Bjørn Svendsen Norges Handelshøyskole/ Nasjonalt kompetansesenter for multippel sklerose

1. Finansiering av spesialisthelsetjenesten – konsekvenser for MS-pasienteneInnlegg på Dagens Medisin seminar 8/2-2012 Bjørn Svendsen Norges Handelshøyskole/ Nasjonalt kompetansesenter for multippel sklerose Interessekonflikter: Ingen

2. SNF AS, Rapport nr. 06/08: Økonomisk styring i helseforetak – avdelingslederens holdning til økonomiansvar • ”Det er bekymringsfullt at flere avdelingsledere mener at god medisinsk faglig kvalitet er en målsetting som vanskelig kan kombineres med budsjettbalanse i avdelingen. Betyr det at vi er inne i en utvikling der helseforetakene i praksis utvikler strategier som ikke er i tråd med de medisinsk faglige målsettingene?”

3. SNF AS, Rapport nr. 06/08: Økonomisk styring i helseforetak – avdelingslederens holdning til økonomiansvar • ”Det er bekymringsfullt at flere avdelingsledere mener at god medisinsk faglig kvalitet er en målsetting som vanskelig kan kombineres med budsjettbalanse i avdelingen. Betyr det at vi er inne i en utvikling der helseforetakene i praksis utvikler strategier som ikke er i tråd med de medisinsk faglige målsettingene?” • MS-nevrologene ønsker å gi den behandling til enhver tid vurderes som den beste for hver enkelt pasient (konsistent med medisinsk faglige målsetting) • På høyere organisatoriske nivåer treffes beslutninger som begrenser muligheten for det (i forbindelse med planlegging av sykehusenes drift) • I rapporten argumenteres det for å fjerne begrensningene

4. Finansiering av spesialisthelsetjenesten – konsekvenser for MS-pasientene • Hva vektlegges ved valg av sykdomsmodifiserende MS-behandling? • Bakgrunn: • Signaler om at MS-pasienter ikke hadde fått den medisinsk sett beste tilgjengelige behandling, fordi • det ville føre til for stor belastning på sykehuset budsjett, og at • årsaken kunne ligge i den innsatsstyrte delen av finansieringssystemet • Formål: • Vurdere behovet for endringer • Kildemateriale: • Eksisterende rapporter og utredninger • Egen intervju-/spørreskjemaundersøkelse

5. Resultater av litteraturgjennomgang – bruk av systemet • Dagens finansieringssystem har svakheter som vil kunne lede til uønskede vridninger i behandlingstilbud • Størst sannsynlighet hvis • prinsippene for HODs finansiering av RHFene føres umodifisert videre til RHFenes finansiering av HFene og deres finansiering av avdelinger etc., og hvis • det brukes alene • HOD presiserer at: • Prinsippene må modifiseres dersom det skal brukes på lavere nivåer • Det må tas hensyn til alle HODs styringsinstrumenter

6. Resultater av litteraturgjennomgang – HODs mål for behandlingsvirksomhet: • Medisinske hensyn skal være overordnet økonomiske • St. meld. nr. 5 (2003-2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten: • Prioritering basert på lønnsomhetsbetraktninger ikke vil være forenlig med det helhetsansvaret regionale helseforetak har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen • Den behandling som er den beste for den enkelte pasient medisinsk vurdert skal alltid velges

7. Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 1: • Ved beslutninger om sykdomsmodifiserende MS-behandling blir • størst vekt lagt på nevrologens egen vurdering av hvilken behandling som vil være best for den enkelte pasient, og faglige retningslinjer, og • minst vekt på økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus • To årsaker • Klare signaler om at medisinske vurderinger skal legges til grunn • Plassering av finansieringsansvaret «skaper avstand» • I tråd med HODs ønsker for bruk • Trekker i retning av at beslutninger som blir tatt vil være konsistente med HODs mål, men • bildet er nyansert

8. Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: • 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” • Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet • 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt • Legeetiske retninglsinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes)

9. Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: • 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” • Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet • 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt • Legeetiske retninglsinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes) • Lojalitet mot overordnede beslutninger i forbindelse med plan-leggingen av sykehusenes drift, med kostnadsreduksjoner som mål For MS, • Påbudet om å følge LIS-anbefalingen om rimeligste 1.-linjeprepart • Særlig omstendelige, internt utarbeidede rutiner for foreskriving av 2.-linje preparatet (det dyreste) • Prioriteringsforskriften (Samsvar mellom forventede kostnader og effekter)

10. Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – resultater 2: • 2 tilla økonomiske konsekvenser for avdeling/sykehus ”Stor vekt” • Begge fra sykehus hvor medikamentkostnadene ved all sykdomsmodifiserende MS-behandling ble belastet avdelingsbudsjettet • 74 % tilla økonomiske konsekvenser en viss vekt • Legeetiske retningslinjer (Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke benyttes) • Lojalitet mot overordnede beslutninger i forbindelse med plan-leggingen av sykehusenes drift, med kostnadsreduksjoner som mål For MS, • Påbudet om å følge LIS-anbefalingen om rimeligste 1.-linjeprepart • Særlig omstendelige, internt utarbeidede rutiner for foreskriving av 2.-linje preparatet (det dyreste) • Prioriteringsforskriften (Samsvar mellom forventede kostnader og effekter) • 55 % ville foreskrevet mindre det LIS-anbefalte 1.-linje preparatet 19 % mer av 2.-linjepreparat, uten påleggene

11. Intervju-/spørreskjemaundersøkelse blant norske nevrologer – konklusjoner: • Når 55 % ville foreskrevet mindre av det rimeligste (LIS-anbefalte) 1.-linjepreparatet må • bruken av øvrige 1.-linjepreparater ha vært for liten, i strid med målsettingen om at beste behandling skal velges • Siden pålegget om å benytte det rimeligste preparatet som førstevalg har kostnadsreduksjon som mål vil behandlingspraksisen også ha vært i strid med målsettingen om at lønnsomhetshensyn ikke skal påvirke behandlingsvalg • Når 19 % ville foreskrevet mer av (det dyreste) 2.-linjepreparatet må • bruken ha vært for liten i forhold til bruken av 1.-linjepreparater, i strid med målsettingen om at beste behandling skal velges • Siden økonomiske overveielser i alle fall i noen grad må antas å ha ligget bak også de noe strengere retningslinjene for å gi 2.-linjepreparatet vil også denne praksisen ha vært i strid med målsettingen om at økonomi ikke skal avgjøre behandlingsvalg

12. Finansiering av spesialisthelsetjenesten i Norge- konsekvenser for MS-pasientene, løsninger? • Flere av HODs styrings- og kontrollverktøy inneholder insentiv til å legge økonomiske vurderinger til grunn for behandlingsvalg, for å spare kostnader • Per i dag har de øvrige styrings- og kontrollverktøyene ikke vært tilstrekkelige til å motvirke insentivene • Skal problemet løses må insentivene i seg selv fjernes • 100 % kompensasjon: • Gjennom ISF-systemet, eller • gjennom Folketrygden De som treffer behandlingsrelevante beslutninger vil kun vurdere det medisinske

13. Motargumenter 1: • Økte medisinkostnader for samfunnet? • Sykdomsmodifiserende behandling gir lavere kostnader til annet stell og pleie og en økt verdiskaping som mer enn oppveier behandlingskostnaden

14. Motargumenter 2: • Særordninger - HOD ønsker et rent system • I en situasjon der vi står overfor • en sykdom som kan invalidisere mennesker og gjøre dem 100 % pleietrengende, reduserer deres livskvalitet med rundt ¼ gjennom mesteparten av deres liv og forkorter forventet levealder med 10 – 15 %, og • behandlinger som vil kunne øke pasientenes funksjonsevne og livskvalitet gjennom resten av deres liv, og redusere sannsynligheten for de mest alvorlige utfallene, og som i tillegg • reduserer samfunnets totale helsekostnader • kan argumentet synes svakt