Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym

1. Postępowanie z pacjentem po urazie czaszkowo-mózgowym Filip Buła

2. Zagadnienia: • Czym jest uraz czaszkowo-mózgowy? • Postępowanie: • I pomoc • transport i przedszpitalne • w szpitalu • Podsumowanie

3. Uraz czaszkowo-mózgowy (UCM) • uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej zawartości (OUN i opony) • najczęstsza przyczyna zgonów i trwałego kalectwa (do 25 rż) • mężczyźni 2 razy częściej (4 razy częściej śmiertelnie), lecz prognozy są na ogół lepsze niż u kobiet z podobnym UCM • u dzieci stanowią ok 75% urazów (głównie dzieci powyżej 2 rż i 12-15 latkowie) • przy ciężkich urazach śmiertelność u dzieci 9-35% • ponad 50% przypadków jest razem z innymi urazami

4. Najczęstsze przyczyny UCM: • upadek z wysokości • wypadki komunikacyjne (w tym rower, deskorolka, rolki itp.) • wypadki związane z uprawianiem sportów • pobicia (7-20% przypadków) • zespół dziecka potrząsanego • w krajach z liberalnymi przepisami dot. dostępu do broni palnej urazy związane z postrzałami stanowią ok 10% UCM u dzieci (więcej w przypadku dorosłych)

5. Uraz wtórny: powikłania urazu pierwotnego i/lub następstwo niewydolności innych narządów objawy są opóźnione w stosunku do urazu pierwotnego i mogą się nasilać można im zapobiegać/zmniejszać siłę i rozległość obrzęk mózgu, krwiaki śródczaszkowe, niedokrwienie i niedotlenienie, wklinowanie, zakażenie Przyczyny uszkodzeń Uraz pierwotny: • powstaje podczas wypadku • ciężkość i rozległość urazu zależy od wielkości i czasu trwania sił • objawy kliniczne pojawiają się zaraz po urazie i pozostają trwałe lub zmniejszają się • jedynym sposobem na ograniczenie ich jest prewencja (np. kaski) • obrażenia czaszki i powłok miękkich (otarcia, rany, stłuczenia, krwiaki podskórne i podczepcowe, złamania) • obrażenia mózgu (wstrząśnienie, stłuczenia, rozlany uraz aksonalny, rany drążące)

6. Objawy UCM: • Zaburzenia świadomości do jej utraty włącznie • ból głowy, nudności, wymioty • zaburzenia równowagi, pamięci, uwagi, widzenia, słyszenia, odruchu źrenicznego i inne neurologiczne • zmiany zachowań, emocjonalne • niedowłady, porażenia, drgawki • triada Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, przyspieszony oddech, bradykardia) – przy zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym (ICP)

7. Określenie stopnia przytomności: • AVPU (wstępna ocena) • A – (alert) – przytomny, skupia uwagę • V – (verbal) – reaguje na polecenia głosowe • P – (pain) - reaguje na bodźce bólowe • U - (unresponsive) – nieprzytomny, nie reaguje na bodźce • Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) • stosowana w czasie leczenia do śledzenia zmian • dla dzieci słabo mówiących (poniżej 4 rż) stosuje się skalę pediatryczną • przy UCM wynik mniejszy od max jest wskazaniem do wykonania CT głowy

10. I pomoc: • jeśli są rany powyżej linii obojczyków, to traktujemy pacjenta tak jakby miał UCM • przy poszkodowanym odurzonym/pijanym traktujemy wszystkie „odchyły od normy” jako skutek UCM • postępowanie zgodne z procedurami (ALS, BTLS) • przy złamaniu podstawy czaszki często jest: • wyciek krwi z nosa, uszu, ust (i/lub płyn m-r) • krwiaki w jednym lub obydwu oczodołach i powiekach

11. Transport i postępowanie przedszpitalne • intubacja dotchawiczna i wentylacja • sedacja • monitorowanie stanu poszkodowanego • czas transportu

12. Intubacja dotchawicza i wentylacja • intubacja w przypadku: • braku przytomności • krwawienia do jamy nosowo gardłowej • urazów twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych • objawów niewydolności oddechowej • objawów podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego • docelowa saturacja >=95% • hiperwentylacja przy silnym pogorszeniu stanu pacjenta (spadek CGS o 2pkt, pogłębienie się/pogorszenie niedowładu, zaburzenia odruchu źrenicznego)

13. Intubacja i wentylacja cd. • intubacja przez usta • przez nos jest przeciwskazana, (zwłaszcza przy podejrzeniu/stwierdzeniu złamania podstawy czaszki) • w sedacji i zwiotczeniu (RSI) • mała dawką thiopentalu lub propofolu • zwiotczenie scoliną (1mg/kg m.c.)

14. Sedacja • sedacja przy pacjencie pobudzonym, napadzie drgawek • opioidy - Fentanyl • benzodiazapiny – Midazolam, Clonazepam • środki dożylne – Thiopental, Propofol • najmniejsze skuteczne dawki – ryzyko obniżenia ciśnienia krwi i/lub maskowania stanu neurologicznego

15. Czas • „złotym standardem” jest CT głowy w ciągu godziny • np. krwiak podtwardówkowy usunięty po ponad 4 godzinach od wypadku → 3 krotnie wyższa śmiertelność • transport powietrzny – wskazany jeśli przewiezienie poszkodowanego do szpitala miałoby trwać ponad 0,5 h

16. Postępowanie w szpitalu • badania obrazowe • mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) • ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • hipo/hipertensja • hipotermia • drgawki

17. Badania obrazowe • RTG głowy – wykrycie złamań czaszki • CT głowy – przy CGS poniżej 15

18. Mózgowy przepływ krwi (CBF) i ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) • ok 15% objętości minutowej serca • w normie 50ml/100g tk mózgowej/min (80-140 dla istoty szarej, 20-25 dla istoty białej) • próg krytyczny to ok 20ml/100g/min • przy CBF=8-10ml/100g/min → nieodwracalne zmiany • zależy od ciśnienia krwi, pCO2, pO2 i zapotrzebowania metabolicznego mózgu • CBF=CPP/opór naczyń mózgu gdzie CPP = MAP – ICP MAP = średnie ciśnienie tętnicze ICP = ciśnienie śródczaszkowe

19. Regulacja CBF • autoregulacja utrzymuje stały CBF przy MAP (50 – 150 mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli • poza tym zakresem zmiany CBF - proporcjonalnie do MAP • Upośledzenie autoregulacji przepływu (uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki) uzależnia przepływ mózgowy od MAP • wzrost PaCO2 o 1 mmHg (w zakresie 20 – 80 mmHg) powoduje wzrost CBF o 1-2 ml/100g/min

20. Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) • ICP – sumaryczne ciśnienie w jamie czaszki, zależy od: • produkcji i absorpcji płynu m-r • mózgowej objętości krwi • ilości płynu śródmiąższowego w mózgu • obecności dodatkowej objętości – efekt masy (np. guz, krwiak) • przyjmuje się, że: • 1400g – mózg • 130ml – krew • 75ml – płyn m-r (część mózgowa)

21. Skutki podwyższonego ICP • prawidłowa wartość ICP 5-15mmHg (do 30mmHg w czasie kaszlu, parcia) • wzrost ICP → obniżenie CBF → niedokrwienie i niedotlenienie mózgu • może dojść do wklinowania (wgłobienia) → przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych, lub poza czaszkę

23. Objawy podwyższonego ICP • bóle głowy • wymioty, nudności • zaburzenia świadomości • wklinowanie mózgu: • triada Cushinga (wzrost RR, bradykardia, tachypnoe) • może dojść do utraty przytomności, śpiączki, zatrzymania oddechu • poszerzone źrenice, zez zbieżny (porażenie n II i VI) • tarcza zastoinowa (obrzęki tarczy n wzrokowego) • niedowład połowiczy • ślepota korowa

24. prawidłowy obraz dna oka tarcza zastoinowa

25. Pomiar ICP • inwazyjny -wprowadzenie czujnika do przestrzeni wewnątrzczaszkowej • najczęstszym powikłaniem jest zakażenie wewnątrzczaszkowe • wskazaniem jest wynik <8pkt w skali Glasgow • czujniki mogą być założone: • w rogu przednim komory bocznej • można pobrać płyn m-r (do badań, lub w celu odbarczenia) • w przestrzeni podtwardówkowej • zewnątrzoponowo • śródmiąższowo

27. Obniżanie podwyższonego ICP • kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2= 30-34 mmHg) • podniesienie głowy o 20-30% → drenaż żył głowy → spadek ICP • sedacja i kontrola bólu – fentanyl lub midazolam we wlewie • diuretyki • o działaniu osmotycznym – 20% mannitol, 7,5% NaCl w bolusie 1-5ml/kg m.c. • nieosmotyczne – głównie Furosemid • barbiturany (kontrowersyjne – obniżają też CBF, wiele groźnych powikłań – hipotensja z powodu depresji m sercowego) • przy nadciśnieniu nie poddającemu się farmakoterapii: • drenaż płynu m-r • kraniektomia odbarczająca (przy ICP>30mmHg, CPP<70mmHg pomimo terapii przeciwobrzękowej)

29. Hipo/hipertensja • hipotensja: • najczęściej spowodowana krwawieniem • może być neurogenna zwłaszcza przy ciężkich UCM i uszkodzeniach szyjnego odcinka rdzenia kręgowego • nie wyrównana może powodować niedokrwienie/niedotlenienie mózgu → uraz wtórny • groźniejsza od hipertensji • wyrównywanie: • płynoterapia (BEZ 5% glukozy – ulega ona szybkiemu metabolizmowi – staje się hipotoniczna – nasila obrzęk) • wlew katecholamin • hipertensja: • objaw podwyższonego ICP

30. Hipotermia • częsta u dzieci (mało tkanki tłuszczowej, duża powierzchnia ciała w stosunku do objętości • nasilona przy uszkodzonym podwzgórzu, szyjnym rdzeniu kręgowym • dzieci powinny być transportowane w temp obojetnej (lub pod lampami grzewczymi/kocami) – nie wolne jednak doprowadzić do hipertermii

31. Drgawki • mogą być spowodowane urazem lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego • u dzieci występują przy ok 10% UCM • najczęściej są to pojedyncze epizody w ciagu 24h od urazu, nie wymagające późniejszego leczenia • u pacjentów z ciągłym monitoringiem ICP powinno się podawać profilaktycznie leki przeciwdrgawkowe – są badania (z USA) wskazujące na obniżenie śmiertelności u dzieci

32. Podsumowanie • UCM są bardzo częstą przyczyną hospitalizacji, kalectwa i śmierci • uszkodzenia mogą ujawniać się dopiero dni-miesiące po wystąpieniu urazu (wolno narastające krwiaki) • leczenie polega głównie na: • stabilizacji stanu poszkodowanego • zapobiegnięciu/zminimalizowaniu uszkodzeń wtórnych • utrzymanie ICP i CBF w normie • szybkie rozpoznanie i ewakuacja krwiaków śródczaszkowych • u dzieci długofalowe następstwa są często mniejsze niż u dorosłych (z powodu większej plastyczności mózgu)