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病例讨论

病例讨论. 临床 3 班第 2 组 白静 方祎 李玳 门月华 宋耕 张帆 赵梅莘. 心力衰竭. 心力衰竭 ：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使 心输出量 绝对或相对下降， 不能满足 机体代谢 需要 的病理生理过程或综合征。 心力衰竭的 基本病因 ： 原发性的心肌舒缩功能障碍（心肌损害、代谢异常） 心脏负荷过重（容量负荷过重、压力负荷过重）。. 病例介绍. 男性患者， 53 岁 主诉 ：间断呼吸困难 31 年，加重伴咳血 3 天。. 病例介绍. 现病史：

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论 临床3班第2组 白静 方祎 李玳 门月华 宋耕 张帆 赵梅莘

  2. 心力衰竭 • 心力衰竭：在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。 • 心力衰竭的基本病因： 原发性的心肌舒缩功能障碍（心肌损害、代谢异常） 心脏负荷过重（容量负荷过重、压力负荷过重）。

  3. 病例介绍 • 男性患者，53岁 • 主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天。

  4. 病例介绍 • 现病史： 患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起。诊断“风湿性心脏病”。其后间断出现喘憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生喘憋，伴夜间不能平卧。后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行500~600米，上一层楼。

  5. 病例介绍 近2年来，患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医。 3天来，受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲不佳，小便次数增多，尤其夜尿增多，6~7次/夜，大便如常。

  6. 关键词 • 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，房颤 • 感冒，受凉 • 呼吸困难：运动受限，坐位入睡，端坐呼吸 • 夜间尿量增多

  7. 风湿性心脏病 • 风湿性心脏病（简称风心病）是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见 。 • 由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。

  8. 风湿性心脏病 • 风湿性心脏病并发症 • 　　 （1）心功能不全（心衰） • （2）心律失常 （阵发性房颤） • 　　 （3）呼吸道感染 • 　　 （4）栓塞（多以脑栓塞为主） • 　　 （5）急性肺水肿 • 　　 （6）咽下困难

  9. 瓣膜活动 风心病与心衰 • 通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭，后期才发生右心衰竭。 [机制]： （1）风心病引起二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 左心房射血阻力增加 左室收缩时部分血液注入左心房 左心房内压增高，表现为左心衰竭

  10. 心力衰竭 射血分数↓ 心排血量↓ 左心室收缩末容量↑ 左心室舒张末容量↑ 外周灌注不足 冠状动脉灌注不足 心源性休克 左心室舒张末压力↑ 左心房压力↑ 肺静脉压力↑ 肺毛压↑ 肺充血、肺水肿 缺氧 前向性衰竭 后向性衰竭

  11. 风心病与心衰 （2）风心病与心律失常： 风心病引起心房壁纤维化和肌束排列紊乱，使传导速度和不应期不匀齐，促成房性心律失常的发生（房颤）。 心律失常是心力衰竭的常见诱因。

  12. 风心病与心衰 [心律失常引发心力衰竭的机制]： ①房室协调性紊乱，导致心室充盈不足，射血功能障碍 ②舒张期缩短，冠脉血流不足，心肌缺血缺氧 ③心率加快，心肌耗氧量增加，加剧缺氧。 心律失常既可以是心力衰竭的基本病因，也可使心功能不全患者从代偿期转向失代偿，发生心力衰竭

  13. 感冒——诱因 • 感染可通过多种途径加重心脏负荷，易诱发心力衰竭。 [机制]： ①发热时，交感神经系统兴奋，代谢增加，加重心脏负荷； ②交感神经兴奋，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧； ③内毒素直接损伤心肌细胞； ④若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。

  14. 夜间端坐呼吸 • 夜间阵发性呼吸困难 原因： 入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩 入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低 • 端坐呼吸 端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻 端坐时胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻

  15. 尿量 • 心衰时排尿减少，水钠储留的基础 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 2、血管加压素增加 为何患者小便次数增多，夜间尿量增多？

  16. 夜尿增多的可能机制 （1）夜间躺平 心脏负荷相对减轻 心排血量增加 肾灌注血量增加 夜尿明显增多

  17. 尿量增多的可能机制 （2）心钠素（ANF）增加： 心钠素强有力的扩血管和利尿排钠作用 调整机体对收缩血管和水钠潴留激素的反应 尿量增多

  18. 尿量增多的可能机制 （3）心衰时出现陈施呼吸过度通气而导致呼吸性碱中毒 细胞外液氢离子浓度降低 影响离子交换导致低钾血症 尿浓缩功能障碍 出现多尿与低比重尿

  19. 病例介绍 • 既往史： 32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高，最高达180~185/100~110mmHg，未规律服药，未监测。否认糖尿病史。否认药物过敏史。吸烟30余年，1包半/天。饮酒30余年，半斤/天。

  20. 病例介绍 • 查体： BP：160/90mmHg，P：64次/分，口唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，位于第Ⅴ肋间腋中线上。心尖部触及震颤。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等，A2=P2，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度可凹性水肿。

  21. 病例介绍 • 诊断： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全心律失常—心房颤动—完全性右束支传导阻滞慢性充血性心力衰竭高血压病

  22. 关键词 • 高血压 • 血痰、肺哮鸣音，湿罗音 • 下肢凹陷性水肿

  23. 高血压 动脉血管压力过高，阻碍心脏泵出血液 心脏后负荷过高，导致心脏结构性变化 （心肌肥厚，僵硬度增加） 心力衰竭

  24. 心力衰竭 射血分数↓ 心排血量↓ 左心室收缩末容量↑ 左心室舒张末容量↑ 外周灌注不足 冠状动脉灌注不足 心源性休克 左心室舒张末压力↑ 左心房压力↑ 肺静脉压力↑ 肺毛压↑ 肺充血、肺水肿 缺氧 后向性衰竭 前向性衰竭

  25. 肺淤血、肺水肿 • 喘憋、血痰、哮鸣音、细湿罗音 肺淤血及其导致的肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，由于回心血量增多和左心泵出血量减少所致。 [机制]： • 毛细血管压升高 • 毛细血管通透性加大：缺氧和水肿液使肺表面活性物质稀释所致

  26. 下肢凹陷性水肿 左心衰竭 肺循环淤血 右心室的后负荷增加 右心衰竭 体循环淤血 下肢凹陷性水肿

  27. 患者症状及病因总结 • 基本病因： • 高血压，风心病导致二尖瓣狭窄（后负荷过大） • 风心病导致二尖瓣关闭不全（前负荷过大） • 诱因： • 心房纤颤 • 感冒肺部淤血加重

  28. 结论：患者心力衰竭类型 • （一）根据发病部位 由左心衰竭继发的全心衰竭 • （二）根据发生速度 慢性心力衰竭 • （三）根据心输出量的高低 低心输出量性心力衰竭 • （四）根据严重程度 中度心力衰竭（体力活动时，心力衰竭的症 状、体征明显，休息后好转，心功能三级）

  29. 治疗原则 1.减轻心脏负荷：减少体力活动和精神应激，卧床休息 2.限制钠盐摄入：适当限制日常饮食中的钠盐摄入量，食盐量2～5g 3.利尿剂的应用 4.强心药物

  30. 参考文献 谢谢大家！ • 王树人主编 病理生理学 科学出版社 • 陈瑛 金华 金海峰 尹慧 充血性心力衰竭致肾损害的临床分析 中国现代医学杂志 第16卷第15期2006年8月 • 庄蓉蓉 宋岩峰 夜尿症的诊断及治疗 东南国防医药 2004年4月第6卷第2期 • 伍国强 袁莺 急性左心衰竭患者血气及酸碱变化对预后的影响 实用医学杂志 2003年第19卷第6期

  31. 陈施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration） 见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约半至一分钟后呼吸再起，如此周而复始。发生机理是心力衰竭时脑部缺血和缺氧，呼吸中枢敏感性降低，呼吸减弱，二氧化碳储留到一定量时方能兴奋呼吸中枢，使呼吸增快、加深。随二氧化碳的排出，呼吸中枢又逐渐转入抑制状态，呼吸又减弱直至暂停。脑缺氧严重的患者还可伴有嗜睡、烦躁、神志错乱等精神症状。

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