NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA

1. NEUROPATIA DIABETICA AUTONOMICA Dra Mónica Benitez Servicio Diabetes y Nutrición Hospital Privado

2. NEUROPATIA AUTONOMICA - La forma mas común de pesentación es asintomática - El aumento de las lesiones autonómicas aumenta con la edad del paciente y la antigüedad de la enfermedad. - El control glucémico estricto continúa siendo la base de la prevención y el pre requisito del adecuado tratamiento. - Cuando el cuadro es manifiesto , las lesiones son avanzadas e irreversibles.

3. Neuropatía autonómica cardíaca Neuropatía gastrointestinal DISMINUCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Neuropatía genitourinaria Neuropatía sudomotora

4. Neuropatía Autonómica Cardíaca DISMINUCIÓN DE LA VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA: Es su más temprano indicador y su signo más característico. Se evidencia a través de la falta de variación de la frecuencia cardíaca ante diferentes estímulos.

5. NEUROPATIA CARDIACA Alteraciones clínicas típicas : • Taquicardia de reposo • Hipotensión ortostática. • Infarto silente

6. DENERVACION CARDIACA Y MUERTE • IAM silente. • QT prolongado Arritmia ventricular Muerte subita “ EXCESO DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD“

7. DIAGNOSTICO DE LA NEUROPATIA CARDIACA - EVALUACION CLINICA - TESTS DE EWING : Pruebas que evalúan el arco reflejo parasimpático: 1) Respiración profunda 2) Maniobra de Valsalva 3) Cambio de decúbito Análisis de espacios R-R del ECG

12. TESTS DE EWING : Pruebas que evalúan daño simpático: • Hipotensión ortostática • Maniobra de Handgrip

14. TRATAMIENTO Recomendaciones: • No realizar ejercicios isométricos o maniobras de valsalva • Evitar drogas que pueden empeorar el cuadro de disfunción autonómica : clonidina, bloqueantes alfa 1 y 2 . HIPOTENSION ORTOSTATICA • Uso de medias elásticas • Elevación de la cabecera de la cama • Corticoides ( fludrocortisona ) • Midodrine ( simpático mimético alfa )

15. NEUROPATIA AUTONOMICA GASTROINTESTINAL CLASIFICACION - Compromiso esofágico - Compromiso gástrico (Gastroparesia diabética) - Enteropatía diabética

16. Caracteristicas Clinicas - Gastroparesia ( presencia de síntomas en 5-10% de los pacientes ) - Constipación - Diarrea neurogénica - Disfunción vesicular

17. Gastroparesia - 50% de los diabéticos de larga data - A menudo asintomática o con sintomatología indirecta  pobre control glucémico • La hiperglucemia per se produce hipomotilidad antral, aumento de la presión pilórica y relajación fúndica con atonía del mismo. • Se caracteriza por retención de los alimentos por mas de 100’ en el estómago e hipotonía gástrica

18. GASTROPARESIA Irregularidad de la absorción de nutrientes Hipo o hiperglucemia Desacople insulina/glucosa

19. GastroparesiaDiagnóstico GOLD STANDARD SCINTIGRAFÍA CON Tc99 - Seriada esofagogastroduodenal con comida baritada • Manometría gastroduodenal • Endoscopía digestiva alta • Electrogastrografía

20. Enteropatía diabética - 8%-20% diabéticos de larga data. - Asociada a otras neuropatías. - Moderada, acuosa o esteatorreica, nocturna, intermintente con períodos de constipación. - A menudo asociada a incontinencia fecal.

21. TRATAMIENTO Medidas Generales • Ajuste del control glucémico • Medidas dietéticas específicas • Medicamentos que aceleren el vaciamiento gástrico • Casos severos : procedimientos quirúrgicos Modificaciones dietarias: comidas de pequeño volumen y frecuentes ( 6 a 8 comidas diarias)

22. TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA Drogas antagonistas dopaminérgicas ( domperidona ) , agonistas de los receptores de motilina, metoclopramida. EN CASO DE DIARREA: fármacos como loperamida , codeína , anticolinérgicos .

23. NEUROPATIA GENITOURINARIA VEJIGA NEUROGENICA - Prevalencia de hasta 45-50% - Ausencia de sensación de repleción vesical por pérdida de la sensibilidad a la distensión del músculo detrusor. - Falta del primer deseo miccional y un incremento de la capacidad de la vejiga - Volumen de orina mayor a 400 ml en la primera micción matinal - Mayor riesgo de infecciones urinarias

24. DIAGNOSTICO • Ecografía vesical pre y pos miccional • Cistotonometría • Flujometría urinaria • Medición de los potenciales evocados de los nervios uretrales y de los esfínteres “ Cuando existe vejiga neurogénica es frecuente la presencia de DISFUNCION SEXUAL “

25. DISFUNCION SEXUAL REPRESENTA: 32% en la Diabetes tipo 1 46% en la Diabetes tipo 2 (Vickers M. Y co. AMJMC Vol 10. 2004) • Alteración en la erección y/o eyaculación

26. DISFUNCION ERECTIL • Es multifactorial • Dificultad sostenida para iniciar o mantener una erección adecuada para una relación sexual satisfactoria • Causas mas frecuentes : neuropatía y vasculopatía

27. PSICOLOGICA AGUDA SITUACIONAL VARIABLE TRASTORNOS DE PAREJA FOBIAS ORGANICA GRADUAL GLOBAL CONSTANTE TRASTORNOS DE PAREJA SECUNDARIOS FOBIAS SECUNDARIAS TIPOS DE DISFUNCION ERECTIL

28. DROGAS QUE CAUSAN DISFUNCION ERECTIL ANTIHIPERTENSIVOS Betabloqueantes, metildopa, clonidina,diurético tiazídicos, espirinolactonas AGENTES SNC Fenotiazinas, Antid.triciclicos, Inhib recaptacion serotonina. ACTUAN SOBRE SIST. ENDOCRINOEstrógenos, antiandrógenos, cimetidina, metoclopramida, alcohol

29. EVALUACION • Test de tumescencia peneana • Ecodoppler de la arteria dorsal del pene y de los cuerpos cavernosos

30. TRATAMIENTO VEJIGA NEUROGENICA • Vaciamiento vesical y reducir el riesgo de infección • Drenaje con catéter , autocateterización intermitente. - Reeducación miccional : programación horaria

31. DISFUNCION SEXUAL • Apoyo de la pareja del paciente • Inhibidores de la 5 PDS: evita la degradación de GMPc, favorece actividad vasodilatadora de ON. ( SILDENAFIL: dosis 25- 100 mgdía) • Contraindicacion: enfermedad coronaria en tratamiento con nitrito • Sustancias vasoactivas inyectadas en cuerpos cavernosos ( fentolamina, papaverina ) • Implantación de prótesis intracavernosas

32. ALTERACIONES DE LA SUDORACION ANHIDROSIS DIABETICA - Falta de tolerancia a altas temperaturas con aumento compensador de la sudoración en cuello y tronco , la mitad inferior no transpira.