结构性心脏病与心力衰竭

1. 结构性心脏病与心力衰竭 南京医科大学第一附属医院心内科 孔祥清

2. 结构性心脏病主要研究对象： 先天性心脏病(congenital heart disease,CHD） 瓣膜性心脏病(valvular heart disease,VHD) 心力衰竭是CHD的主要并发症之一 VHD可引起HF,HF也可导致瓣膜功能异常 CHD和VHD相关的心力衰竭在发病机理和诊治上均与一般慢性收缩性心力衰竭有所不同。 结构性心脏病与心衰

3. 成人先天性心脏病(ACHD)与HF

4. 大多数矫治或未矫治先天性心脏畸形都有可能导致HF。大多数矫治或未矫治先天性心脏畸形都有可能导致HF。 HF多为静息无症状型。 NYHAII级以上HF主要发生在复杂畸形患者。 导致HF原因，机制和病情进展差异较大，与多种因素参与有关。 简单先天性心脏病介入治疗后，出现HF？ 成人先心病HF的特点

5. 大动脉转位（TGA）Mustard或Senning矫治术后 先天性矫正型大动脉转位（CCTGA） Fallot四联症 Ebstein’s畸形 单心室或功能性单心室(三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁)Fontan术后 手术后或先天性主动脉瓣下狭窄 先天性主动脉瓣、二尖瓣病变 先心病合并中重度肺动脉高压 发生HF常见类型

6. TGA mustard或senning术后： 15-18年随访资料显示：右心室（功能左室）收缩功能下降发生率32-48%， HF发生率10~22%. CCTGA： 平均EF值41%，简单型HF发生率34%，复杂型51%. Fontan术后： 10年随访，平均EF值49% 16年随访， HF发生率4% Fallot四联症术后： 左心功能不全发生率10% 收缩性心功能不全发生率

7. 不同类型ACHD-HF发生率 Data from Norozi K et al. Am J Cardiol,2006.

8. 慢性容量负荷和或压力负荷过重 交感神经系统过度激活 神经内分泌和细胞因子激活 体外循环中心肌保护 氧化应激 紫绀 体-肺分流 矫治手术损伤冠状动脉 房性心律失常 右室流出道补片、流出道收缩功能丧失和流出道瘤 并发其他疾病：冠心病、糖尿病、高血压、心内膜炎、心肌炎等 参与ACHD-HF的可能机制

9. ACHD随年龄增加发生HF的可能性 Data from Norozi K et al. Am J Cardiol,2006.

10. CHD-HF的治疗 Stage A：具有发生HF的危险因素 Stage B：结构性心脏病变， 无HF症状和体征 Stage C：结构性心脏病变， 出现过或正在发生HF症状 Stage D：顽固性HF,需要接受专科治疗

11. 监测HF的常见危险因素如：高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，一旦发现立即干预。监测HF的常见危险因素如：高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，一旦发现立即干预。 存在先天性冠状动脉畸形或左心室流出道梗阻性或主动脉瓣畸形的CHD人群属于心肌缺血和心肌梗死高位人群需特别关注。 对涉及冠状动脉结构的矫治手术术后患者需要密切注意冠状动脉的情况。 对LRS病变需注意监测肺动脉压力的变化。 Stage A：具有发生HF的危险因素

12. 手术治疗---经导管或外科手术 未曾进行矫治手术者，尽早手术 矫治术后瓣膜畸形、矫治手术涉及血管结构等需密切随访，必要时进行病情评估是否需要再次手术 对无症状的重度瓣膜返流、LVEF≤50%推荐手术治疗 Stage B：结构性心脏病变,无HF症状和体征 European Heart Journal，2007

13. 药物治疗 左心室收缩功能障碍发生机制类似DCM或IHD推荐使用： ACEI或ARB β受体阻滞剂 功能性左心室（解剖右心室）HF 无证据显示上述药物可延缓病情或改善预后 Stage B：结构性心脏病变,无HF症状和体征 DCM：dilated cardiomyopathy IHD：ischemic heart disease

14. 已知的有效抗心衰药物如ACEI/ARB, β受体阻滞剂对ACHD尚无肯定疗效 三项非对照小规模试验提示β受体阻滞剂可能对ACHD左室(包括解剖右室=功能左室)功能不全有益 CRT和ICD对整个ACHD人群的疗效尚不清楚，但 CRT对左室(解剖=功能)HF符合CRT指征者有效 ICD对与预防心源性猝死有效,但用作一级预防的疗效尚不清楚 Stage C：结构性心脏病变,出现过或正在发 生HF症状 Josephson CB et al. Can. J. Cardiol, 2006. Giardini A et al. Int. J. Cardiol, 2006. Doughan AR Am. J. Cardiol, 2006

15. 缺乏循证医学证据支持 可选择的治疗 心室辅助装置 心脏移植 心肺联合移植 Stage D：顽固性HF,需要接受特殊治疗

16. 对ACHD（尤其术后）人群的循证医学研究需要心脏内外科医师的共同关注。对ACHD（尤其术后）人群的循证医学研究需要心脏内外科医师的共同关注。 CHD患者矫治术后的大规模长期随访结果仍然十分缺乏，包括外科和介入治疗。 对ACHD-HF的治疗需要大规模、多中心的临床研究结果来指导临床实践。 展 望

17. 瓣膜性心脏病(VHD)与HF-----主动脉瓣和二尖瓣病变瓣膜性心脏病(VHD)与HF-----主动脉瓣和二尖瓣病变

18. 器质性瓣膜病变------导致HF发生： 主动脉瓣狭窄(AS)和或关闭不全(AR) 二尖瓣狭窄(MS)和或关闭不全(MR) 功能性瓣膜病------心室扩大,乳头肌功能不全引起： 功能性二尖瓣返流(FMR) VHD与HF的关系

19. 器质性瓣膜病变引起血流动力学异常导致容量负荷和或压力负荷过重是VHD-HF的最主要原因。器质性瓣膜病变引起血流动力学异常导致容量负荷和或压力负荷过重是VHD-HF的最主要原因。 功能性瓣膜返流恶化血流动力学，加重容量负荷，使HF恶化。 交感神经系统激活和神经内分泌激活加重心室重构，进一步恶化心功能。 合并其他疾病如高血压，冠心病导致心功能恶化。 VHD-HF的机制

20. 早期舒张功能为主，晚期心脏扩大，收缩功能也下降早期舒张功能为主，晚期心脏扩大，收缩功能也下降 左心室体积与LVEF成负相关 无左室肥厚的AS患者LVEF明显优于伴左室肥厚的AS患者(64+/-3 vs 57+/-2%, P=0.045)，HF发生率低(16 vs 48%, P=0.025) AS-HF的发生 Kupari M, et al. Eur Heart J. 2005

21. AS-HF的手术治疗效果 研究一 • 研究对象：瓣口面积0.7±0.2cm²，LVEF 26±8%，跨瓣压差23±4mmHg • 结果： Connolly HM, et al. Circulation. 2000

22. AS-HF的手术治疗效果 研究二 • 研究对象：瓣口面积≤0.75cm²,LVEF ≤ 35%，跨瓣压差≤30mmHg) • 结果： Pereira JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2002

23. AS-HF的手术治疗效果 研究三 • 研究对象：单纯AS，瓣口面积<1cm²,LVEF<35% • 结果： Tarantini G, et al Eur J Cardiothorac Surg. 2003

24. AS-HF的手术治疗效果 研究四 • 研究对象：单纯AS，瓣口面积0.7±0.09cm², LVEF ≤40%。 • 随访时间：10年 Rabus MB, et al. Anadolu Kardiyol Derg. 2009

25. StageA: 密切监测病情进展 StageB: 重度AS，LVEF<50%手术治疗 StageC: 药物治疗适用于无法接受手术治疗的患者;跨瓣压差<40mmHg可使用地高辛、利尿剂、 ACEI/ARB;原则上禁用β受体阻滞剂;AS应在心功能严重恶化前（>40%)手术治疗 StageD: 心脏移植 AS-HF的治疗

26. 急性AR会很快出现急性左心功能不全，不手术治疗预后极差，轻-中度AR进展尚不清楚，重度AR和出现症状预后差；急性AR会很快出现急性左心功能不全，不手术治疗预后极差，轻-中度AR进展尚不清楚，重度AR和出现症状预后差； 无症状性左心功能不全发生率<1.3%/年； 出现症状，左室受损和死亡约4.3%/年； 左室收缩末期内径>50mm提示预后不良。 AR自然病程

27. 年龄 围术期心功能分级 静息EF<50% 左室收缩末内径>55mm AR手术后持续HF的预测因子 European Heart Journal, 2007:28, 230–268

28. 急性AR术前应用硝普钠和正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）稳定血流动力学；急性AR术前应用硝普钠和正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）稳定血流动力学； StageA: 监测病情进展 StageB: LVEF<50%,LVEDD>70mm或 LVESD>50mm 手术治疗。 StageC: ACEI/ARB, β受体阻滞剂，重度AR伴HF，应在LVEF>30%时尽早手术治疗。对符合适应证换瓣术后患者，CRT或ICD植入可改善生存率。 StageD: 心室辅助装置、心脏移植。 AR+HF治疗

29. 器质性MR(OMR) 缺血性MR(IMR) 功能性MR(FMR) MR

30. 急性MR引起急性肺水肿，如不手术干预，预后极差。急性MR引起急性肺水肿，如不手术干预，预后极差。 无症状MR，5年心脏事件（心源性死亡、HF和新发AF）约33±3%。 OMR自然病程

31. StageA: 监测病情进展 StageB: LVEF<60%,LVESD>45mm者手术治疗 StageC: LVEF>30% 手术治疗---瓣膜修补术对术后心功能的改善优于瓣膜置换。 介入治疗---有缘对缘技术和瓣环成形术两种，已开始进入临床试验，初步结果理想。 LVEF<30% 首选药物治疗 ACEI应用有利于稳定OMR的程度 β受体阻滞剂的对OMR的效果尚不明确 药物治疗无效可考虑瓣膜修补 StageD: 心脏移植 OMR-HF的治疗

32. 用于MR介入治疗的器械 缘对缘-clip 瓣环成形装置

33. 急性乳头肌断裂性MR，如不急诊手术，预后很差。急性乳头肌断裂性MR，如不急诊手术，预后很差。 慢性缺血性MR总体预后不良，MR的严重程度是死亡率增加的独立预测因素。 再血管化治疗对IMR的程度无明显改善 IMR自然病程

34. IMR-HF发生率 Grigioni, F. et al. J Am Coll Cardiol 2005.

35. 药物治疗 冠心病的一级和二级预防是基础 以ACEI/β阻滞剂为基石的抗心衰治疗 再血管化治疗 对一过性乳头肌功能不全引起MR可能有效 对慢性或乳头肌断裂MR无明显改善 瓣膜手术 术前行存活心肌评估对手术疗效有一定预测作用。 重度IMR可以同时进行CABG和瓣膜修补或瓣膜置换（首选瓣膜修补）。 IMR-HF的治疗

36. FMR继发于心脏扩大性病变如扩张型心肌病、缺血性心脏病等。FMR继发于心脏扩大性病变如扩张型心肌病、缺血性心脏病等。 FMR的自然病程与引起FMR的原发心脏疾病是相互重叠的。 FMR在CHF人群中有很高的发生率，但其对CHF预后的影响尚有争议 FMR自然病史

37. FMR-HF药物治疗效果 • 研究对象：n=404， LVEF34.4 ±10.8%，轻度以上MR。 • 干预方式：标准抗心衰药物治疗，随访4年。 • 结果： Agricola E, et al. Eur J Heart Fail. 2009

38. FMR-HF手术治疗效果 • 51例缺血性心脏病FMR，LVEF31±8% • 干预：CABG+瓣环缩小成形术，随访2年 • 结果： Bax JJ, et al. Circulation. 2004

39. FMR-HF手术治疗效果 • 87例缺血性心脏病FMR，LVEF32±10% • 干预：瓣环缩小成形术，部分同时CABG，随访18个月 • 结果： Braun J, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2005

40. 药物治疗 最大耐受量的ACEI/ARB+β阻滞剂治疗可以减轻返流 介入治疗 CRT治疗可以减轻一部分HF患者的FMR ICD有助于减少心源性猝死 介入瓣环成形术前景可观* 手术治疗 瓣环缩小成形术对缺血性心脏扩大引起的FMR有较好的作用。 FMR-HF的治疗 *Webb JG, et al. Circulation. 2006

41. MS一般进展缓慢，无症状潜伏期较长。 未治疗的显著MS患者10年存活率60%，20年存活率20%。 缺少发展中国家的自然病程资料。 单中心的结果表明，中度MS的瓣口面积年减少约0.04cm²~0.09cm²。 MS自然病程 Gordon SPF, et al. J Am Coll Cardiol, 1992 Sagie A, et al. J Am Coll Cardiol, 1996 Rinkevich D Isr Med Assoc J, 2003

42. 具有典型的左心衰竭症状，但左心室无器质性损害，LVEF多为正常，只有极少数会出现LVEF下降。具有典型的左心衰竭症状，但左心室无器质性损害，LVEF多为正常，只有极少数会出现LVEF下降。 房颤的发生常常是心功能恶化的触发因素。 一部分患者发生肺循环高压，引起右心衰竭。 MS-HF特点

43. StageA: 监测病情进展 StageB: 有栓塞风险或心功能失代偿者瓣膜成形术 StageC: 首选利尿剂，血压偏低者谨慎使用； 地高辛、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率，尤其适用于合并房颤者； 慎用扩血管药物 尽早进行瓣膜球囊成形术或瓣膜置换手术 StageD: 心脏移植 MS-HF的治疗

44. 展 望 • 心脏瓣膜病由于其类型不同与HF的关系亦不同，在诊治上应充分个体化。 • 手术治疗仍然是瓣膜病合并HF的有效治疗手段，期待更大规模针对合并HF的瓣膜病治疗的循证医学证据。 • 介入治疗瓣膜病，尤其是合并HF具有十分巨大的潜力，可能成为未来瓣膜病治疗领域的重要发展方向。