MEDICINA BAZATA PE DOVEZI

1. MEDICINA BAZATA PE DOVEZI Prof. Dr. Cristian Vladescu - -

2. Termenul de EBM • primavara anului 1990:Gordon Guyatt a propus 2 termeni: • “ scientific medicine “ si • “ evidence-based medicine “ • toamna anului 1990: • termenul de “ evidence-based medicine ” apare pentru prima data intr-un document destinat medicilor rezidenti de la Universitatea McMaster din Canada din 1991 - apare tiparit in diverse publicatii

3. Termeni sinonimi • medicina bazata pe dovezi • medicina bazata pe evidente • medicina bazata pe argumente stiintifice • medicina stiintifica • medicina bazata pe cele mai bune dovezi

4. Definitie EBM • Medicina bazata pe dovezi reprezinta practica medicala • care rezulta din sinteza a trei elemente distincte: • simtul clinic al medicului • valorile, preferintele si asteptarile pacientului • informatiile stiintifice care pot fi aplicate in ingrijirea unui anumit pacient

5. Definitia EBM ( II ) • “… is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.” • ( Sackett et al, 2000 )

6. “ Clinical Expertise “ • experienta clinica • simtul clinic al medicului

7. “ Valorile pacientului” • preferintele • asteptarile • ingrijorarile

8. Conditiile deciziei clinice • situatia particulara a pacientului • dorintele, asteptarile si valorile pacientului • valorile si dorintele medicului • experienta clinica si simtul clinic ale medicului • ‘’ dovezile ‘’ stiintifice care pledeaza pro sau contra unei anumite conduite diagnostice sau terapeutice

9. Simtul clinicvs informatiile stiintifice • Excelenta in practicarea medicinii necesita in egala masura simt clinic si cunoasterea celor mai relevante informatii stiintifice.

10. Simtul clinic • ‘’ aptitudinea clinicianului de a evalua cat mai repede si cat mai complet o situatie patologica ‘’. • ‘’ … stabileste cauza unei boli, … apreciaza evolutia si prevede o complicatie, … formuleaza prognosticul ‘’. • Elementele care stau la baza simtului clinic: • - documentarea teoretica • - observatie practica • - rationament • ( Pius Brinzeu, 1973 )

11. Ce sunt “ dovezile “ ? • “ Any empirical observation about the apparent relation between events constitutes potential evidence.” • ( Guyatt & Rennie, 2002 )

12. Dovezile – “evidence” (engl.) • - rezultatele care au relevanta clinica pentru practica medicala si care provin din cercetarea medicala fundamentala, dar mai ales provin din cercetarea [clinica] centrata asupra pacientului, cercetare realizata cu privire la : • acuratetea si precizia testelor de diagnostic, incluzand si examenul clinic medical • puterea markerilor de prognostic • eficacitatea si siguranta interventiilor terapeutice, de recuperare si a celor preventive.

13. Aplicatii ale principiilor EBM • cercetarea medicala ‘’ cantitativa ‘’ • cercetarea medico-sociala ‘’ calitativa ‘’ • evaluarea economica a interventiilor medicale • analiza politicilor de sanatate

14. “ Cele mai bune practici” - “Best Practice” • Medicina bazata pe dovezi (Evidence-Based Medicine) • Ghiduri de practica clinica ( Clinical Practice Guidelines) • Evaluarea tehnologiilor medicale ( Health Technology Assessment)

15. Ghiduri de practica clinica • ‘’ instrumente stiintifice clar formulate in scopul standardizarii actului medical pentru a ajuta medicul si pacientul in procesul de luare a deciziei in cazul unor situatii clinice complexe ‘’. • ( IOM, 1990)

16. Evaluarea tehnologiilor medicale • “ analizastructurata a unei tehnologii din domeniul sanatatii, efectuata cu scopul de a furniza informatia necesara in vederea aplicarii unei decizii in domeniul politicilor de sanatate ”. • (Bata,2002) • analizeaza • - caracteristicile tehnice • - siguranta clinica • - eficacitatea teoretica si practica • - impactul economic • - impactul social, legal, etic si/sau politic

17. Eficacitatea tehnologiilor medicale • Eficacitatea teoretica ( “ efficacy ” ) • Eficacitatea practica ( “ effectiveness ” ) • ( Bata, 2002 )

18. De ce a aparut EBM ? • nevoia de informatii corecte necesare in practica de zi cu zi • sursele informationale “ clasice “ sau • “ traditionale ” s-au dovedit inadecvate acestor nevoi

19. De ce a aparut EBM ? ( II ) • scaderea in timp a cunostintelor “ la zi “ pe care le au medicii • timpul limitat disponibil pentru studiu • raspunsurile adesea contradictorii aflate din surse diferite

20. Contextul aparitiei EBM • interesul pentru epidemiologie clinica • perfectionarea tehnicilor statistice de sinteza a rezultatelor unor studii diferite • “ lectura critica ” a literaturii medicale • “ gandirea critica ” • “ evaluarea tehnologiilor ” • implicarea ‘’ consumatorilor ‘’ in luarea deciziilor • accesul pacientilor la informatii medicale de calitate – INTERNET-ul

21. Contextul romanesc al EBM • ghiduri de practica – Colegiul Medicilor • “ institutionalizarea ” EBM si a Health Technology Assessment ( HCTA) de catre CNAS • ‘’ presiunea ‘’ controlului costurilor • “ calitatea vietii “ pacientilor • subiecte ‘’ la moda ‘’ – ingrijirile la domiciliu, screeningul, coplatile, DRG etc. • educatia medicala continua ‘’ traditionala’’ vs distance learning si invatarea auto-dirijata • politica EU in domeniu • accesul la INTERNET al medicilor si al pacientilor

22. Ce NU este EBM ? ( I ) • doar cautare de informatii in baze de date medicale • doar utilizarea de meta-analize si sinteze sistematice • un “ lux “ rezervat medicilor din clinicile universitare

23. Ce NU este EBM ? ( II ) • un “ instrument ” in mana economistilor pentru a reduce costurile ingrijirilor medicale • un “ instrument ” utilizat de autoritatilemedicale pentru a limita autonomia profesionala a medicilor

24. PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE EBM • In practica de zi cu zi incercam sa ne bazam pe cele mai • bune dovezi existente la momentul respectiv,dar….. • nu toate dovezile sunt la fel de bune (principiul piramidei dovezilor) • dovezile nu reprezinta intotdeauna unicul pilon pe care se bazeaza decizia clinica “User’s guides to the medical literature – A manual for evidence based clinical practice”, JAMA Press, 2001

25. Principiile EBM • abordare empirica • bazata pe cercetarea stiintifica • bazata pe gandirea critica • utilizeaza literatura stiintifica de sinteza • implica evaluarea critica a dovezilor • utilizeaza informatii stiintifice ‘’ de calitate ‘’

26. Ierarhizarea ‘’ dovezilor ‘’ • ‘’ piramida dovezilor ‘’ • ‘’ cascada dovezilor ‘’ • ‘’ ierarhia dovezilor ‘’ • ‘’ nivelele dovezilor ‘’

27. Piramida dovezilor - ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii” sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor Pentru studiile care se refera la tratament, aceasta piramida poate fi urmatoarea: Studii randomizate controlate dublu orb Studii randomizate controlate Studii controlate nerandomizate Studii cohorta Studii caz control Serie de cazuri Prezentare de caz Editoriale, opinii experti Studii experimentale pe animale Studii experimentale in vitro

28. Sintetizarea sau “ agregarea “ dovezilor • sinteza ‘’ narativa “ • sinteza “ sistematica “ • sinteza ‘’ statistica ‘’ ( meta-analiza )

29. SINTEZA NARATIVA • sinteze ale literaturii stiintifice • incearca sa adune cat mai multe puncte de vedere cu privire la un • anumit aspect al practicii medicale • articolele sunt alese pe bunul plac al celui care realizeaza sinteza • nu utilizeaza criterii obiective de evaluare a studiilor • nu sunt explicate de ce nu au fost alese si alte articole • se incearca sa raspunda la mai multe intrebari • concluziile nu pot avea caracter de generalizare

30. Avantajele sintezelor “narative” • sunt relativ usor de realizat • nu trebuie respectate anumite reguli fixe • pot fi realizate integral de o singura persoana • sunt foarte utile cand subiectul este putin cunoscut • pot furniza o privire de ansamblu cu privire la un anumit subiect

31. SINTEZA SISTEMATICA : • demers stiintific pentru a localiza, a evalua critic si a sintetiza • rezultatele a numeroase studii stiintifice medicale cu scopul de a • formula raspunsuri clare unor intrebari bine tintite • nu sunt simple comentarii • obligatoriu debuteaza cu o intrebare • utilizeaza metode explicite si riguroase pentru a identifica, evalua critic • si sintetiza studiile • cauta si evalueaza atat studiile publicate cat si cele nepublicate

32. META-ANALIZA • “meta” (DEX) = element de compunere care are sensul de “dupa”; • semnifica “transformare” sau “schimbare” • “meta” + disciplina = o noua disciplina legata de cea initiala, • dar pe care o abordeaza critic • 1976 (G.Glass) – “analiza a analizelor” • - analiza statistica a unor rezultate ale unor studii • individuale cu scopul de ale integra • 1997 (Greenhalgh) – analiza statistica a rezultatelor numerice ale • unor studii clinice care au cercetat toate aceeasi • problema

33. Cei 5 pasi ai practicarii EBM Formularea unei intrebari “specifice” Cautarea celor mai valoroase dovezi stiintifice cu privire la aspectul in discutie Evaluarea critica a dovezilor stiintifice existente in acest moment Aplicarea in practica a informatiilor relevante, tinand cont de simtul clinic si de valorile si preferintele pacientului Evaluarea intregului proces de mai sus din punct de vedere al eficacitatii si al eficientei ( Sackett et al., 2000 )

34. Cele 2 tipuri de intrebari • “ Background“ questions • “ Foreground “ questions • ( Sackett et al., 2000)

35. “ Background “ questions • intrebari generale • intrebari de fond • intrebari nespecifice • intrebari fundamentale • intrebari de cunoastere • intrebari “ de teorie ”

36. “ Foreground “ questions • intrebari specifice • intrebari de perspectiva • intrebari cu privire la practica concreta • intrebari “ de practica ”

37. Cele 4 componente ale unei intrebari specifice ( “ foreground question “ ) • “ Pacientul ” sau “ Problema “ (P) • “ Interventia ” (I) • “ Comparatia ” (C) • “ Rezultatul ” (O) • ( Sackett et al., 2000)

38. Pacient, Populatie, Problema(engl. Patient, Population, Problem ) • Cum putem descrie pacientul ? • Ce caracteristici are populatia vizata de interventie ? • Care este problema pe care vrem sa o rezolvam ?

39. Interventie(engl. Intervention ) • expunere • test diagnostic • factor de prognostic • tratament • perceptia pacientului

40. Comparatia( engl. Comparison Intervention ) • Se refera la “interventiile” alternative care pot fi comparate cu interventia studiata.

41. Comparatia • alte teste de diagnostic pentru aceeasi afectiune • tratamente alternative • interventii diferite in populatii similare

42. Outcomes • “ Are those changes, either favorable or adverse, in the actual or potential health status of persons, groups, or communities that can be attributed to prior or concurrent care.” • ( Donabedian, 1985 )

43. Exemple de Outcomes • Longevitate, mortalitate • calitatea vietii • acute physiologic stabilitate fiziologica • status fizic functional • satisfactia cu ingrijirile • complicatii, ale bolii sau ale asistentei medicale • psychosocial functioning • use of specified services

44. Cele 3 moduri de practica medicala • “ Appraising “ – “ practicarea de la A la Z” • “ Searching “ – “cautarea dovezilor evaluate critic de altii” • “ Replicating “ – “ imitarea ” • ( Sackett et al., 2000 )

45. “Appraising“ • pentru situatii pe care le intalnim zilnic ( de ex. angina instabila ) • atunci cand dorim informatii de ultima ora ( engl. “up to the minute “ ) • cand trebuie sa fim foarte siguri de informatii • cind putem si dorim sa investim timpul si efortul necesar pentru a cauta informatiile si a le judeca in mod critic ( “critically appraising” )

46. “ Searching “ • pentru situatiile mai rar intalnite in practica ( arterita temporala; intoxicatia cu acid acetilsalicilic ) • economisim timp • cautam informatii care au fost deja judecate critic de catre altii ( in care avem incredere ) • sursele respective trebuie sa specifice clar si explicit criteriile si modul dupa/ in care au selectat doar anumite studii si cum au stabilit validitatea studiilor

47. “ Replicating “ • studentii si medicii stagiari si rezidenti care nu au practica medicala independenta si trebuie sa aplice “ recomandarile “ altor medici • este foarte greu de judecat validitatea informatiilor • exista totusi indicii ale validitatii informatiilor furnizate de alti medici: referintele bibliografice;preocuparile pentru EBM etc

48. Cele 5 intrebari cheie • La ce tip de intrebare cautam raspuns ? • Ce tip de informatie reprezinta dovezile cautate ? • Ce tip de studiu va furniza informatiile cautate ? • Ce tip de resurse informationale permit accesul la asemenea studii ? • Cum putem utiliza ce este mai bun din aceste resurse ?

49. Tipul de intrebare • 6. prognosis • 7.cause/aetiology • 8.cost-effectiveness • 9.harm/risk • 10.quality of life 1. clinical findings 2.differential diagnosis 3. diagnostic tests 4. therapy 5. prevention

50. Tipul de informatie • despre tratament • despre prognostic • despre calitatea vietii • despre eficacitate si costuri etc.