Dott. Sergio Agosti Cardiologo Osp. San Giacomo Novi Ligure

1. Dott. Sergio Agosti Cardiologo Osp. San Giacomo Novi Ligure

2. CASO CLINICO 1 • Donna, 83 anni • Storia di IMA nel 1982, no trombolisi • Storia di FAP • In terapia con Lasix 25 mg 1cx2, • nitrato transdermico T5, ASA 100 Arriva in DEA per sincope post-prandiale, preceduta da palpitazione

3. Valutazione all’ingresso: • Paziente asintomatica • Condizioni emodinamiche stabili • PA normale • ECG: FA con con fc media 90-100 bpm • Tn e Mb negative • Hb 14 g/dl • Creatinina 0,9 mg/dl • Potassio 3,9 mE/l • Magnesio 2 mEq/l

5. Domanda 1 Quale potrebbe essere la causa più probabile della sincope? Sincope neuromediata nel passaggio tra RS e FA Aritmia ventricolare Sincope vaso-vagale e successiva FA colinergica Esordio di FA con elevata risposta ventricolare

6. Viene ritenuta come diagnosi più probabile: Sincope neuromediata nel passaggio tra RS e FA

7. Domanda 2 Come avreste gestito tale situazione clinica? Cardioversione elettrica preceduta da TEE Cardioversione farmacologica Scoagulazione con controllo della frequenza Wait and watch

8. Si è deciso di effettuare una cardioversione farmacologica: Cordarone dose di carico 300 mg ev in 1 h Prima del termine dell’infusione di Cordarone il medico del DEA viene chiamato con urgenza per una nuova sincope della paziente…!!??

9. Domanda 3 Quale potrebbe essere la causa della nuova sincope? Tachicardizzazione della FA Bradicardia marcata Ripristino di RS con pausa prolungata Aritmia ventricolare mediata da QT lungo

12. Domanda 4 Sulla base dell’ECG visionato qual è la diagnosi più probabile per la nuova sincope? TV dovuta a patologia cardiaca organica sottostante TV polimorfa di natura ischemica Tdp da QT lungo TV infundibolare

13. La torsione di punta era bradicardia dipendente, sostenuta da un marcato prolungamento del QT E’ stato prontamente sospeso il Cordarone…… La paziente ha continuato ad avere numerosi episodi di TVNS polimorfa ed un episodio di torsione di punta che ha richiesto una immediata defibrillazione esterna

16. Domanda 5 Quale terapia avreste intrapreso? Magnesio solfato ev Isoproterenoloev Lidocaina ev Stimolazione ventricolare con PM temporaneo

17. E’ stato intrapresa terapia conmagnesio solfato con scarso beneficio. Visto il perdurare di brevi lembi di Tdp si è iniziata terapia con lidocaina ev con beneficio. Progressiva riduzione degli episodi aritmici e normalizzazione del QT in 24 ore circa. Alla dimissione in 4 giornata la paziente era in RS con QT normale

18. Accenno elettrofisiologico La lidocaina (IB): blocco canali del Na con un meccanismo di “uso dipendenza diretta”, aumentando il proprio effetto a frequenze cardiache elevate. Il 99% dei canali del sodio possiedono una inattivazione rapida (<1 msec) durante la fase 0 del potenziale d’azione, vincolando quindi l’effetto della lidocaina quasi esclusivamente al solo periodo di depolarizzazione ventricolare. 99% Na rapidi

19. Accenno elettrofisiologico 1% Na lenti L’1% dei canali del sodio possiede una cinetica di inattivazione lenta , rimanendo quindi attivi anche durante la fase 2 (plateau) del potenziale d’azione; ed è proprio su questi canali che la lidocaina agisce, influenzando così la ripolarizzazione, favorendone l’accorciamento (con conseguente riduzione del QT).

20. Domanda 6 Quale è stato il meccanismo che ha scatenato la Tdp? Allungamento del QT da Cordarone Allungamento del QT da Cordarone in pz con S. QT lungo Allungamento del QT da Cordarone per interazione farmacologica Allungamento del QT da Cordarone in paziente ischemica

22. Accenno elettrofisiologico In realtà solo raramente l’amiodarone è associato a torsione di punta, questo probabilmente perché esso allunga il QT uniformemente in tutti gli strati del miocardio e non solo nello strato intermedio, comportando solo un allungamento del QT ma non una eterogeneità di ripolarizzazione transmurale, requisito indispensabile nella genesi dell’aritmia ventricolare

24. Domanda 7 Cosa conteneva la bottiglia? Acqua sulfurea di Voltaggio Succo di pompelmo Vino bianco (Gavi di Gavi Villa Sparina DOCG) Grappa piemontese: distillato di vinacce ottenute da uve scelte di Gavi

25. Succo di pompelmo…!!!!

27. http://www.druginteractioncenter.org/

32. Ma dopo alcuni mesi...!!!

34. Florida

35. Domanda 8 Qual era il contenuto della busta? Una foto della paziente in vacanza a Miami, con un regalo Le lamentele del Dipartimento del succo di pompelmo della Florida Una fornitura annuale di succo di “pompelmo della Florida” sottoscritto per me dalla paziente in segno di gratitudine

38. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

39. CASO CLINICO 2 • Donna, 89 anni • Storia di ipertensione • In terapia Ramipril 2,5 mg/die • S. depressiva in terapia con Citalopram 40 mg/die • Non precedenti cardiologici di rilevo clinico Arriva in DEA per episodio di arresto cardiocircolatorio da tachicardia ventricolare polimorfa, defibrillata sul territorio

40. Valutazione all’ingresso: • Paziente asintomatica • Condizioni emodinamiche stabili • PA normale • Tn negativa • Hb 13,6 g/dl • Creatinina 1 mg/dl • Potassio 3,9 mE/l • Magnesio 1,8 mEq/l • Sodio 137 mEq/l • ECO fast: non cardiopatia strutturale • ECG:……….

41. Ritmo sinusale normofrequente, un marcato allungamento del tratto QT (650 msec), con diffuso notch dell’onda T

42. Numerosi episodi di tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS), tipo torsioni di punta, generati da fenomeni di R su T

43. Domanda 1 Quale terapia avreste intrapreso? Magnesio solfato ev Isoproterenoloev Lidocaina ev Stimolazione ventricolare con PM temporaneo

44. E’ stato intrapresa terapia conmagnesio solfato ev (bolo lento 1gr ev, infusione 0,5 gr/h) Progressiva riduzione degli episodi aritmici e lenta normalizzazione del QT.

45. Durante raccolta anamnestica più accurata: due giorni prima inizio assunzione levosulpiride (25 mgx3) per dispepsia, con inizio palpitazioni, lipotimie ed un episodio sincopale

46. Sospettata la pericolosa associazione si è sospesa la somministrazione di entrambi i farmaci Alla dimissione in 4 giornata la paziente era in RS con QTc 0,45 sec A distanza di alcune settimane, in accordo con i colleghi neurologi, la paziente ha ripreso escitalopram a dosi crescenti (max 10 mg/die)

47. Citalopram ed effetti CV Citalopram Inibitore selettivo del reuptake della serotonina

48. Citalopram ed effetti CV Citalopram Cause di allungamento QT da Citalopram sono: overdose, alterazioni degli elettroliti, associazione farmacologica, S. QT lungo misconosciuta

49. Citalopram ed effetti CV QT interval and antidepressant use: a cross sectionale study of electronic health records. Castro VM et al; BMJ. 2013 Jun 29;346:f288

50. Citalopram ed effetti CV QT interval and antidepressant use: a cross sectionale study of electronic health records. Castro VM et al; BMJ. 2013 Jun 29;346:f288