CHAPITRE II.

1. CHAPITRE II. BPCO

2. BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (1) ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ;Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés • Les patients sont désormais classés en 4 groupes GOLD, de A à D • La reconnaissance de la BPCO comme une maladie qui ne peut se réduire qu’au VEMS s’est progressivement installée et a été confirméeavec la validation de l’index composite de BODE • Plus récemment, un phénotype de patient qualifié d’“exacerbateur fréquent” a été identifié : • Mortalité accrue et dégradation plus rapide de la fonction respiratoire • Efficacité supérieure de l’association CSI-LABA dans cette populationde patients exacerbateurs • La dyspnée (sous forme de score mMRC ou CAT) réapparaît dans la classification (en raison de sa forte valeur pronostique si elle est importante)

3. BPCO Appréhender le patient BPCO : GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (2) ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ;Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés • La classification reposemaintenant sur l’associationdu niveau de VEMSavec un seuil à 50 % C D Classification de la BPCO < 50 % ≥ 2 Nombre d’exacerbations dans l’année précédente VEMS (% théorique) A B < 1 ≥ 50 % mMRC < 2 ou CAT < 10 mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 Score mMRC ou CAT

4. BPCO Appréhender le patient BPCO :GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (3) ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés CAT POINTS • Mais également sur l’intensitédes symptômes, qui sont appréhendés • soit sur l’échelle de dyspnée mMRCavec un seuil ≥ 2 • soit sur le score CAT (COPD Assessment Test) avec un seuil ≥ 10 • Enfin, sur la présence d’exacerbations au cours de l’année précédente,avec un seuil ≥ 2 mMRC

5. BPCO Appréhender le patient BPCO :GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (4) ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D et al., abstract 1648 ; Mullerova H et al., abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés A - Étape 1 B - Étape 2 C D C D < 50 % ≥ 2 Abc de la classification ERS Nombre d’exacerbations dans l’année précédente VEMS (% théorique) A B A B ≥ 50 % < 1 C D C - Étape 3 A B mMRC < 2 ou CAT < 10 mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 Score mMRC ou CAT

6. BPCO Appréhender le patient BPCO :GOLD, puis BODE, ce n’est plus assez ! (5) Finalement, cette classification semble pertinente en termes de valeur pronostique, et ce, sur l’ensemble des cohortes testées, car elles est plus discriminanteque le VEMS seul ERS 2012 - D’après Lange P et al., abstract 1645 ; Han M et al., abstract 1646 ; Mackay A et al., abstract 1647 ; Stolz D, abstract 1648 ; Mullerova H, abstract 1650 ; Jones P et al., abstract 1651, actualisés C D • Un exemple concret 2 exacerbations Patient avec - VEMS 60 % - 2 exacerbations - mMRC à 2 A B VEMS 60 % mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10

7. BPCO Corticothérapie inhalée, BPCO et risque de pneumonie Pas de “signal” de surrisque de pneumopathie avec le budésonide ERS 2012 - D’après Sin DD et al., poster P2117, actualisé Szafranski et al. (2003) Calverley et al. (2003) Rennard et al. (2009) Tashkin et al. (2008) Sharafkhaneh et al. (2012) Bourbeau et al. (1994) Pauwels et al. (1999) Vestbo et al. (1999) Total 1,25 (0,64-2,43) 1,49 (0,65-3,40) 0,85 (0,56-1,30) 1,06 (0,52-2,17) 1,94 (1,06-3,55) 0,44 (0,08-2,41) 1,87 (0,79-4,41) 0,55 (0,24-1,29) 1,12 (0,89-1,42) • Méta-analyse de 8 études utilisant l’association budésonide-formétérolou une prise de budésonide seul dans la BPCO : • 8 250 participants, dont 4 816 recevaient du budésonide inhalé • Exposition de 6 042 patients-années • Âge moyen 62 ans, VEMS 49 % HR pour le risque d’apparitionde pneumonie sous budésonide 0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5 HR (IC95)

8. BPCO Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (1) ERS 2012 - D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé • Données issues de la cohorte multicentrique ECLIPSE :2 112 patients BPCO suivis pendant 3 ans • Critère principal d’évaluation : décès ou 1re hospitalisation – variation du TM6dans les 12 mois précédant l’événement • Autres critères : VEMS et questionnaire SGRQ-C • Résultats (1) : • Parmi les patients ayant présenté une variation du TM6 : 94 décèset 323 hospitalisations • Pour les patients décédés/survivants : variation moyenne de 29,7 m (p < 0,001) • RR de décès à 1,93 (IC95 = 1,29-2,90 ; p = 0,001) pour une variation du TM6 > 30 m Décès Hospitalisation Décèsou hospitalisation 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 HR (modèle de Cox)

9. BPCO Impact d’une diminution sur 1 an du TM6 chez les patients BPCO (2) Une diminution de 30 m ou plus du TM6 est associée à un risque de décès significativement accru chez les patients BPCO ERS 2012 - D’après Polkey M et al., LB abstract P601, actualisé • Résultats (2) : • Absence de corrélation significative observée pour le risque d’hospitalisation/décès(critère combiné) ou hospitalisation • De même que pour les variations du VEMS et du SGRQ-C

10. BPCO BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (1) ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale BPCO Stress oxydatif • Comorbidités cardiovasculaires au cours de la BPCO (Crisafulli E et al., Thorax 2008) : • Maladie coronarienne (9,3 %) • Insuffisance cardiaque congestive (14,7 %) • HTA systémique (38,4 %) • Risque d’IDM et d’AVC augmenté (Feary JR et al., Thorax 2010), en particulier au décours d’une exacerbation de BPCO (Donaldson GC et al., Chest 2010) Mécanisme de l’athérosclérosedans la BPCO Hypoxie Oxydation des LDL Inflammation bronchique Activation plaquettaire Plaque athéromateuse Inflammation systémique Athérosclérose

11. BPCO Apnée obstructive BPCO, atteinte cardiovasculaire et SAOS (2) Véritable cercle vicieux SAOS-insuffisance cardiaque-BPCO ERS 2012 - D’après Valipour A, communication orale • Le SAOS est aussi associé à un risque élevé d’événements cardiovasculaires(Marin J et al. Lancet 2005) Éveil ↓ PaO2, ↑ PaCO2 ↓ Pression intrathoracique Mécanismes de l’atteinte cardiaque dans le syndromedes apnées obstructives du sommeil ↓ Apport myocardique en O2 ↑ SNA ↑ Catécholamines Ischémie cardiaque Troubles du rythme cardiaque Hypertrophie cardiaque Insuffisance cardiaque ↑ Tension pariétale du ventricule gauche ↑ Demande cardiaque en oxygène Aigu Chronique ↑ FC ↑ PA Hypertension ↓ Volume d’éjection systolique

12. BPCO Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (1) ERS 2012 - D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé • Registre épidémiologique suédois (76 centres de soins primaires –800 000 personnes) : • 21 361 patients (moyenne d’âge 68 ans, 47 % d’hommes) • Au cours des 2 ans précédant le diagnostic : • exacerbations : 77 % • corticothérapie orale : 40 % • antibiotiques : 62 % • CSI : 27 % • Évolution sur la période de suivi (11 ans) • Diagnostic de BPCO réalisé en centre de soins primaires : de 59 à 81 % • Diminution de 7 ans de l’âge moyen au diagnostic (73 à 66 ans) • Diminution de l’incidence des exacerbations : 3 à 1,3 exacerbations/patient/an • Comorbidités en augmentation : diabète (12 à 19 %), insuffisance cardiaque(16 à 26 %), cancer du poumon (0,96 à 1,47 %)

13. BPCO Prévalencechez les femmes Incidencechez les femmes Taux de décèschez les femmes 5 4 3 2 1 0 Suivi des BPCO en médecine générale : résultats d’un registre épidémiologique sur 11 ans (2) Comparativement à la population générale suédoise, l’espérance de vieest diminuée de 8,3 ± 6,8 ans ERS 2012 - D’après Lisspers K et al., abstract 4339, actualisé Incidencechez les hommes Prévalencechez les hommes Taux de décèschez les hommes Prévalence, incidenceet taux de décès Évolution des prescriptionssur la période d’étude Prévalence de la BPCO (%) SABA : β2-agonistes de courte durée d’action Ipratropium CSI LABA : β2-agonistes de longue durée d’action LABA/CSI fixes Tiotropium

14. BPCO Étude multicentrique, randomisée, en double aveugledouble placebo sur 26 semaines Étude ILLUMINATE (1) ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé • “Phénotype” de patients BPCO stables et non exacerbateurs • 63 ans d’âge moyen (70 % d’hommes) ; 80 % de BPCO modérées et 48 % de fumeurs actifs • VEMS à 60 % de la théorique Périodede prérandomisation Période de traitementen double aveugle (26 semaines) Suivi de tolérance de 30 jours QVA149 110/50 µg x 1/j Breezhaler Pré-screening WASHOUT Période de run-in Salmétérol/fluticasone50/500 µg x 2/j - Accuhaler J –21à J –15 J –14à J –1 J1 à J184 * Le salbutamol à la demande pouvait être utilisé au coursde l’étude en traitement d’urgence Visite 2 Randomisés Visite 3 Visite 1

15. BPCO Étude ILLUMINATE (2) Dans cette population, l’association indacatérol-glycopyrronium x 1/jest plus efficace que l’association fixe fluticasone-salmétérol x 2/jen termes de gain sur le VEMS ERS 2012 - D’après Vogelmeier C et al., LB abstract 192, actualisé Critère principal : VEMS1 ASC0-12h • Amélioration du VEMSavec différence atteintedès la 5e minute aprèsla 1re prise se maintenantaprès 26 semaines de traitement • Pas de différence significative en termes d’effets indésirables entre les 2 groupes 70 ml*** 140 ml*** 120 ml*** Critère principal Valeurs moyennes ± SE, *** p < 0,001

16. BPCO Prévention des exacerbations de BPCO (1) ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale • Deux principaux volets : • L’un non spécifique du risque infectieux • L’autre spécifique du risque infectieux • Volet non spécifique du risque infectieux : • Sevrage tabagique • Médicaments anti-inflammatoires dont les CSI et les inhibiteurs de la phosphodiestérase 4, les bronchodilatateurs, les mucolytiques/antioxydantsdont la carbocystéine, et les médicaments anti-inflammatoires spécifiquestels que les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1 • Volet spécifique : • Vaccination antipneumococcique • Vaccination anti-influenza • Antibiothérapie

17. BPCO Cultures positives Résistanceaux macrolides Prévention des exacerbations de BPCO (2) ERS 2012 - D’après Sethi S, communication orale (%) (%) • Étude contrôlée et randomisée incluant 1 142 patients BPCO modérésà sévèrestraités par O2 de longue durée à domicile et/ou un épisode d’exacerbation grave dans l’année précédant l’inclusion (Albert RK et al. N Engl J Med 2011) • VEMS moyen à 1 100 ml, soit 40 % de la valeur prédite • Azithromycine 250 mg/j (n = 570) ou placebo (n = 572) • Résultats : • Réduction de la fréquencedes exacerbations de 27 %dans le groupe des patientstraités par azithromycine(p = 0,001) • Diminution de l’acuité auditiveet développement d’une résistance aux macrolides p < 0,001 p < 0,001 Azithromycine Placebo

18. BPCO Diagnostic et traitement des exacerbations d’origine infectieuse ERS 2012 - D’après Rohde G, Miravitlles M, communication orale • Étiologies des exacerbations aiguësde BPCO (EA-BPCO) : • Bactéries les plus fréquemment incriminées :H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis • Le caractère purulent des expectorationsn’exclut pas une origine virale • Sur le plan biologique : • Des niveaux élevés de procalcitoninene distinguent pas les EA-BPCO d’origine viralede celles d’origine bactérienne • L’Interferon-inducible Protein-10 (IP-10)est en cours d’évaluation • Intérêt de l’appréciation de la couleur des crachats pour une origine bactérienne et la prescription d’une antibiothérapie 23 % 30 % 25 % 22 %

19. BPCO Effets sur les exacerbations de l’associationfluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [1] ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé • Étude de phase III, multicentrique, randomisée en double aveugle évaluant l’impact de l’association FF/VI sur la fréquencedes exacerbations chez les patients BPCO modérés à sévères • Critères d’inclusion : • Tabagisme > 10 PA • VEMS < CV forcée post-bronchodilatateurs (< 0,70) • VEMS post-bronchodilatateurs < 0,70 de la valeur prédite • Au moins 1 exacerbation au cours de l’année précédente • 3 200 patients randomisés pour recevoir FF/VI 50/25 µg, FF/VI 100/25 µg, FF/VI 200/25 µg ou VI 25 µg 1 fois par jour le matin via un nouveau dispositif d’inhalation pendant 52 semaines • 2 406 patients parvenus au terme de l’étude

20. BPCO Effets sur les exacerbations de l’associationfluticasone furoate et vilantérol (FF/VI) [2] ERS 2012 - D’après Dransfield MT et al., poster P2888, actualisé Un bénéfice de l’association FF/VI 100/25 μg ou FF/VI 200/25 µg sur la fréquence des exacerbations et le délai de survenue de la 1re exacerbation Probabilité de survenued’une exacerbation chez les patients BPCO sous traitement Fréquence des exacerbationssous traitement par FF/VI chez les patients BPCO modérés à sévères p = 0,014 p < 0,001 p < 0,001 VI 25 µg FF/VI 50/25 µg FF/VI 100/25 µg FF/VI 200/25 µg Résultats vs VI 25 µg ; fréquence calculée par rapport à la fréquence des exacerbations chez les patients BPCO sous VI

21. BPCO-COMORBIDITÉS L’insuffisance cardiaque gauche est très souvent associéeà des anomalies fonctionnelles respiratoires ERS 2012 - D’après Lopez-Giraldo A et al., abstract 3125, actualisé Chez l’ensemble des patients, ces anomalies fonctionnelles respiratoires n’étaient pas diagnostiquées avant leur participation à cette étude • Étude prospective réalisée chez 63 sujets, dont 43 femmes,âgés de 77 ans en moyenne : • 50 % d’obèses • 30 % de fumeurs ou d’ex-fumeurs • Résultats : • Anomalies fonctionnelles respiratoires retrouvées chez la presque totalité (88 %) de l’effectif • Déficit ventilatoire obstructif : 30 % • Déficit ventilatoire restrictif : 16 % • Déficit mixte : 14 % • Hypoxémie (60 %), anomalie du transfert du CO (82 %)