1 / 47

Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers

Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers. J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs. Thrombocytopenie. Introductie Genese en Indeling Diagnostiek Therapie Transfusies plaatjes aantal als trigger: profylactisch

gretel
Download Presentation

Diagnostiek bij thrombocytopenia; therapie en tranfusietriggers

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Diagnostiek bij thrombocytopenia;therapie en tranfusietriggers J. J. Zwaginga met dank aan: Karel Nieuwenhuis Vera Novotny Jean-Louis Kerkhoffs

  2. Thrombocytopenie • Introductie • Genese en Indeling • Diagnostiek • Therapie • Transfusies plaatjes aantal als trigger: profylactisch bloeding als trigger: therapeutisch dosis • Hemostase ondersteuning anderszins • Conclusies en aanbevelingen

  3. Introductie Frequent op alle leeftijden Meestal asymptomatisch Als symptomen: meestal huid en slijmvlies bloedingen Paradoxaal thrombo-embolische complicatie

  4. Oorzaken thrombocytopenie • Pseudothrombocytopenie EDTA afhankelijk • Zwangerschap 70-130 x 109/l (7% < 150; 1% < 100) Spontane remissie na bevalling • Verminderde productie • Toename afbraak en verbruik: auto-immuun, microangiopathien • Abnormale distributie Milt sequestratie (30% van plaatjes reserve), splenomegalie ↑ • Lipid storage ziekten, sarcoidosis, cirrhose, lymfoom, leukemie Indeling: • productie (aplasie, dysplasie,…), verbruik / afbraak, verlies/ sequestratie • Erfelijk of verworven

  5. Bloedplaatjes aanmaak Plaatjes circuleren + 10 days Beenmerg Bloed

  6. 70 kDa, 332 aminozuren Lange arm chromosoom 3 Grote homologie met EPO Ligand van c-MPL Thrombopoietine (TPO)

  7. C-MPL

  8. PRODUCTIE REGULATIE VERBRUIK & ELIMINATIE

  9. Aanmaak falen chemo-radiotherapie, virale infecties avitaminoses congenitale oorzaken tumorinfiltratie MDS/ MPD • Aplasie • Verdringing • Dysplasie

  10. Erfelijke thrombocytopenie • Gray platelet syndroom Secretion defect (α-granula) autosomal recessive large platelets • TAR-syndroom Secretion defect: dense bodies Thrombocytopenia absent radius intrauterine injury (rubella) vs. autosomal recessive….

  11. Erfelijke thrombocytopenie 2 • May-Hegglin anomaly Autosomal dominant trait Mutation MYH9 non-muscle myosin heavy chain gene Giant platelets Leukocyte inclusion bodies • Bernard-Soulier syndrome Adhesion defect Autosomal recessive disorder GP IbIX-V absence (vWF receptor) Giant platelets Bleeding tendency varies

  12. Erfelijke thrombocytopenie 3 • Wiskott-Aldrich syndrome Secretion defect: dense granula X-linked disorder Immunodeficiency/Eczema/Thrombocytopenia Small platelets • Von Willebrand disease: vWF fascillitates platelet aggregation/carrier fVIII vWF type IIb qualitative deficiency, platelet type VWD Intravascular platelet aggregation Mild thrombocytopenia

  13. Toename afbraak • Thrombocytopenie zonder thrombose • ITP, NAITP • Medicijn gemedieerd • PTP • Mechanische destructie (hart- long machine) • Thrombocytopenie met trombose/ intravasculaire afbraak • TTP, VWD type IIb, HELLP, HUS, DIS…

  14. Alloimmuun: Post transfusie purpura IVIG PTP: zeldzaam Ernstige thrombocytopenie 3-15 dagen posttransfusie Antilichamen tegen HPA (HPA-1a) Ag-Ab complexen op autologe plaatjes Destructie autologe plaatjes Ernstige bloedingen

  15. Medicament gemedieerde Thrombocytopenie Aster RH & Bougie DW NEJM 2007;357:580-587

  16. Analyse thrombopenie/ plaatjes functie • Anamnese: medicatie, familie etc. • LO: bloeding, milt, trombose, syndroom • Plaatjes aantal en functie; PFA Aggregatie testen Stimulus geïnduceerde GP expressie • Plaatjes morfologie: bloed, beenmerg • Stolling, vWF parameters, vitamines TSH, virus serologie, antilichamen, TPO • Plaatjes overleving

  17. Radio-actieve Plaatjes overleving Precount Post count 1hr 24 hrs 48 hrs 72 hrs Immuno-tracking plaatjes overleving Precount Post count 1hr 24 hrs HLA Class I typed 48 hrs 72 hrs HLA Class I typed

  18. Therapie bij thrombocytopenie(-pathie) en bloeding RBC transfusies plaatjes transfusies desmopressin – DDAVP en VWF concentraat: VWF verhoging recombinant fVIIa (NovoSeven) antifibrinolytica: cyclokapron, EACA OAC Locale maatregelen (KNO tampons, embolisatie) Thrombopoietische groei factoren Evidence based ? ??

  19. Rode bloed cel transfusies en primaire hemostase • Ht > 0.35 • Klinisch bewijs: • Bloedings tijd studies • Nierfalen: effect transfusies en EPO op bloedingstijd • In vitro studies: RBCs verhogen plaatjes adhesie • Mechanisme: • ADP van RBC • Rheologisch effect

  20. Bloedings tijd bij anemie Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

  21. Invloed Ht. en plaatjesaantal op bloedingstijd Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

  22. Effect RBC aferese en teruggave op bloedingstijd Valeri et al. Transfusion 2001;41:977

  23. Trombocyten transfusies: waarom beperken ? • Pubmed hits op “platelet transfusions”: > 4000 • RCT’s: 197 • 8 primair gericht op “adverse reactions” • mn. op koorts -en allergische reacties

  24. Thrombopenie als trigger • < 20 x 10e9/l (Buter 1993) toename plaatjes gebruik: kosten en tekorten >10 % (> allergische) transfusiereacties (Kleinman 2003 0.13 % ernstige Stanworth et al BJH 2005 131; 588

  25. Thrombopenie als trigger

  26. Thrombopenie als trigger • < 20 x 10e9/l (Buter 1993) toename plaatjes gebruik: kosten en tekorten >10 % (> allergische) transfusiereacties (Kleinman 2003 0.13 % ernstige • Lagere trigger.. how low can you go ?? Rebulla 1997 en anderen: <10 of 10-20 met koorts vs. <20: geen verschil.. Stanworth et al BJH 2005 131; 588

  27. 20000 trigger 10000 trigger Rebulla et al NEJM 1997 337; 1870

  28. Slichter et al Trans.Med.Rev. 2004

  29. Slichter et al Trans.Med.Rev. 2004

  30. Heddle et al Transfusion 2006;46:903 Analyse van 3 prospectieve PLT transfusie studies en 1 retrospectieve studie 897 patienten met acute leukemie- 10,506 PLT transfusies Italie US Canada n 250 510 88 37 Ernstige bloeding % WHO graad 3-4 10 36 36 19 Waarom toch bloedingen ondanks plaatjestransfusies ? Haemostatisch plug formatie vasculaire integriteit Verworven plaatjes functie defect sepsis, DIS, antilichamen medicamenten Plaatjes aantal bij bloeding 0-4 5-9 10-14 15-19 Rate graad 2-4 bloeding 8.8x 1.9x 1.8x 1.2x vergeleken met 20-30

  31. Thrombocytopenie als trigger Caveats bij studies mbt lagere triggers: Beschrijvingen van bloeding…. Bias: vaak niet/ matig geblindeerd voor bloedingen outcome < Adherence in de lage trigger groep: toch eerder transfusies < Feasibility in de niet trial poliklinische praktijk (Eikenboom 2005) < statistische power om non inferiority aantetonen Problemen bij bepaling van lagere plaatjes triggers: FACs based plaatjes tellen ! Geindividualiseerde protocollen !!!!!! Stanworth et al BJH 2005 131; 588 Stanworth Cochrane library 2004

  32. Hoe geindividualiseerder hoe minder verschillen tussen triggers !!!!!!! Gmur et al Lancet 1991

  33. Plaatjestransfusie dosis • Wat zit er in het product: 2-3 x 10e11 (grote variatie) • Hoe actief zijn de plaatjes in het product ( opslagtijd en storage schade) • Outcomes: geen verschil in bloedingen • Tinmouth 2004: 2 vs 4 x 10e11 bij trigger < 20: • 25% minder plaatjes nodig in low dose • Sensebe 2005: 0.5 vs 1 x 10e10/kg: • idem plaatjes nodig maar (in) minder transfusies • Therapeutisch: hoger dosis • Profylactisch: lagere dosis Stanworth et al BJH 2005 131; 588

  34. Bloeding als triggerProfylactisch vs. therapeutische transfusies • Oude zwakke RCT studies ( <1982): idem caveats als trigger studies • Wandt et al BMT 2006: retrospectieve studie 140 auto PB-SCT stabiele patienten veilig (19% WHO graad II bloeding) 50% besparing 1 vs. 2/ patient 33 % geen transfusies (na HDM 47%)) 46% toch profylactische transfusies: mucositis, sepsis, koorts

  35. graad 4 bloeding arm1 :5,2% en arm 2: 0% Graad ≥ 2 bloeding arm 1 :51% en arm 2: 49% Nieuw (verwachte) data Heddle et al. Blood 2009;113:1564-;

  36. Waarom toch bloedingen ondanks plaatjestransfusies ? Haemostatisch plug formatie vasculaire integriteit Verworven plaatjes functie defect Verlies van vasculaire integriteit bloeding plt < 5 x 109/L

  37. Endotheel en plaatjes aantal Treated rabbits with anti-platelet serum Craig et al (Blood, 1975)

  38. 7 x 10e9/l/d voor vasculaire integriteit: +/- 3 x 10e10/ d = 5.5 x 10e10 plaatjes nodig/ dag= ¼ plaatjes eenheid Hanson and Slichter et al Blood 1985

  39. Inschatten individueel bloedingsrisico • Plaatjes aantal • Andere testen: plaatjes functie, stolling, Ht • Vaatschade parameters: CEC …….. • Risicofactoren anderszins • Coagulopathie • Mucositis (ARA-C) • Uremie • Eerdere bloedingen .?. • > 60 jaar • Hemostase compromiterende medicatie • Refractoriteit op plaatjes transfusies • Infectie (locaal): plaatjes locaal herstel (Goerge et al .Blood 2008) hypoalbuminemie

  40. Conclusies en aanbevelingen • Diagnose • Congenitaal/ verworven • Aanmaak/ verbruik/ afbraak • Therapie • Primaire (RBC, vWF) en secundaire hemostase optimaliseren • Specifiek bij > afbraak: volgende sprekers • Plaatjes transfusies bij < aanmaak • Individualiseren van trigger • Profylactisch: lagere dosis • Therapeutisch: hoge dosis

  41. Dank

  42. Plaatjes functie

More Related