Imagerie du genou pour le rhumatologue

1. Imagerie du genou pour le rhumatologue Dr. V. Mougenot Hôpital Saint Joseph Saint Luc Lyon

2. Stratégie diagnostique Radios : 40€ (délai 1J), Echographie : 40€ (délai 2J), Scanner : 150€ (délai 5J), IRM : 280 € (délai 21J)

3. Protocole IRM • Séquence Densité de Proton 3 plans FATSAT (axial, coronal, sagittal) • Séquence T1 (sagittale ou coronale) • +/- Injection (rare) de gadolinium • +/- Séquence spécifique du cartilage (WATTS) • +/- Séquence spécifique (LCA) • Après bilan radiographique • Contexte et examen clinique ++ DPFS Sag DPFS Coro DPFS Ax T1 Sag WATTS

4. Lecture de l’IRM • Etude méniscale :étude du signal et de la morphologie (dégénérescence, fissures et complications) • Etude ligamentaire :pivot central, ligaments périphériques et points d’angles • Etude ostéo-chondrale :cartilage, lame osseuse sous-chondrale, signal de l’os (œdème, infiltration, tumeur…) • Etude synoviale • Etude musculo-tendineuse

5. Imagerie normale

6. Imagerie normale (exemple) Cartilages Aileron rotulien Os normal (graisseux) Echancrure Vaisseaux Ligament coll. médial Muscle (sartorius) Tendon (gracile) Séquence DP Saturation de la Graisse Plan Axial Anatomie normale

7. Principales pathologies : ménisques • IRM et arthro-TDM : examens de référence • Trois types d’anomalie en IRM : • Grade I : hypersignal nodulaire centro-méniscal • Grade II : Hypersignal linéaire centro-méniscal • Grade III : Hypersignal linéaire rejoignant un bord articulaire • Grade IV : Fissure complexe Grade I et II : méniscose Grade III : fissure Grade IV : fissure

8. Ménisques Fissure horizontale verticale languette, kyste Anse de seau

9. Ménisques Arthroscanner : 2ème intention ou si IRM douteuse (désinsertion capsulo-méniscale par exemple). Arthroscanner, reconstruction sagittale du ménisque médial : désinsertion (IRM douteuse)

10. Pathologie chondrale • Arthroscanner = examen de référence • IRM : dépiste les chondropathies évoluées (II, III, IV) et certains type de pathologie (ostéochondrite) Grade III-IV - Arthroscanner Grade III-IV - IRM

11. IRM et cartilage Séquence DPFS axiale : chondropathie grade III du compartiment fémoro-patellaire Séquence T2 drive axiale : chondropathie grade III du compartiment fémoro-patellaire Séquence T1 Wats : chondropathie grade III du compartiment fémoro-patellaire ?? ?

12. Cartilage : ostéochondrite IRM : DP coronal Scanner simple IRM peut détecter l’instabilité du fragment (hypersignal liquidien du fond de la niche. Arthroscanner très utile en bilan pré-opératoire(fragments, taille lésionnelle, fond de la niche…)

13. Pathologie ligamentaire traumatique Lésion du pivot central : IRM ++ pour le diagnostic positif, le bilan lésionnel méniscal, ostéo-chondral, ligamentaires périphériques et points d’angles, quantification des lésions et bilan pré-opératoire. Entorse périphérique : échographie suffisante. IRM sur les lésions graves ou associées. Injection non utile.

14. Pathologie ligamentaire LCA • Infiltration mucoïde du LCA : à connaître. Douleurs en flexion/extension, gêne à l’extension, blocages, contexte non traumatique. • Lésion kystique ou infiltration diffuse du LCA qui apparaît épaissi, en hypersignal avec possible infiltration mucoïde intra-osseuse. Femme de 46 ans. Gonalgies et épisode de blocage. Suspicion de lésion méniscale (surpoids) - Pas de traumatisme. Homme de 38 ans. Gonalgies et gêne à l’extension Pas de traumatisme. Traitement : infiltration (scanner) de cortisone / chirurgie.

15. Pathologie ligamentaire externe • Joggeuse de 38 ans. Douleurs exquises du compartiment externe reproductible (4kms). • Syndrome de la bandelette ilio-tibiale (« BIT ») ou « essuie-glace » • Présentation typique. IRM : confirmation (faire courir et injection de gadolinium). Hyperhémie de la face profonde de la bandelette. IRM DPFS coronale IRM T1Gado axiale IRM DPFS axiale

16. Pathologie osseuse et IRM Ostéonécrose, infarctus, fissure sous-chondrale : Intérêt ++ de l’IRM (séquence pondérée en T1) IRM et fissure de contrainte : Intérêt ++ (vérifier le bilan radiographique) Scintigraphie possible (pas de bilan ménisco-ligamentaire) Un loupé : pas de Radio ou Radio mal interprétée

17. Pathologie tumorale • Découverte fortuite de lésion osseuse : kyste solitaire, fibrome non ossifiant, enchondrome, infarctus, la plupart du temps bénigne (attention ostéosarcome, chondrosarcome, synovialosarcome). • Intérêt du bilan radiographique (parfois évident : fibrome non ossifiant = cortical defect). • Complément : scanner, scintigraphie et avis spécialisé (discussion multi-disciplinaire). Enchondrome Chondrome extra-squelettique du Hoffa

18. Exploration capsulo-synoviale • Bilan d’arthrite (gadolinium) ou ostéo-arthrite • Bilan anatomique (PLICA, frange synoviale) • Ostéochondromatose (primitive ou secondaire) • Tumeurs synoviales (hémangiome, SVN) • Kyste arthro-synovial • Kyste « poplité » • Intérêt du bilan radiographique et échographique. • Intérêt de séquences spécifiques (gadolinium, T2* EG pour les bilans de SVN…etc.)

19. Exploration capsulo-synoviale : SVN • Nodule tissulaire de la synoviale avec dépôts hématiques anciens : hyposignal T1, discret hypersignal T2, parfois en net hyposignal T2 et T2*, réhaussement avec gadolinium • Genou > hanche > autres articulations • Une forme diffuse et une forme focale • IRM >> Arthro-TDM

20. Kyste arthro-synovial Image liquidienne pure. Contenu mucoïde en hypersignal T2. Peut s’étendre dans l’os, dans les gaines nerveuses, la graisse de Hoffa. Différent du kyste méniscal mais parfois difficile de trancher. IRM suffisante. Arthroscanner peut être pris à défaut (remplissage lent, clapet…)

21. Kyste poplité • Bourse du semi-membraneux et du gastrocnémien médial communique à l’état physiologique avec l’articulation. • Pathologie intra-articulaire = épanchement qui remplit le « kyste poplité » • Risque d’exclusion (douleurs) et rupture • Echo suffisante en général mais bilan étiologique par IRM. • Infiltration sous échographie possible.

22. Quizz 1 ! • Homme de 53 ans, médecin SJSL, sportif ++, pas de surpoids • Douleurs élective du compartiment interne depuis 1 mois (randonnée ++ septembre 2010) • Examen clinique pauvre • IRM d’emblée • Hypothèses : • Fissure méniscale, • kyste méniscal, • fracture de fatigue, • Fracture sous-chondrale/ostéonécrose • arthrose en poussée, • entorse ligamentaire interne, • tendino-bursite de la patte d’oie

23. DPFS sagittal (interne) DPFS sagittal (coronal) T1 sagittal (interne) DPFS sagittal (axial)

24. Echographie / Radiographie Trois semaines après…

25. Résultat préliminaire • Infiltration du PAPI, de la terminaison du tendon grand adducteur et de la face superficielle du ligament collatéral médial (LLI) • Radiographie et échographie : petite calcification en cours de résorption (zut, pas de bilan initial…) • Diagnostic supposé : résorption spontanée d’une calcification d’hydroxy-apatite. • Thérapeutique : abstension ?

26. Quizz 2 ! • Femme de 76 ans. • Gonalgies faisant suspecter une décompensation arthrosique + fissure méniscale • Bilan radiographique : arthrose FTI modérée • IRM pour bilan lésionnel

27. T1 sagittal DPFS sagittal DPFS coronal T1 sagittal gadolinium FS

28. Scanner osseux réalisé dans la foulée…