Czy pacjent ma zawsze rację ?

1. Czy pacjent ma zawsze rację ? Michał Kurek Zakład Alergologii Klinicznej

2. Dziecko urodzone o czasie w październiku 2004 r • urodzone o czasie • z ciąży o prawidłowym przebiegu • karmione piersią • przybierające prawidłowo na wadze • Pod koniec 2 ms. życia infekcja dróg moczowych • antybiotyk – Cefuroksim dożylnie 7 dni • probiotyk – Enterol (niepatogenne drożdże Saccharomyces boulardi • wynik cystoureterografii mikcyjnej prawidłowy

3. Problem • Wywiad: od urodzenia zielone zabarwienie stolca • liczba do 5 / dobę • konsystencja prawidłowa • niekiedy dziecko krzyczy przed wypróżnieniem • stolce oddawane rano i w godzinach południowych – żółte • stolce oddawane w po południu i w nocy - zielone Wywiad rodzinny w kierunku alergii Matkę diagnozowano wcześniej z podejrzeniem alergii na pióra papug czego ostatecznie nie potwierdzono

4. Specjaliści • Pediatra 1. Konsultacja pod koniec 2 ms. życia • rygorystyczna eliminacja mleka i przetworów z diety matki • Alergolog • stan dziecka nie daje podstaw do niepokoju • utrzymanie diety eliminacyjnej • poszukiwanie składnika diety matki odpowiedzialnego za zielone • zabarwienie stolców niemowlęcia karmionego piersią • Pediatra 2. • alergia pokarmowa na mleko krowie • odstąpienie od karmienia piersią • stosowanie hipoalergicznych mieszanek zastępczych

5. Matka • odmawia odstąpienia od karmienia piersią • w myśl zaleceń alergologa poszukuje wśród spożywanych • pokarmów czynnika odpowiedzialnego za zielone zabarwienie • stolców dziecka • Efekty • matka odnotowała normalizację barwy stolców dziecka • oddawanych w godzinach popołudniowych • stolce oddawane w godzinach wieczornych i nocnych • nadal zielone

6. Dalsze postępowanie* • 1. Zrezygnować z karmienia piersią na rzecz hipoalergicznych • mieszanek mlekozastępczych • 2. Dokonać oceny składników pożywienia matki eliminując te, • które mogą wpływać na zabarwienie stolca niemowlęcia • 3. Dążyć do przywrócenia prawidłowego stanu flory jelitowej • stosując konsekwentnie probiotyk (np. Enterol) • 4. Poprawić bilans kwasów żółciowych poprzez ich substytucję • 5. Należy utrzymać karmienie piersią i odstąpić od interwencji • w skład diety matki

7. W celu ustalenia rozpoznania należy* • Potwierdzić rozpoznanie wstępne alergii IgE-zależnej poszukując cech uczulenia na białka mleka krowiego (testy punktowe, sIgE) • 2. Uwzględnić możliwość alergii IgE-niezależnej na białka mleka • w oparciu o wynik testu płatkowego i prowokacji mlekiem krowim • 3. Wykluczyć inne zespoły nadwrażliwości na pokarmy w tym mleko • krowie z uwzględnieniem badania stolca na obecność krwi i oceny • endoskopowej z badaniem histologicznym oraz oceny reakcji na • eliminację / prowokację podejrzanymi pokarmami • 4. Wykluczyć zaburzenia flory jelitowej po stosowaniu antybiotyku • względnie zespół jelitowej ucieczki żółci • 5. Zweryfikować relacje matki dokonując osobiście oceny konsystencji, • zawartości, zapachu i barwy stolca * Jedna odpowiedź prawidłowa

8. Wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na * • Alergię IgE-zależną na białka mleka krowiego • 2. Inną nadwrażliwość alergiczną lub niealergiczną na mleko krowie • 3. Zaburzenia składu flory jelitowej po stosowaniu antybiotyku • 4. Zespół jelitowej ucieczki żółci wynikający z fizjologicznej • niedojrzałości wchłaniania zwrotnego w końcowym odcinku jelita • 5. Żadne z powyższych rozpoznań nie wyjaśnia przyczyny zielonego • zabarwienia stolca wyłącznie w godzinach wieczornych i nocnych * Jedna odpowiedź prawidłowa

12. Pacjent ma zawsze rację * W alergologii wszystko jest możliwe * Wszystko zawsze testuj * chyba, że udowodnisz, że jest inaczej Bernhard Przybilla - Monachium