Desnutrição na Infância

1. Desnutrição na Infância Mathias John Thiago Almendra Orientador: Prof. Paulo R. Margotto ESCOLA SUPERIOR DE CIENCIAS DA SAUDE/SES/DF

2. História • Deu entrada no HRAS no dia 03/04/2005. • MMS, 10 meses, sexo masculino, cor parda, procedente e residente Maranhão. • QP: Febre, vômitos e inapetência há +/-1mês.

3. HDA • Criança com história de febre, vômitos e diarréia há mais de 1 mês. Parentes que moram em Brasília se mobilizaram e buscaram a criança no MA. A febre não cedia com antitérmicos, apresenta diarréia líquida esverdeada sem cheiro com 6 episódios, não vomitou nessas ultimas 24h. Aceitando bem a dieta, recebeu uma transfusão durante a internação. Dieta até o momento: Leite de vaca. • *História clínica colhida com parentes, mãe não pode vir.

4. Revisão de Sistemas • Febre; • Perda de peso; • Astenia; • Tosse; • Dispnéia; • Vômitos; • Diarréia; • Diurese normal;

5. Antecedentes Pessoais • Parto hospitalar à termo, IG:? • Não tomou vacinas, • Pais com história de Tuberculose • Irmãos (3) todos desnutridos. • Irmã realizou colostomia por não ter ânus.

6. Exame Fisico • Peso: 3185g • Estatura: 57cm • FC: 150bpm • FR: 38irpm • Ectoscopia: desidratado, desnutrido Marasmático (grau 3), hipocorado, acianótico, anictérico, taquipneico, febril (38C).

7. Exame Fisico • Pele, mucosas, fâneros: lesões descamativas em couro cabeludo, pescoço, tórax, dorso e membros. • Gânglios: pequenos (0,5 a 1cm), móveis, em cadeias cervicais bilaterais.

8. Exame Fisico • Ausculta pulmonar: MVF +, rude bilateralmente, audível com roncos bifusos. • Ausculta cardíaca: RCR, 2T, BNF, ausência de sopros e taquicardio. • Abdome: Flácido, depressível, indolor à palpação, RHA +, fígado a 2,5cm do RCD, baço não palpável. • Extremidades: Pulsos finos. • Genitália externa: Sem alterações.

9. Exames complementares • Hemácias: 2470x10 ³(hipocrômicas).↓ • Hemoglobina: 6,4. ↓ • Hematócrito: 21.3. ↓ • Plaquetas: 490x10 ³. ↑ • Leucócitos: 18.8x10³. ↑ • Seg: 62%, Bas: 0%, Linf: 34%, Mono: 4%, Eos: 0%.

10. Exames complementares • Glicose: 93. • Uréia: 29. • Creatinina: 0,4. • TGO: 32. • TGP: 9. • Sódio: 136. • Potássio: 4,6. • Cloro: 105.

11. RX de Tórax • Sugere: Infiltrado retro cardíaco no pulmão esquerdo.

12. Hipóteses Diagnósticas • Desnutrição protéico-calórica • Anemia • Desidratação • Tuberculose?

13. Conduta • Hidratação venosa • Hidrolisado protéico • Ampiciliana+sulbactan • Dipirona • Complexo vitamínico • Hemotransfusão

14. Evolução (03/0405) • Melhora da desidratação • Aceita bem a dieta • Apresentou um pico febril • 2 episódios de diarréia • Hipocorado (2+/4+) • Reativa • CD: aguardar exames + observação rigorosa.

15. Evolução (04/0405) • Persiste a diarréia (1 episódio); • Gasometria: pH: 7,26; (acidose metabólica) pCO2: 44; pO2: 84; sO2: 95%; HCO3: 19; ↓(22 a 26). BE: -7. ↓(-2 a +2). • Magnésio: 1,67; • Proteína Total: 5,1; ↓ (6 a 8,4) • Fosfatase alcalina: 343; • Fósforo: 2,72; • Cálcio ionizado: 7,99;

16. Evolução (05/0405) • Melhora do estado geral (chora). • Solicitado: • EPF, • Lavado gástrico. • PPD • Parecer da tisiologia (manter o esquema antibiótico, controle radiológico e nebulização à noite).

17. Evolução (06/0405) • Afebril; • Aceita bem a dieta; • Tosse produtiva.

18. Evolução

19. Evolução

20. Evolução (13/0405) • 1 episódio de vômito • Febre • Tosse • Rx: discreta opacidade bilateral.

21. Desnutrição na Infância • Conceito: É a conseqüência, para o organismo, do déficit de nutrientes*. *Nutriente é toda substância indispensável ao organismo e cuja falta pode levar à doença e à morte.

22. Desnutrição na Infância • Prevalência alta principalmente nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento; • Representa 29% das causas de óbito em crianças abaixo de 4 anos nos países em desenvolvimento; • Acomete 30 % das crianças menores que 5 anos em todo mundo (principalmente lactentes e pré-escolares).

23. Desnutrição na Infância • Fatores associados: • Baixo nível sócio-econômico; • Desajustamento familiar; • Saneamento básico inadequado; • Baixo peso ao nascer; • Fraco vínculo mãe-filho; • Abandono ao aleitamento materno; • Baixa escolaridade.

24. Desnutrição na Infância • Classificação: 1)Específica: Quando falta um nutriente específico. Ex: anemia ferropriva, escorbuto, raquitismo. 2)Global: Quando é caracterizada por um déficit protéico e um déficit calórico (energético). Ex: Desnutrição protéico-calórica (marasmo, kwashiorkor).

25. Desnutrição na Infância • Classificação: 1)Primária: Oferta inadequada de alimentos (déficit de ingestão) 2)Secundária: Alimentos fornecidos de maneira satisfatória mas com aproveitamento inadequado. Ex: vômitos na estenose hipertrófica do piloro, síndrome de má absorção.

26. Desnutrição na Infância • Classificação Antropométrica: • Critério de Gómez: • SBP- crianças até 2 anos • Índice: peso / peso ideal (P / I) • (P / I): Peso x 100 / Peso ideal • Peso ideal do percentil 50 da NCHS.

27. Desnutrição na Infância • Critério de Gómez: • Eutrófico: P / I > 90% do p50; • Desnutrição I grau: P / I 76% - 90% (déficit de peso de 10% a 24%); • Desnutrição II grau: P / I 60% - 75% (déficit de peso de 25% a 40%); • Desnutrição III grau: P / I < 60% (déficit de peso superior a 40%). OBS: Edema = Desnutrição grau III

28. Desnutrição na Infância • Classificação Antropométrica: • Critério de Waterlow / Batista: • SBP – Crianças de 2 a 10 anos; • Índice Estatura/Idade (E-I): Estatura x 100 / Estatura ideal para a idade (p50 do NCHS); • Índice Peso/Estatura (P-E): Peso x 100 / Peso ideal para a estatura encontrada (NCHS)

29. Desnutrição na Infância • Critério de Waterlow / Batista: • Eutrófico: E/I > 95% e P/E > 90% do p50; • Desnutrido agudo (wasted): E/I > 95% e P/E < 90% do p50; • Desnutrido crônico (wasted and stunted): E/I < 95% e P/E < 90% do p50; • Desnutrido pregresso (stunted): E/I < 95% e P/E > 90% do p50. OBS: p50 do NCHS

30. Desnutrição na Infância • Alterações Gastrintestinais • Mastigação e deglutição prejudicadas; • Atrofia da mucosa gástrica; • Diminuição das secreções gástricas e pancreáticas; • Diminuição da síntese de sais biliares e de sua conjugação; • Deficiência de enzimas digestivas – lactase*; • Má absorção de carboidratos e lipídeos, principalmente; • Diarréia.

31. Desnutrição na Infância • Alterações Metabólicas: • Metabolismo 70% do normal; • Absorção comprometida, menos acentuada para as proteínas; • Esteatorréia; • Hipoglicemia.

32. Desnutrição na Infância • Alterações Hidroeletrolíticas: • Hipotonicidade extracelular; • Hiponatremia (com aumento do Na intracelular); • K sérico normal ou baixo; • Eletrólitos intracelulares: K, Mg e P diminuídos; • Tendência à acidose metabólica, às vezes alcalose metabólica, nas deficiências graves de K.

33. Desnutrição na Infância • Alterações Imunológicas: • Redução da imunidade celular; • Alterações dos linfócitos T; • Alterações funcionais das imunoglobulinas; • Redução da capacidade de opsonização; • Deficiência de aminoácidos específicos (arginina e glutamina); • Carência de vitaminas associadas ( A,E,C e B6); • Maior predisposição a infecções.

34. Desnutrição na Infância • Alterações do Sist. Nervoso Central: • Alterações da função cerebral e de aprendizagem; • Privação de estímulos; • Deficiências associadas: Ferro, ác. graxos essenciais, vit. E.

35. Desnutrição na Infância • Alterações Musculares: • Perda de massa muscular; • Alteração permanente da massa muscular; • Dificuldades futuras de recomposição normal da massa muscular.

36. Desnutrição na Infância • Alterações Endócrinas: • Redução da secreção de insulina; • Aumento da secreção de glucagon e de epinefrina; • Liberação de cortisol; • Resistência periférica à insulina; • Estímulo de secreção do hormônio de crescimento.

37. Desnutrição na Infância • Alterações Cardiovasculares: • Redução do débito cardíaco; • Redução do volume sistólico; • Alterações da bomba cardíaca pela própria deficiência de vitaminas e de oligoelementos; • Bradicardia, hipotensão; • Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional.

38. Desnutrição na Infância • Formas Clínicas: • Desnutrição Grau III – Desnutrição Protéico-Calórica: • Kwashiorkor; • Marasmo; • Kwashiorkor-Marasmático

39. Desnutrição Protéico-Calórica • Kwashiorkor • Afeta crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3 anos); • Carência mais protéica do que energética; • Tecido celular subcutâneo preservado; • Apatia mental; • Lesões de pele (seca, fria, áspera, sem brilho, eritema, descamação, fissuras lineares e flexurais); • Grande emagrecimento do tórax e de segmentos proximais e edema dos segmentos distais;

40. Desnutrição Protéico-Calórica • Kwashiorkor • Edema (principal achado); • Alterações dos cabelos: Finos, secos, quebradiços, “sinal da bandeira”(faixas de coloração clara e escura); • Unhas finas, quebradiças, sem brilho; • Mucosas: “Língua careca”, retração das gengivas, lábios rachados; • Hepatomegalia (esteatose hepática); • Hipoalbuminemia

41. Desnutrição Protéico-Calórica • Marasmo • Crianças menores de 1 ano (lactentes); • Deficiência de calorias e de proteínas; • Emagrecimento seco; • Fácies senil; • Perda do tecido celular subcutâneo e muscular; • Cabelos escassos e finos; • Ausência de lesões de pele; • Ausência de esteatose hepática; • Albumina geralmente normal.

42. Desnutrição Protéico-Calórica • Kwashiorkor-Marasmático • Forma mista; • Crianças entre 1 e 2 anos; • Perda de tecido celular subcutâneo; • Edema de extremidades.

43. Desnutrição Protéico-CalóricaCritério simplificado (Marcondes)

44. Desnutrição Protéico-Calórica • Tratamento (tratamento inicial-estabilização ): • Tratar hipoglicemia; • Prevenir/tratar hipotermia; • Tratar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e choque séptico; • Tratamento dietético; • Tratar possíveis infecções; • Correção de deficiências de micronutrientes; • Anemia muito grave (hematócrito <12%); • Estimular vínculo mãe-filho.

45. Desnutrição Protéico-Calórica • Tratamento Dietético: • Fase de estabilização: • Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica; • Oferta hídrica: 100-130 ml/kg/dia; • Oferta protéica: 1,5 g/kg/dia; • Lactose a 1,3%; • F75 (OMS)/ Formas isentas de lactose/ hidrolisado protéico.

46. Desnutrição Protéico-Calórica • Critérios para transferir para um centro de reabilitação: • Criança comendo bem; • Melhora do estado mental • Senta, engatinha, anda (depende da idade); • Temperatura normal (36,5-37,0Cº); • Semvômitosoudiarréia; • Sem edema; • Ganho de peso: >5g/kg de peso por dia por 3 dias sucessivos.

47. Desnutrição Protéico-Calórica • Tratamento Dietético: • Fase de Reabilitação: • Oferta calórica: 150-200 Kcal/kg/dia; • Oferta protéica: 4-6 g/kg/dia; • F100 (OMS); • Monitorização clínica e laboratorial.

48. Micronutriente Multivitaminas Ferro Zinco Cobre Ác. Fólico Reposição diária Dobro 3 mg/kg 2 mg/kg 0,2 mg/kg 1 mg/kg Desnutrição Protéico-Calórica

49. Desnutrição Protéico-Calórica • Suplementação de Vit. A • Idade: • < 6 meses – 1 cápsula; • 6 a 12 meses – 2 cápsulas; • 1 a 5 anos – 4 cápsulas. OBS: 1 cápsula = 50.000 UI de Vit. A.

50. Desnutrição Protéico-Calórica • Critérios para alta de cuidado não hospitalar: • Criança: 1. Peso ≥ 90% do P50 NCHS/OMS; 2. Comendo quantidade adequada de dieta que a mãe pode dar em casa; 3. Ganhado peso a uma velocidade normal ou adequada; 4. Todas as infecções e outras condições tratadas foram ou estão sendo tratadas (anemia, diarréia, parasitoses, malaria, tuberculose, e otite média); 5. Começou o programa de imunização.