Embolismo pulmonar concepto

1. Embolismo pulmonarconcepto • Impacto de émbolos en la circulación arterial pulmonar. • Pueden ser de material hemático la mayoría de la veces pero pueden ser de grasa (embolia grasa)o pueden ser de material séptico(endocarditis derechas etc.) • Suelen provenir de extremidades inferiores y pelvis pero se pueden proceder de extremidades superiores TV asociadas a marcapasos o catéteres

2. Magnitud del problema • Se diagnostican 500000 en US al año • Se describen 200000 muertos años • Se consideran diagnosticados solamente la mitad TI:Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. SO:Arch Intern Med 2003 Jul 28;163(14):1711-7.

3. Pronostico • Sin tratamiento una mortalidad en torno al 30% por recurrencias, • La mortalidad desciende del 2-8% con tratamiento

4. Fisiopatología • 65 a 90% de los trombos proceden de TVP de extremidades inferiores • Se pueden originar en pelvis, renal,extremidades superiores y corazón derecho • Los émbolos que pudieran desprenderse se desplazan a través del sistema venoso hasta corazón derecho impactando los de gran tamaño en arterias pulmonares y los de pequeño tamaño en periferia,provocando dolor pleurítico e iniciándose respuesta inflamatoria en pleura parietal

5. Fisiopatología • La mayoría son múltiples y afectan a lóbulos inferiores • Provocan hipoxemia por alteraciones de V/Q y activación de inflamación con disminución del surfactante y atelectasias • Infarto pulmonar se produce en solo el 10%

6. Fisiopatología • Hipotensión relacionada a problemas mecánico(grandes trombos en arterias principales) • Hipertensión pulmonar aguda reactiva a hipoxia y vasoconstricción • El VD derecho provoca (cuando existe una obstrucción del 75% del lecho vascular) una hipertensión pulmonar reactiva que tiene como finalidad mantener la perfusión pulmonar • Cuando el VD no es capaz de soportar la presión que se genera se provoca el fallo derecho agudo

7. Factores de riesgo • Inmovilización • Cirugía los tres meses previos • Ictus • Historia de tromboembolismos previos • Enfermedad neoplásica(en el 17% de los recurrentes) • Historia de enfermedad respiratoria o cardiaca severa

8. Factores de riesgo añadidos en mujer • Obesidad • Hipertensión • Tabaquisno intenso > de 25 cigarrillos día

9. Trombofilia • Pensar cuando no existen factores previos y se produce el embolismo • Mutación en el factor V de Leiden 40% • Aumento de factor VIII en el 11%

10. Síntomas

11. Diagnóstico-probabilidad pre-test

13. Probabilidad Pretest • Criterios de Wells modificados • > de 4 puntos embolismo probable • < de 4 puntos embolismo poco probable

14. Algoritmo diagnóstico

15. Elementos pronósticos • MAL PRONOSTICO • Disfunción de ventrículo derecho por ecografía+ BNP >527 pcg /dl • Trombo ventricular derecho(Mortalidad a los 14 días 21% versus 11% y a los 3 meses 29% versus 16 • Elevación de troponinas elevación de mortalidad a corto plazo OR 5,24(3,28 a 8,38) y de la mortalidad debida a embolismo OR 9,44(4,14 a 21,49)

16. Elementos pronósticos • BUEN PRONÓSTICO • < 2 Puntos de las suma de lo siguientes • Cancer 2 • TA sistólica < 10 2 • Fallo cardiaco 1 • TVP clinica o radiologica 1 • PO2 < 60 1 • Validation of  a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism,who are at low risk of clinical adverse outcome.Thromb.haemost 2004; 91: 1232-4

17. Elementos pronósticos • DESCARTE • Cínica de bajo riesgo con Dimero D negativo descarte de enfermedad

18. Mortalidad • Sin tratamiento30%(por episodios de recurrencia) • Con tratamiento 2-8%

19. Tratamiento • Tratamiento de insuficiencia respiratoria y soporte hemodinámico • O2 o ventilación mecánica • Mantener TA con volumen (500-1000ml en resucitación) y drogas (dobutamina y norepinefrina)

20. Tratamiento

21. La severidad clínica justifica plantearse fibrinolíticos?

22. RECURRENCIA Tras la supresión de la anticoagulación 1 mes después dímero D <500 tasa de recurrencia de 1-2% >500 tasa de recurrencia del 9% Verhovsek M.. Systematic review: D-Dimer to predict recurrent disease after stopping anticoagulant therapy for unprovoked venous thromboembolism.. Ann Intern Med 2008; 149: 481 - 490.

23. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO CONCEPTO • Radiología de edema pulmonar • No existe causa cardiaca • Presión arterial pulmonar media < 18

24. Etiología • Síndrome de distress respiratorio • Edema pulmonar en relación a grandes alturas • Edema pulmonar neurogénico • Sobredosis de narcóticos • Embolismo pulmonar • Eclamsia • Transfusión sanguínea

25. Diagnóstico • La medición de la presión mediante SG • Ocasiones patrones mixtos • Pro BNP bajo descarta el cardiogénico • Si duda tratamiento de parámetros hemodinámicos y si persiste al corregir los mismos sospechar edema no cardiogénico

26. Tratamiento • El tratamiento de enfermedad de base • Medidas de mantenimiento de hemodinámica e insuficiencia respiratoria • Reducción de la presión pulmonar media • Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. (Chest 1990 may 97(5) 1176-1180

27. Prónostico • La mortalidad se ha reducido de 1994 a 2006 a 1,1% /año, persistiendo en torno al 30% en actualidad • Se piensa que es debido a la mejoría en el manejo de la hemodinámica y soporte ventilatorio, nutrición y manejo de la sepsis