SERVICIO DE RADIOLOGÍA

1. SERVICIO DE RADIOLOGÍA BIOPSIA PERCUTÁNEA GUIADA POR ECOGRAFÍA EN LESIONES DEL TUBO DIGESTIVO: EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 10 AÑOS Paula Pelechano Gómez, Emilia Gomis Clemente, Guillem Duato Vallés, Sandra Garcia Coquillat, Santiago F. Marco Doménech, Jose H. Garcia Vila

2. Introducción INTRODUCCIÓN • Las lesiones situadas en el tubo digestivo se biopsian fundamentalmente con endoscopia, reservándose para cuando ésta no es posible, la cirugía abierta o laparoscópica. • En la actualidad, gracias a las técnicas de biopsia percutánea guiadas con medios radiológicos se ha conseguido hacer desaparecer casi por completo la biopsia quirúrgica, de esta manera, se consigue evitar los riesgos y el coste derivados de la cirugía y de la anestesia. • La endoscopia es, sin duda, la técnica de elección para obtener material histológico y citológico cuando la lesión es predominantemente mucosa. Ahora bien, la biopsia por endoscopia no obtiene una muestra adecuada cuando la lesión es submucosa y la mucosa está integra, así como tampoco es posible obtener muestras con el endoscopio en lesiones situadas entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal. En estas situaciones juega un papel fundamental la biopsia guiada con medios radiológicos. • Se dispone principalmente de dos opciones para realizar la biopsia de tubo digestivo, la TC y la ecografía. En nuestro centro hemos utilizado en estos 10 años la ecografía como guía de biopsia debido a sus múltiples ventajas frente a la TC. La ecografía es una técnica barata, no usa radiaciones ionizantes, permite el control de la posición del extremo distal de la aguja en tiempo real así como ofrece la posibilidad de ejercer una compresión gradual con el transductor en la zona a biopsiar y el uso de Doppler color para la identificación de los vasos sin necesidad de contrastes.

3. PREPARACIÓN -Explicación de la técnica y consentimiento informado. -Ayuno de 8 horas. -No preparación intestinal ni profilaxis antibiótica. -Estudio de coagulación y recuento plaquetario dentro de la normalidad. -Técnica anestésica y estéril habitual -Sonda convexa de 3,5-5MHz con dispositivo para dirigir la aguja. -Dos radiólogos. -No personal de anatomía patológica presente. • REALIZACIÓN DE LA BIOPSIA • Un radiólogo localiza la lesión, se elige el punto de punción y dirección de la aguja, dirigiendo ésta a las zonas sólidas en las lesiones que se presentan como masas excéntricas y al rodete hipoecoico en las lesiones tipo “pseudorriñón”. En alguno de los casos ayudándonos del Doppler color para evitar vasos importantes en el recorrido de la aguja o áreas muy vascularizadas de la lesión. • El otro radiólogo sostiene el transductor con la técnica de compresión gradual, de esta manera, se consigue desplazar las asas para una mejor visualización, fijar e inmovilizar la lesión, y disminuir la distancia de la piel a la lesión. • Una vez elegida la ruta, se infiltra el trayecto de la aguja desde la piel a la zona a biopsiar con 5-10ml de lidocaína a través de la guía. • A continuación, realizamos uno o dos pases con pistola automática 18G, y en algunos casos realizamos también pases aspirativos con aguja fina tipo CHIBA 20-22G. • El tratamiento de las muestras lo realizamos igual que en cualquier biopsia percutánea de otra localización.

4. Introducción RESULTADOS • En los 47 pacientes se obtuvieron cilindros con pistola automática 18G para histología, realizando 1 ó 2 pases, y en 35 de los casos se realizaron también pases aspirativos con aguja fina tipo CHIBA 20-22G para citología . Al no tener personal de anatomía patológica presente durante la realización de la biopsia para determinar si la muestra era adecuada, se realizaron 1-2 pases en función del aspecto macroscópico de la muestra obtenida. • Se consideró un diagnóstico específico , aquel que permitió un tratamiento médico o quirúrgico adecuado o bien una actitud expectante, como en el caso de alguna lesión benigna. Los resultados fueron: lesiones malignas en 35 pacientes y benignas en 12. • Se obtuvo un diagnóstico histológico específico en 46 de las 48 biopsias realizadas: 95´8%.Este porcentaje se explica porque en un caso no fue posible el diagnóstico específico con la histología y se repitió la biopsia días más tarde sin lograr tampoco un diagnóstico. • En los 35 casos en los que se realizó también toma de muestra para citología, se obtuvo un resultado citológico específico en 17 de ellos: 48´5%y éste fue en general menos específico que la histología. • Dado que en nuestra serie de biopsias la citología tuvo escaso valor, no aconsejamos la realización de punción aspirativa como práctica exclusiva. La literatura revisada tampoco la aconseja, puesto que en un 20-24% la muestra obtenida es insuficiente para el diagnóstico, mientras que la biopsia con pistola automática obtiene una muestra aceptable en más del 90%. Este porcentaje que se obtiene con aguja gruesa aún puede superarse si se dispone de personal de anatomía patológica en el momento de la biopsia que pueda determinar si la muestra obtenida es adecuada para el diagnóstico.

5. COMPLICACIONES • Todas las biopsias fueron bien toleradas, presentando alguno de los casos complicaciones menores como dolor abdominal. Tan sólo obtuvimos una complicación mayor, un bilioperitoneo, al realizar la biopsia atravesando la vía biliar pensando en ésta como la vía más adecuada. • El principal inconveniente para la realización de este tipo de biopsias es el miedo a la perforación de la luz intestinal, y ésta es una de las causas de la escasa proliferación de este tipo de biopsia. En nuestra serie de casos se demostró en 9 ocasiones que en alguna sección del cilindro se obtuvieron porciones de mucosa, demostrándose que se perforó la luz intestinal sin que se produjera ningún caso de peritonitis de origen digestivo o neumoperitoneo. En la literatura revisada, tanto la biopsia con agujas de 18G ó 21-22G, no se han encontrado casos de peritonitis o perforación intestinal que requirieran cirugía. Tan sólo un caso de peritonitis resultado de la perforación colónica durante la punción aspirativa con aguja fina de una lesión en intestino grueso. Hasta la fecha, no hemos encontrado casos de perforación con el uso de aguja gruesa, probablemente por la escasa frecuencia de este procedimiento. Por tanto, según nuestra experiencia y la de otros autores, no se considera contraindicación atravesar el tracto digestivo durante la biopsia percutánea, puesto que no se han encontrado complicaciones. Aún así es recomendable evitar perforar la luz intestinal cuando sea posible.

6. PRESENTACIÓN DE CASOS • Los pacientes fueron remitidos para la realización de la biopsia percutánea por lesiones previamente conocida su dependencia de tubo digestivo, estudiadas con exploraciones baritadas, ecografía y TC y después de que la biopsia endoscópica no fuera técnicamente posible. En el resto de los casos se trató de masa abdominal de hallazgo casual y origen incierto. • La forma de presentación de los procesos patológicos que afectan a la pared del tubo digestivo son dos. Pueden presentarse creando un patrón ecográfico característico , el más conocido, en diana o en pseudorriñón, resultado del engrosamiento patológico, concéntrico y excéntrico respectivamente, de la pared del tubo digestivo. En ambos casos, el rodete hipoecoico externo corresponde a la pared del tubo digestivo engrosada, mientras que el centro ecogénico corresponde a la luz residual. O bien, se presentan como una masa. • En nuestra serie de casos , 26 se presentaron como pseudorriñón y los 21 restantes como masa. • Las localizaciones fueron: 4 casos en Esófago 13 casos en Estómago 5 casos en Duodeno 16 casos en Intestino Delgado 1 caso en Ápendice 8 casos en Colon

7. CASO 1: Mujer 75años. • Motivo: Gastroscopia con impronta extrínseca en curvatura menor, sin afectación mucosa. • TC abdominal: Lesión sólida de aproximadamente 4 cm localizada en curvatura menor gástrica. • Eco: masa hipoecoica bien delimitada dependiente de estómago. • Biopsia: 2 pases con aguja gruesa y 1 con fina • Citología: insuficiente para diagnóstico • Histología : Tumor del estroma gastrointestinal GIST • Cirugía: Tumoración de 5 cm en curvatura menor gástrica.

8. M M CASO 2:Hombre 35años. Motivo: masa abdominal TC abdominal: sin contraste oral por negativa del paciente. Masa sólida de predominio hipodenso con contornos mal definidos localizada entre estómagoy lóbulo hepático izquierdo. Adenopatías retroperitoneales y peripancreáticas. Eco: Engrosamiento irregular de pared gástrica asociado a masa hipoecoica en antro. Biopsia : 2 pases con aguja gruesa Histología: Linfoma B de Burkitt

9. CASO 3:HOMBRE 41años. Motivo : Masa gástrica con gastroscopia que no llega al lugar de la lesión, resultado negativo en lo biopsiado TC abdominal : Engrosamiento difuso de la pared gástrica a nivel del fundus en continuidad con una masa exofítica y heterogénea de 8.5 cm en su eje máximo. Metástasis hepáticas. Eco: masa hipoecoica bien delimitada en curvatura menor del estómago. Biopsia: 1 pase con aguja gruesa Histología: Tumor del estroma, Leiomiosarcoma

10. CASO 4: Hombre 34 años. Motivo: masa abdominal TC abdominal: masa sólida, heterogénea con áreas de necrosis en su interior. Localizada en hipogastrio, envolviendo a un asa de intestino delgado que presenta una luz patológica sugestiva de neoplasia. Eco: Imagen en pseudorriñón. Biopsia: 2 pases con aguja gruesa y 1 con fina Citología: Positivo para malignidad Histología : Linfoma T de célula grande.

11. CASO 5: Hombre 92años. Motivo: masa en FID y dolor abdominal. TC abdominal: Gran masa en colon ascendente de 12 x 9 cm en sus ejes máximos con rarefacción de la grasa periférica. Biopsia: 1 pase con aguja gruesa y 1 con fina. Citología: positivo para malignidad. Histología: Adenocarcinoma ampliamente necrosado. Cirugía: Hemicolectomía derecha: Gran tumoración de aspecto inflamatorio como un plastrón que abarca ileon terminal y todo colon derecho.

12. CONCLUSIÓN Nuestra experiencia demuestra que la realización de esta técnica supone una alternativa útil y segura en los casos en los que no fue posible un diagnóstico por técnicas endoscópicas.