışma otomatik olarak kazanılan bir hak statüsü değildir • Yasada kurumun ihtiyaçları ve kamu yararının zarar görmemesi şartı konmuştur • Kamu yöneticilerinin ve kamuda akademik görev gören kişilerin sorumluluğu kamu yararını oluşturmak ve korumaktır • Yasakçı olmamak (!) gibi bir söylemle yarı zamanlı çalışmaya yeşil ışık yakmak, aslında yasanın gereği olan kamu yararını korumamak anlamına gelmektedir • Ülkemizde öğretim üyelerinin tamamının tam zamanlı çalıştığı tıp fakülteleri mevcuttur • Demek ki istenildiğinde tam zamanlı çalışma ideali gerçekleştirilebilmektedir • Bu noktada yöneticiler, yasal ve toplusal sorumluluk altındadır. Ancak yöneticilerin bu konudaki kararlılıkları yeniden seçilebilme ya da ardılını seçtirebilme arzusu ile kırılmaktadır maalesef!

14. Üniversitede tam gün • Modern tıp fakültelerinin biçimlenmesini sağlayan 1910 yılında yayınlanmış ünlü Flexner raporu’nda tıp fakültelerinde öğretim görevlilerinin tam gün çalışmasının zorunlu olması gerektiği belirtilmiş ve bu öneri o yıllardan itibaren Dünya’daki pek çok tıp fakültesinde yaygın olarak kabul görmüştür • Ülkemiz tıp fakültelerinde tam gün çalışma ilkesi öğretim üyelerinin özlük haklarının yetersizliği nedeniyle gerçekleşememektedir. Flexner A. New York: Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. 1910.

15. Tıp Fakültelerinde Senelere Göre Tam Gün Çalışma Oranı TTB Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2006 verileri

16. Bu oranlar temel bilimleri de kapsayacak şekilde tüm öğretim üyeleri içinde tam gün çalışanların oranlarıdır. • Aile Hekimliği, Adli Tıp, Farmakoloji, Halk Sağlığı, Anesteziyoloji ve Patoloji Ana Bilim dalları gibi profesörleri genellikle devamlı statüde çalışan bilim dalları ve temel bilimler dışarıda tutulduğunda tam gün çalışma eğiliminin nasıl gerilediği tablo kapsamı dışında büyük bir sorundur.

17. Kısmi statüde çalışan öğretim üyelerinin, bu statüde çalışmak için şimdiye kadar uygulanan süreç içerisinde, anabilim başkanlarına ya da dekanlığa bir dilekçe ile başvurmaları ve dilekçelerinin rektörlük tarafından onaylanması yeterli olmuştur • Bu konuda hiçbir kriter (kısmi statü/devamlı statü oranının belirlenmesi, profesörlükte kıdem, kurumun genel ve özgül ihtiyaçları vb. gibi) göz önünde bulundurulmamıştır

18. Bu öğretim üyelerinin kısmi statüyü tercih etmelerindeki temel gerekçe maddi koşullarını iyileştirmektir. • Henüz profesör olmamış diğer öğretim üyelerinin birçoğu da kısmi statüye geçmek üzere (muhtemelen yukarıda saptanan oranları çok daha kötüleştirecek miktarda) sabırsızlıkla profesör olacakları günü beklemektedirler. • Artık genç öğretim üyelerinin rol modeli, eğitim ve araştırma yapan öğretim üyesi değil, kısmi statüde iyi para kazanan öğretim üyesi olmaktadır. • Öğretim üyelerinin kişiliği, akademisyen kişilik yerine, sağlık hizmeti ticaretini uygulayan meslek adamı kişiliğine dönüşmüştür. • Tıp fakülteleri eğitim ve araştırma kurumları olmaktan çıkıp, daha iyi para kazanılan aygıt/araç haline dönüşmüştür. • Ekip çalışması gerektiren programlar aksamakta, bazen de sürdürülmesi mümkün olamamaktadır.

19. Eğitim ve tam gün • Uluslararası uzmanlık eğitimi kriterlerinde, bir eğiticinin haftada en az 20 saatini tıpta uzmanlık eğitimi için ayırması gerekmektedir • Yani günde 8 saat’lik çalışma süresinin en az yarısının bu eğitime ayrılması gereğinden söz edilmektedir. • Mezuniyet öncesi eğitim de göz önüne alındığında eğitim programlarının başarısı ancak tam gün çalışma ilkesi ile gerçekleştirilebilir. Bowen JL et al. American Journal of Medicine 1999;106:493-498. Klessig JM et al. Academic Medicine 2000; 75:71-73. Kahn MJ, Blonde L. American Journal of Medicine 1999; 106:601-604.

20. Yabancılaşma • Kısmi statüde çalışmanın diğer bir önemli olumsuz yönü ise ikili çalışma yaşamının kaçınılmaz olarak kurum ve öğretim üyesi arasında çıkar çatışmasına yol açmasıdır • Kısmi statüde çalışan öğretim üyesi, bir süre sonra çalıştığı kurum ile bir yarışır hale gelmekte; bireysel kazanım ve başarıyı ’dışarıda’ aramakta ve kuruma yabancılaşmaktadır

21. Sonuç olarak, ya içeri ya dışarı! • İçeride de gerçek tam gün çalışma, yani elini hastanın cebine uzatmak yok! • Kamu koşullarını bilerek ve isteyerek tercih edenlerle yoluna devam etmelidir

22. Tam zamanlı çalışma maddi olarak daha cazip hale getirilmeli ve bu amaçla yasal alanda ısrarlı ve kararlı bir savaşım verilmelidir • Öğretim üyelerinin zihinlerinde kısmi statüde çalışmanın kendiliğinden ve engellenemeyecek bir hak olduğu yanılsaması değiştirilmelidir

23. Tam gün ve performans • Tam gün ancak sağlık çalışanlarının tamamını kapsayarak ve özlük haklarında kapsamlı bir iyileşme ile başarılı olur • İŞ GÜVENCESİ OLACAK • EMEKLİLİĞE YANSIYACAK PERFORMANS ile tam gün, ikili çalışma düzeninin etik sorunlarını aynen devam ettiriyor

24. Performans sistemi uygulayanlar • ABD • “Madicare” içinde • Son 3 yıldır yaygınlaştı • İngiltere (deniyor) • GP’ler için • İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan) • İspanya (deniyor) • Portekiz (deniyor) Epstein AM. N Engl J Med 2007 365:5

25. Performans sisteminin etkinliği • 2 yeni review • Sağlık hizmeti kalitesi üzerinde minimal etki • Dökümentasyonda iyileşme Rosenthal MB et al. Med Res Rev 2006 63:135-57 Petersen LA. Et al. Ann Intern Med 2006 145:265-72

26. Sonuç • Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler. • Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal • Ödeme sistemini performans üzerine kurmamalı Epstein AM. N Engl J Med 2007 365:5

27. Tam gün tartışmasında toplum nerede? • Tam gün tartışmasının yalnızca hekimler arasında yapılması ciddi bir yetersizliktir. Bu tartışmaya durumdan doğrudan etkilenen tüm taraflar; toplumun sağlıklı insanları, hastalar, öğrenciler, uzmanlık öğrencileri, sağlık çalışanları, akademinin diğer memurları… katıldıkları taktirde çıkan sonuç sağlıklı olabilir. • Bu bileşenden yarı zamanlı çalışma hakkı(!) çıkar mı?

28. We want to change social order We are fed up with work without meaning We want to enjoy life and health, sun, and flowers We want eight hours for work, eight hours to rest, and, eight hours to live, to have enjoy, and to dream Biz düzeni değiştirmek istiyoruz Anlamsızca çalışmaktan bıktık artık Yaşamdan, sağlıklı olmaktan, güneşten ve çiçeklerden zevk almak istiyoruz Biz çalışmak için sekiz saat, dinlenmek için sekiz saat ve yaşamak, eğlenmek ve düş kurmak için sekiz saat istiyoruz İtalyan halk şarkısı19. yüzyıl 19. ve 20 yüzyıl işçilerin 8 saat çalışma hakkını elde etmek için verdikleri büyük mücadelelere tanık oldular….

29. Dünyada tam gün

30. Kanada Çin (son yıllarda değişiyor) Hindistan (bazı eyaletler) ABD* * Yasak değil ancak örneği yok ! Yunanistan (1983-2002) Portekiz (…-1993) ** İngiltere 2001’de en az 7 yıl yasak getirilmesi denendi ancak yürülüğe girmedi İkili çalışmaYASAK

31. İkili çalışmaKISITLAMALARLA SERBEST • Özelde kazanılacak maksimum ücret sınırlandırılmış • İngiltere • Fransa • Kamuda çalışmayı özendiren önlemler alınmış • İspanya • Portekiz • İtalya • Tayland • Kamu içinde kısmi özel hizmete izin verilmiş • Almanya • İrlanda • Avusturya

32. İkili çalışmaKONTROLSÜZ SERBEST • Türkiye • Latin Amerika • Doğu Avrupa

33. Kamu sağlık sistemi güçlü ise ikili çalışma (kamu + özel) yasağı etkin bir sağlık politikasıdır Brekke KR, Sogard L. Health Economics. 2007

34. İkili çalışma düzeni yasağı hekimlerin kamudan özel sektöre geçmelerine ve çalışma koşulları daha iyi olan diğer ülkeler göçlerine yol açabilir. Buchan J, Sochalski J. Bulletin of WHO 2004; 82: 587-94 • Maaşların düşük olduğu ülkelerde hastadan yasal olmayan para istemini artırır (‘bıçak parası’) Mossialos E et al. Health Economcs 2005; 4: 151-168

35. İkili çalışma • Yasak • Tamamen • Kısmen • Serbest • Olumsuz etkilerini sınırlayıcı, kamuyu özendirici önlemler, kurallar • Kamu maaşları yüksek • Kamu ağırlıklı çalışanlara özel uygulamalar • Kamu içinde özel • Özelde kazanılacak paranın üst sınırına kısıt • Kuralsız serbest Garcia-Prado A, Gonzalez P. Health Policy 2007; 84: 142-152

36. Kısıtlamalar • Özelde yapılacak hizmete maksimum kantitatif sınırlama • Avusturya- İtalya • Özelde elde edilecek gelire maksimum sınırlama • Fransa- İngiltere • Kamu ağırlıklı çalışmayı özendirme • Yüksek maaş • Ek uygulamalar • Portekiz- İspanya • Bazı özel sağlık hizmetlerini kamuda icra etme • Almanya- İrlanda

37. Kanada • Tamamen yasak

38. Çin • Tamamen yasak • Yakın zamanda değiştirme çalışmaları var

39. Hindistan • Bazı eyaletlerde tamamen yasak

40. Kenya ve Zambia • “Junior” doktorlara yasak

41. Endonezya • En az 3 yıl kamuda tam gün sonra da tam mesai sonrası serbest • İngiltere benzeri bir uygulamayı 2001’de planladı ancak uygulanmadı • Plan: 7 yıl tam NHS

42. İngiltere • Tam gün çalışan NHS konsültanı gros gelirinin maksimum %10’u kadar özel praktis geliri elde edebilir • “Part time” • Maksimum “part time” kontratı • Gelir kısıtlaması yok • NHS maaşının 1/11’i

43. Fransa • Üniversite hastanelerinde ve devlet hastanelerindeki bazı branşlara kamu hastanesinde özel praktis imkanı 1958’den beri yürürlükte • Özel sektör geliri toplam sektör gelirinin %30’undan fazla olamaz Rickman N, McGuie A. Scottish Journal of Political Economy 1999; 66: 53-71 • Amaç eksternal özel praktisi kısıtlamak

44. İspanya • Kamu hastanelerinde tam gün çalışma kuralı var • Mesai dışı saatlerde özel sektörde çalışmayanlara maaş + fiks aylık bonus

45. Portekiz • Kamuda 4 çeşit çalışma sistemi var • “Part time” • “Full time” 35 saat/hafta (servis şefleri ve AD başkanları “part time” olamıyorlar) • “Extended full time” 42 saat/hafta • “Exclusively for NHS” • Maaşlar buna göre • Hekimler en çok 2 veya 3’ü seçmişler Oliveria M, Magone JM, Pereira JA. J of Health Politics, Policy and Law 2005; 30: 221-30

46. İtalya • Özel sektörde çalışmayanlara yüksek pozisyonlara atama ayrıcalığı • 1999 reformu kamu-özel sınırlarını belirlemek • Kamu hastanelerinde özel praktise izin verildi • Kamu hastaneleri yataklarının %6-12’sini özel hastalara ayırdı France G et al. Health Economics 2005; 14: 187-202

47. Avusturya • Kamu hastanelerinde özel praktis • Kamu hastaneleri yataklarının maksimum %25’ini özel hastalara ayırdı Stephan A et al. Health Economics 2005; 14: 23-57

48. Almanya • Kamu hastaneleri özel hasta kabul ediyor • Bazı branşlarda • “Fee for service”

49. İrlanda • 33 saat/hafta kamu hastanesi ile sözleşme • Kamu hastanelerinde özel praktis imkanı • Mesai saatleri dışında özel hastanede çalışmak serbest Wiley MM. Health Economics 2005; 14: 169-86 • Kamu hastaneleri yataklarını %20’sini özel hastalara ayırıyor

50. Kamu hastanelerinde özel hasta sisteminin sakıncaları • Özel hastalara öncelik verilmesi • Kamu altyapısı ve kaynaklarının özel hastalar için kullanılması • Sosyal ayrımcılık