Workshop Obstetrik Frösundavik, Solna, den 12 mars 2014

1. Workshop Obstetrik Frösundavik, Solna, den 12 mars 2014

2. Sammanställning av frågor och svar i workshop obstetrik. Fråga tre sändes in till SFOG och svar har inkommit efter workshopen. Avser bland annat fråga tre. Tänk på RDK:s kodetiska regelverk samt de anvisningar som Socialstyrelsen publicerar.

3. Fråga 1

4. Forts: Anamnes/Sjukdomsförlopp 35-årig 5-gravida, 3-para med Morbus Crohn och högt BMI. Tidigare förlöst med akut sectio samt därefter VE. Efter förra förlossningen urinretention. Inlades nu i vecka 42+0 den 23/1 för induktion. Patienten fick först en Bard-kateter som gled ut men amniotomi kunde inte göras då livmodertappen var sakral. Påföljande dag lades Minprostin och senare kunde amniotomi utföras. Oxytocinon kopplades och patienten fick ett snabbt förlossningsförlopp. Plötsligt försämrades fosterljuden och värkarna upphörde. Bricanyl gavs och patienten togs till larmsnitt. Uterusruptur där det brustit i hela gamla uterotomin. Svåra förhållanden och ett stort blödande kärl långt ned på uterus framsida. Efter omstickningar och bipolär diatermi uppnås god hemostas. Blöder 1000 ml under op och blöder därefter ytterligare. Sammanlagd blödning 2500 ml. Ett gossebarn med födelsevikt 3900 gram och Apgar score 2-3-4 uthämtas. Barnet vårdas på Neonatalavdelning och ha där erhållit kylbehandling. Patienten får även denna gång urinretention. Då KAD sattes för andra gången efter förlossningen erhöll man 2 liter urin på 20 minuter. Postoperativt Hb 80 och patienten erhåller blodtransfusion på UVA, 2 enheter erytrocyter. Har idag varit hos uroterapeut och tränat på att RIK:a sig själv. Återbesök.

5. Svar fråga 1 Akut Kejsarsnitt O82.1 Tidigare sectio O34.2 Riklig blödning vid kejsarsnitt O67.8 Anemi O99.0 Hotande fosterasfyxi O68.9 Mekaniska induktionsmetoder O61.1B Överburenhet O48.9 Uterusruptur O71.1 Urinretention O90.8 Fetma E66.9 Förändring: Tillägg med ”tidigare sectio” O34.2 (Då detta har haft betydelse under vårdtillfället) akut större blödning D62.9 (som tillägg till O99.0) Någon tycker också att mb Crohn bör vara med i diagnos- kodsättningen (O99.6+K50.9).

6. Fråga 2

7. Forts anamnes, status 30-årig, 3-gravida, 1-para med partus 2012. Tidigare sjd: Hypotyreos samt MRSA. Inläggs i graviditetsvecka 31+6 enligt ultraljud pga buksmärta. Väntar nu andra barnet. Bukopererad gånger flera sedan en gastric-by-pass-operation 2010 och patienten har haft återkommande buksmärta och ileusmisstanke från graviditetsvecka 34. Mellan graviditeterna varit bättre men dock behövt medicinera med morfinpreparat pga buksmärta. Nu har hon OxyContin två gånger/dygn och OxyNorm vid behov. Sedan igår haft buksmärta som för det mesta har avtagit utan behandling. Det har passerat gaser, haft avföring och kunnat äta. Efterförlopp: Känner nu att hon är i sitt normaltillstånd. Kan äta och dricka u a och önskar gå hem. Utskrivs till hemmet med sina sedvanliga mediciner. Har själv varit i kontakt med sin kirurg pga buksmärta. I nuläget ej indikation för ytterligare utredning. Planering: Hem. Kontroller på MVC som inplanerat. Åter vid behov.

8. Svar fråga 2 Graviditetsrelaterade buksmärtor O26.8B Tillstånd med gastric-by-pass Z98.0 MRSA Diskussion kring kodning av gastric-by-pass-opererad. I det här fallet skulle man behöva mer information för att kunna reda ut om det är graviditetsrelaterade buksmärtor eller smärtor som kan härröras till mage-tarm. MRSA: Bärare av MRSA Z22.3C B95.6 U82.1 + KVÅ-kod för isolering Diskussion kring hypotyreos. Om det hade varit vårdtillfälle med förlossning bör E03.9 vara med, då detta tas i beaktande under vårdtillfället.

9. Fråga 3

10. Svar fråga 3 A Trombosprofylax : Gruppen enas om att det bör kodas på grundsjukdom och tillägg med KVÅ-kod om det ges på sjukhuset. En fråga har sedan skickats till SFOG angående specialistföreningens riktlinjer för kodning av trombos- och antibiotikaprofylax. Svaret är: ”Detta är inte något som diskuterats på nytt inom SFOG, utan bedömningen är som tidigare, att åtgärdskoden DT021 är alldeles för ospecifik. ATC-kod fungerar inte i alla patientadministrativa system, och är även om den går att mata in, också ospecifik – det framgår inte om det är trombosprofylax eller trombosbehandling. Visserligen är Z51.8 inte heller specifik om man inte ändrar text och skriver trombosprofylax, men så länge det inte finns något alternativ som är bättre – t ex en åtgärdskod som betyder trombosprofylax, så behåller vi Z51.8. Kommentar från RDK: Beakta dock alltid kodningsetiken. Antibiotikaprofylax är borttaget i den nya SFOG-diagnoshandboken. Antibiotikaprofylax används ju i så många situationer;  för att ta några exempel från obstetriken – GBS-profylax i samband med förlossning, antibiotikaprofylax i samband med kejsarsnitt, en del kliniker ger antibiotikaprofylax i samband med manuell placentalösning, en del gör det i samband med sfinkterrupturer. De flesta kliniker väljer nog att inte använda en massa åtgärdskoder för saker som man gör med alla patienter i en viss klinisk situation/ enligt PM.”

11. Fortsättning svar fråga 3 B Induktion med Cytotec, åtgärdskoder? Helsingborg kodar det med DT027 + DM002, är detta korrekt? Gruppen kommer fram till att det bör räcka med DT027. DM002 används om det är en induktion som inte har en egen kod. Diskussion kring koden DL006 som alternativ. Det är dock en kod som används vid abort eller missfall. Läkemedel kan anges med ATC. C När barnmorska syr förlossningsskada, kodas det? Diagnos? Åtgärdskod? Gruppen diskuterar. Vissa kodar enbart då läkaren syr, andra oberoende av vem som syr. Diagnos för förlossningsskada grad 2 och 3 skall registreras, tillika åtgärdskod. Diskussion kring grad 1, enligt SFOG kodas enbart mer omfattande bristningar grad 1. En princip för klassifikationer, åtgärdskoder är att koder inte skall vara lokal- eller personalberoende och inte heller innehålla diagnostisk information. Diagnosinformation anges med hjälp av ex ICD 10 – SE

12. Fråga 4

13. Svar fråga 4 Primär värksvaghet respektive sekundär värksvaghet under förlossning, vad kännetecknar det? Gruppen får ett litet häfte med exempel på partogram. Diskussion kring om det kanske framför allt är läkares uppgift att läsa ut partogram för diagnossättning, och att kodare rådgör med läkare vid oklara fall. Även Vivianne Holgersson håller med om detta. Primär värksvaghet, ” det öppnar sig för långsamt”. Det är vanligt när man är förstföderska. Vivianne Holgersson visar hur man kan tolka partogram. Nr 11 i broschyren visar ett exempel på sekundär värksvaghet. En beskrivning kan vara att ”värkarbetet har hakat upp sig”. Det finns även gränser för hur länge förlossningen bör fortgå. Det är barnmorska och diagnossättande läkares uppgift att styra detta.

14. Fråga 5

15. Svar fråga 5 Diskussion kring vilka bidiagnoser som bör vara med. Funderingar kring användandet av IVF, O26.8. Bör det vara med under vårdtillfället? Har en diagnos varit relevant för vårdtillfället skall diagnos vara med säger regelverket. IVF kan även vara av intresse ur ett statistiskt perspektiv. Även diskussion kring rökning, om det bör vara F-kod. En fråga skickades senare för att få SFOG:s syn på denna fråga. Svaret lyder: ”Visst, alla dessa bidiagnoser är relevanta och används i samband med förlossningsvårdtillfälle. Några kommentarer: ¤ Allmänt: När man har andra koder från O-kapitlet är det inte nödvändigt med kombinationen O99.- + sjukdomskoden i fråga utan det räcker med den senare. O99.0 är framför allt till för att det ska framgå att kvinnan är gravid, om det bara är ett tillstånd man kodar för, t ex Appendicit. ¤ Att skriva infektioner O98.- är lite förenklat – det finns andra infektioner t ex  i urinvägarna som har andra koder (kod från O23 om det är under graviditet och från O86 om det är i puerperiet). ¤ Att skriva Koagulationsrubbning/--- blir inte heller helt korrekt. Ett kolontecken “:” istället för “/” skulle vara riktigare. ¤ Att skriva Tidigare IUFD/Obstetrisk anamnes är inte heller helt korrekt. Koden för Anamnes på tidigare obstetriska komplikationer är Z87.5.”

16. Tack för er medverkan! Frösundavik, Solna, 12 mars 2014