Principaux indicateurs r gionaux d h movigilance

1. Principaux indicateurs régionaux d’hémovigilance Françoise FERRER LE CŒUR Coordination Régionale Hémovigilance DRASSIF

2. Données 2006/2007

3. Types de P S L

4. Des chiffres à retenir, des efforts à poursuivre ? taux traçabilité PSL 98,62 % 99,55 % en 2006 migration Système Informatique EFS Ile de France sur logiciel Inlog modification support traçabilité/ modalités retranscription difficultés +++ dans ES publics transfusant > 5000 PSL par an ? taux destruction PSL 1,89 % 2,2 % en 2006 ? nombre d’ES avec Comité de Sécurité Transfusionnelle et hémovigilance (ou sous commissions): + 77 en 2 ans 429 réunions en 2007 Participation de la coordination régionale Hémovigilance 68 %

5. Évolution déclaration EIR

6. Effets Indésirables Receveurs (EIR) 2,18 EIR / 1000 PSL transfusés = stabilité toutes enquêtes 2007 sont terminées 78 % EIR ont imputabilité transfusionnelle = 2 25/ 51 EIR grade = 3 ont imputabilité = 3 après enquête administration 1 CGR ABO incompatible grade 1 surcharge volémique : 31 1 /20 000 PSL 2 infections bactériennes transmises par transfusion (IBTT) Staphylococcus aureus grade 1 Bacillus cereus grade 3

7. Taux de EIR pour 1000 PSL transfusés selon le type de PSL

9. Identification du receveur un enjeu majeur fichier centralisé EFS Ile de France = 6 millions receveurs chaque prescription PSL adressée à EFS Ile de France ? confrontation systématique identité avec base régionale déjà connu ? est- ce la même personne ? identité très proche mais discordante … fiabiliser l’identification du receveur identification active : faire décliner +++ nom de naissance systématique de famille, de « jeune fille » s’assurer des données : s’appuyer sur titre d’identité avec photographie : art L162-21 du code de la sécurité sociale sexe

10. Faire l’état des lieux dans chaque ES saisie des données où ? Bureau des admissions: horaires 24 h /24 ? Consultations Services, admissions directes: urgences, maternité.. par qui ? quoi ? nom de naissance systématique ? comment ? saisie modifiable ? par personnel autorisé ? selon procédure définie ? outils, nombre de caractères Édition étiquettes, paramétrage édition ? charte d’identification actions vers professionnels, malades, « usagers »

11. Sécuriser l’identification du receveur, une étape incontournable limiter la création de dossiers multiples la multiplication des examens d’immuno- hématologie récupérer les antériorités en cas d’immunisation érythrocytaire éviter les retards à la transfusion disposer d’interfaces efficientes et réactives préparer le déploiement des Échanges de Données Informatisées (EDI) avec EFS Ile de France

12. Le prélèvement pour détermination du groupe sanguin: un risque bien réel la pratique d’un seul prélèvement (1 ponction unique) réalisé par 1 soignant transmis au laboratoire « sous forme » de 2 déterminations différentes « effectuées » par 2 personnes avec fausse signature… non exceptionnel soignants avec expérience ou jeune diplômé(e) sortant des IFSI ? sécurité du receveur / gravité +++ responsabilité professionnelle engagée (faute)

13. Contrôle et remise des PSLDécision 6 novembre 2006 AFSSAPS « remise des PSL ..réalisée sur la base de tout document ordonnance, copie, carte de groupe, bon de transport…) permettant l’identification du receveur » dérogation possible si urgence vitale ? - délai supplémentaire (prestataire, chauffeur ES détourné) - respect confidentialité - surcoût ? - sécuriser chaque fois que possible - contrôle à réception +++ ? - groupe de travail EFS/AFSSAPS/ES/CRH, moratoire 6 mois saisine confidentialité , technologie embarquée ?

14. Les priorités en 2009 identification receveur: rigueur, méthode nom de naissance systématique ne tolérer aucune dérive lors des prélèvements pour groupage sanguin harmoniser la notification des EIR en appui sur procédures régionales et fiches techniques redresser taux de traçabilité renouvellement autorisation 113 dépôts de sang développer les interfaces entre Systèmes d’Information ES / ETS