Allergie aux protéines du lait de vache

1. ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE:Actualités Bejaia 25/05/2012 Pr. A. LARABAChef de service de pédiatrieCHU. Bab El Oued

2. Allergie aux protéines du lait de vache • Introduction: - Affection fréquente chez le nourrisson et chez l’enfant. - polymorphisme clinique. l’expression clinique a varié au cours de ces 20 dernières années. - l’incidence entre 0,3 et 7,5 %. - en Algérie

3. Allergie aux protéines du lait de vache • HISTORIQUE - connue depuis l’antiquité. - début du vingtième siècle sont publiés des symptômes diarrhées retards de croissance chez des enfants nourris aux protéines lactées bovines. - à partir des années 1960 à été établi le rôle primordial des immunoglobuline IgA et des lymphocytes suppresseurs de la muqueuse digestive, des IgE spécifiques ,des plaques de Peyer ainsi que concept de GALT

4. Allergie aux protéines du lait de vache • Définition et terminologie - pendant longtemps L’APLV et L’IPLV ont été considérées comme deux entités distinctes. - on tend depuis une dizaine d’années,à substituer le terme « d’allergie » à celui « d’intolérance » aux protéines du lait de vache (PLV).

5. Allergie aux protéines du lait de vache • Définition et terminologie - l’APLV réaction adverse, reproductible par hypersensibilité immunologique vis-à-vis d’une ou de plusieurs protéines lactées bovines. * On distingue: -L’APLV à IgE- médiée - L’APLV non IgE-médiée.

6. Allergie aux protéines du lait de vache • Les allergènes du lait de vache - L’APLV est due dans 60% au beta-lactoglobuline . - La caséine impliqué dans allergies persistantes aux PLV. - Toutes les protéines sont allergisantes.

7. Allergie aux protéines du lait de vache • La sensibilisation * les types d’hypersensibilité - type I (hypersensibilité immédiate) - fixation de l’antigène sur un IgE spécifique. - lors d’un deuxième contact libération des médiateurs de l’inflammation. - symptômes apparaissent moins de 4 heurs après l’ingestion de l’aliment.

8. Allergie aux protéines du lait de vache • Sensibilisation * les types d’hypersensibilité * type III (hypersensibilité semi-retardée): - après stimulation répétée production d’anticorps de type IgG, IgM et de complexes immuns. - responsables de formes semi-retardées 4 à 24 heures après prise alimentaire.

9. Allergie aux protéines du lait de vache • Sensibilisation * les types d’hypersensibilité - type IV (hypersensibilité retardée) - à médiation lymphocytaire T survient après 24 heures

10. Allergie aux protéines du lait de vache • les conditions de la sensibilisation - Terrain atopique . - Hyperperméabilité intestinale.

11. Allergie aux protéines du lait de vache • Moment de la sensibilisation * sensibilisation prénatale . * sensibilisation par le lait maternel * le supplément du lait de vache

12. Allergie aux protéines du lait de vache *les critères du diagnostique. *manifestations cliniques - les manifestations cutanées -formes immédiates: urticaire, oedeme de Quincke. -dermatite atopique

13. Allergie aux protéines du lait de vache • Les manifestations digestives. * Entéropathie chronique. - diarrhée chronique. - malabsorption. - cassure de la courbe pondérale. Ces réactions sont à médiation cellulaire, non IgEmédiées

14. Allergie aux protéines du lait de vache • Les manifestations digestives. *Réactions d’ypersensibilité immédiates. - nausées. - douleurs abdominales. - vomissements 1 à 2 h après l’ingestion de l’aliment . - suivies ou non d’une débâcle diarrhéique 2 à 6 h après le repas. Ces réactions sont médièes par les IgE.

15. Allergie aux protéines du lait de vache • Les manifestations digestives. *Autres formes d’hypersensibilité - Reflux gastro-oesophagien associé à une œsophagite. - Colites. -Constipation . -Coliques du nourrisson

16. Allergie aux protéines du lait de vache • Manifestations respiratoires: - un asthme du nourrisson ,sévère ,réfractaire. - associé à des antécédents de dermatite atopique, ou de reflux gastro-oesophagien.

17. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : * Tests cutanés - Prick-tests -Patch-tests ou atopy patch tests (APT)

18. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : * Biologie -IgE spécifiques

19. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : -comparaison entre patch-tests,prick-tests et IgE sériques - la supériorité des APT dans les formes retardées.

20. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : *Test de provocation orale: permet : - D’authentifier l’allergie. - De déterminer la quantité d’aliment qui déclenche les symptômes.

21. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : *Test de provocation orale est utile : - Histoire clinique imprécise+ prick-tests et/ou IgE spécifique positif . - Test cutanés et IgE spécifiques négatif .

22. Allergie aux protéines du lait de vache • Investigations para cliniques : *Test de provocation orale est dangereux - choc anaphylactique - Histoire clinique d’anaphylaxie avec des prick testes ou IgE spécifique (+). - œdème de Quincke. - IgE spécifiques 15KUL/L (CAP syst, Pharmacia) - Asthme instable.

23. Allergie aux protéines du lait de vache *Diagnostic de L’APLV IgE-médiée - souvent facile. - réaction allergique immédiate après la prise de lait. - prick-tests et/ou les IgE spécifiques au lait positifs - inutile voire dangereux de faire un TPO.

24. Allergie aux protéines du lait de vache • Diagnostic de L’APLV non IgE-médiée - les troubles digestifs chroniques. - l’eczéma. - les prick-tests ont une mauvaise sensibilité . - IgE spécifiques sont négatives . - le patch-test. - le diagnostic d’ALPV confirmé par la disparition des symptômes lors d’un régime d’exclusion et la récidive de ceux-ci lors de la réintroduction du lait de vache.

25. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge -traitement des manifestations aigues * Rhinite ou conjonctive. - Antihistaminiques anti-H1 et corticoïdes oraux de 1 à 2mg/kg de prednisone ou prednisolone(maximum60mg)par voie orale.

26. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge -traitement des manifestations aigues * Anaphylaxie modérée * Urticaire,œdèmeoculaire,Prurit. - Anti-H1 corticoïde injectable .

27. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge -traitement des manifestations aigues • Anaphylaxie sévère - choc anaphylactique, angioedème , malaise. - l’adrénaline par voie intramusculaire 0,01 mg/kg (maximum 0,5 mg par injection )l’injection peut être répétée toutes les 5 à 10 minutes. - surveillance en milieu hospitalier.

28. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge -traitement des manifestations aigues • Anaphylaxie sévère * les corticoïdes. - le délai d’action quatre à six heures. - 1 à 2 mg/kg de methyl-prednisolone par voie intraveineuse . - utiles chez le patient aux antécédents d’asthme.

29. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge -traitement des manifestations aigues • Anaphylaxie sévère - les beta 2-mimétiques par voie inhalée en cas de crise d’asthme ou de bronchospasme. - 1 à 2 bouffées/kg maximum à renouveler toutes les 10 à 20 minutes. - ou par nébulisation .

30. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge *Le régime *Eviction des protéines lactées bovines - la durée variable avec un élargissement progressif du régime en fonction de la dose tolérée.

31. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge *Le régime -Pour une APLV IgE-Médiée, la dose de lait déclenchant une réaction sera déterminée par le TPO en milieu hospitalier. - si très faible, le régime ne pourra pas être élargi. - si TPO positif dose réactive élevée le régime élargi sans risque .

32. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge • Les produits de substitution - l’allaitement maternel.

33. Allergie aux protéines du lait de vache • Les produits de substitution *Laits de chèvre et brebis * Préparations de soja

34. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge * produit de substituions • Hydrolysats de protéines - la réduction du pouvoir antigénique repose sur des procédées thermique et d’hydrolyse enzymatique complétés pour certains d’ultrafiltration . -l’hydrolyse enzymatique a pour but de réduire la taille moléculaire. -

35. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge * produit de substituions • Hydrolysats de protéines * deux types d’hydrolysats: - les formules partiellement hydrolysées. - formules extensivement hydrolysées.

36. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge * produit de substituions • Hydrolysats de protéines * les laits hypoallergéniques - hydrolysats partiels du lactosérum(PLS), ou mixtes (PLS et caséine) . - Induisent des réactions allergiques chez environ 50% des enfants allergiques au PLV. - Ne doivent en aucun cas être utilisés dans le cadre du traitement d’une APLV.

37. Allergie aux protéines du lait de vache • Prise en charge * produit de substituions • Hydrolysats de protéines *Hydrolysats poussés - à base d’hydrolysats de caséines, de protéines de lactosérum, collagéne de porc et de soja. -Peptides de petit poids moléculaire< 1200 daltons . - efficaces dans 98% des cas mois de 1 % de protéines supérieures à 1500 Da. - Substituts de choix pour le TRT DE L’APLV .

38. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic * Tolérance - L’APLV évolue dans la majorité des cas vers la guérison. - tous les APLV non IgE –médiée guérissent à cinq ans. - les APLV à IgE –médiées guérissent plus lentement. - 15% des enfants garderont leur APLV .

39. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic * facteurs prédictifs de la tolérance - un taux initial d’IgE spécifiques bas ou diminuant sous régime d’éviction . - une perte de la réactivité cutanée . - l’absence d’autre allergie.

40. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic *prévention - Reconnaissance des enfants à risque : - l’existence d’une allergie avérée chez au moins un des parents du 1er degré.

41. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic *prévention - Pendant la grossesse

42. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic *prévention *A la naissance . - Allaitement maternel - Rôle du régime maternel au cours de l’allaitement au sein.

43. Allergie aux protéines du lait de vache • Evolution et pronostic *prévention - A la naissance * Hydrolysat de protéines - Hydrolysats partiels ou laits HA. - Hydrolysats extensifs de protéines.

44. Allergie aux protéines du lait de vache *prévention. - a la naissance * Hydrolysat de protéines * Hydrolysats extensifs de protéines: - l’effet préventif d’un aliment lacté totalement et ou partiellement hydrolysé sur l’AA (APLV). - supériorité des hydrolysats extensifs sur les hydrolysats partiels. - les hydrolysats extensifs et partiels peuvent être utilisés comme complément d’un allaitement maternel. - ou dés la naissance pendant au moins 4 mois de façon exclusif chez le nourrisson à haut risque atopique.

45. Allergie aux protéines du lait de vache • Prévention - a la naissance * Hydrolysat de protéines * Hydrolysats extensifs de protéines: - coût élevé - leur gout amer. - les hydrolysats poussées ne peuvent être recommandés en 1ére intention pour la prévention de l’allergie.

46. Allergie aux protéines du lait de vache *prévention *A la naissance - place des préparations de soja.

47. Allergie aux protéines du lait de vache • *prévention • Retard de la diversification - la diversification alimentaire devrait se faire après l’âge de 6 mois révolus . - l’introduction de certains aliments chez l’enfant à risque, après 1 an(œuf, poisson, crustacés, kiwi, céleri) - à 3 ans (les fruits à coque, arachide).

48. Allergie aux protéines du lait de vache *prévention *Probiotiques et prébiotiques - études peu nombreuses pour conclure à l’intérêt de l’administration des probiotiques ou des prébiotiques pour la prévention.