ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ»

1. ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ Ανευρύσματα Κατιούσας Θωρακικής Αορτής ΗΛΙΑΣ ΔΑΛΑΪΝΑΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

2. ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΑΤΙΟΥΣΑΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ: • 1 στους 1000 ηλικιωμένους • 30-40% από αυτούς το ανεύρυσμα περιορίζεται μόνο στην ΚΘΑ • Οι πρώτες δημοσιεύσεις επιτυχούς αντιμετώπισης έγιναν το 1948 και το 1950 από τους Shumacker et al και Swan et al με τη χρήση αρτηριακών ομοιομοσχευμάτων. • Το 1958 οι DeBakey et al χρησιμοποίησαν συνθετικό μόσχευμα Dacron • To 1986 oιVolodos et al χρησιμοποίησαν stent-graft.

3. ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ – ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ

4. ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ 1η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: Τεχνικές που αποσκοπούν στην διατήρηση της αιμάτωσης του νωτιαίου μυελού • Shunt του Gott • Πλήρης καρδιοπνευμονική παράκαμψη • Παράκαμψη αριστερής καρδίας • Επανεμφύτεψη μεσοπλεύριων αρτηριών 2η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ:Νευροπροστασία • Φάρμακα • Δερματοαισθητικάπροκλητά δυναμικά • Κινητικά προκλητά δυναμικά • Υποθερμία • Έλεγχο αρτηριακής πίεσης • Παροχέτευση ΕΝΥ ΟΙ ΠΡΟΑΝΑΦΕΡΘΕΙΣΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑ ΚΑΙ Ο ΣΥΝΔΟΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥΣ ΜΕΙΩΣΑΝ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΤΑ ΕΧΟΥΝ ΜΗΔΕΝΙΣΕΙ 3η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: Ελάττωση χρόνου αορτικού αποκλεισμού • Clamp & go • Quick, simple clamping technique ΠΟΣΟΣΤΟ: 5-10%

5. ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤΗ – ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ – ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ • ΠΡΟΣΘΙΑ ΝΩΤΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ • ΣΥΝΕΧΗΣ ‘Η ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ??? • ΑΡΤΗΡΙΑ ADAMKIEWICZ • ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ??? ΑΠΟ ΠΟΥ ΕΚΦΥΕΤΑΙ ??? Αν η πρόσθια νωτιαία αρτηρία διακόπτεται και δεν είναι συνεχής, τότε οι τεχνικές περιφερικής άρδευσης κατά τον αορτικό αποκλεισμό και η επανεμφύτευση των μεσοπλεύριων αρτηριών έχουν νόημα και πρέπει να προγραμματίζονται. Αν αντιθέτως η πρόσθια νωτιαία αρτηρία είναι συνεχής σε όλο το μήκος του νωτιαίου μυελού, τότε μπορούμε να υποθέσουμε ότι θα παρέχει αιματική ροή στο νωτιαίο μυελό από τις σπονδυλικές αρτηρίες, ακόμα και αν όλες οι μεσοπλεύριες αρτηρίες απολινωθούν.

6. Η σχέση των δύο αρτηριών Πρόσθια νωτιάια - Adamkiewicz ΠΝ διακοπτόμενη; ΠΝ συνεχής;

7. ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ: • Οι γνώσεις μέχρι πρόσφατα βασίζονταν σε πειραματικά μοντέλα σε πειραματόζωα • Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές διαφορές στην αγγειακή ανατομία του ΝΜ ανάμεσα στα ζώα και τους ανθρώπους • Από τα μέχρι τώρα στοιχεία μόνο οι μπαμπουίνοι έχουν επαρκή ομοιότητα με τον άνθρωπο στις αρτηρίες του ΝΜ • Κατά συνέπεια, πειραματικά μοντέλα σε ζώα δε μπορούν να εξάγουν ασφαλή συμπεράσματα για την κλινική πράξη

8. ΝΕΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΣΕ ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΑ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

9. ΝΕΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΣΕ ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΑ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

10. ΝΕΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΣΕ ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΑ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Η αρτηρία του Adamkiewiczπεριγράφηκε από τον ίδιο το 1882, και έχει θεωρηθεί από κάποιους ερευνητές κριτικής σημασίας για την αιμάτωση του περιφερικού 1/3 του νωτιαίου μυελού. Οι μεσοπλεύριες και οι οσφυϊκές αρτηρίες διχάζονται σε έναν πρόσθιο κλάδο (ή ιδίως μεσοπλεύρια αρτηρία) και έναν οπίσθιο κλάδο (ή ραχιονωτιαία αρτηρία). Η ραχιονωτιαία αρτηρία, τριχάζεται στον ραχιαίο δερματικό κλάδο (dorsal somatic branch), τον μυϊκό κλάδο (muscular branch) και τον νωτιαίο κλάδο (radiculomedullary artery). Ο νωτιαίος κλάδος διχάζεται στην πρόσθια ριζική αρτηρία (anterior radiculomedullary artery) και την οπίσθια ριζική αρτηρία (posterior radiculomedullary artery). Μεταξύ των κατώτερων θωρακικών και των οσφυϊκών σπονδύλων βρίσκεται η μεγάλη πρόσθια ριζική αρτηρία (great anterior radiculomedullary artery) που αντιστοιχεί στην αρτηρία του Adamkiewicz και αναστομώνεται με την πρόσθια νωτιαία αρτηρία.

13. ΝΕΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΣΕ ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΑ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Η ΠΡΟΣΘΙΑ ΝΩΤΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ ΕΊΝΑΙ ΣΥΝΕΧΗΣ ΣΕ ΟΛΗ ΤΗΝ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ! • Η ΑΡΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ADAMKIEWICZ ΔΕΝ ΕΊΝΑΙ ΤΕΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ! • Η ΑΡΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ΑDAMKIEWICZ ΣΤΑ 2/3 ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (67,7%) ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΑΠΌ ΚΛΑΔΟΥΣ ΟΣΦΥΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ ΌΧΙ ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΩΝ !

14. ΑΡΑ: ΘΕΩΡΗΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΛΥΦΘΕΙ ΜΕ ΑΣΦΑΛΕΙΑ Η ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤΗ ΑΠΌ ΤΗΝ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗ -- ΜΕΙΩΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ: Η ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ • ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ • Παράγοντες που πιθανόν να σχετίζονται είναι: • η περιεγχειρητική υπόταση, • η μεγάλη έκταση του ανευρύσματος και η ανάγκη για κάλυψη όλης της κατιούσας θωρακικής αορτής, • το ιστορικό χειρουργικής αποκατάστασης ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής, • ο αποκλεισμός της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας, • οι μικροεμβολές στην αγγείωση του νωτιαίου μυελού κατά τη διάρκεια των • ενδαγγειακών χειρισμών.

15. ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΠΟΥ ΚΑΘΙΣΤΟΥΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΚΗ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΙΑΣ ΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ • Oι αιμοδυναμικές πιέσεις στην θωρακική αορτή είναι σημαντικά πιο αυξημένες από ότι στην κοιλιακή αορτή, δημιουργώντας υψηλότερες μηχανικές απαιτήσεις από τις ενδοπροθέσεις. Επομένως, ο κίνδυνος μετατόπισης, γωνίωσης, ή πρόκλησης δομικών βλαβών στην ενδοπρόθεση είναι σημαντικός.

16. ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΠΟΥ ΚΑΘΙΣΤΟΥΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΚΗ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΙΑΣ ΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ • Μεγαλύτερη προσαρμοστικότητα και ευλυγισία απαιτούνται από την ενδοπρόθεση για να συμμορφωθεί στις ιδιαίτερες καμπυλώσεις του αγγείου κυρίως στο εγγύς τμήμα του.

17. ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΠΟΥ ΚΑΘΙΣΤΟΥΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΚΗ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΙΑΣ ΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ • Λόγω των μεγαλύτερων διαμέτρων ενδοπροθέσεων που απαιτούνται για την τοποθέτηση τους στη θωρακική αορτή είναι αυξημένος ο κίνδυνος επιπλοκών από τους λαγόνιους άξονες.

18. ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΠΟΥ ΚΑΘΙΣΤΟΥΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΚΗ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΙΑΣ ΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ • Συχνά εμπλέκεται η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία στην αναζήτηση εύρεσης ασφαλούς χώρου για τη διενέργεια της κεντρικής ενδοαναστόμωσης.

19. ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ: GORE – TAG FDA approval of the TAG device on March 23, 2005 ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ: ePTFE + NITINOL ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ: 26χιλ – 40χιλ ΜΗΚΟΣ: 10εκ – 20εκ ΘΗΚΑΡΙ: 20Fr – 24Fr (30εκ) TALENT – MEDTRONIC FDA approval of the TALENT device on June 5 2008 ! ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ: DACRON + NITINOL + FREEFLO ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ: 22χιλ – 46χιλ ΘΗΚΑΡΙ: 22Fr – 26Fr VALIANT – MEDTRONIC: Τροποποίηση του TELENT (Διάμετρος: 24χιλ – 46χιλ)

20. ZENITH TX2 FDA approved ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ: DACRON + STAINLESS STEEL ΑΓΚΙΣΤΡΙΑ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ: 22χιλ – 42χιλ ΘΗΚΑΡΙ: 20Fr – 22Fr RELAY FDA phase II Clinical Study ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ: DACRON + NITINOL + FREEFLO ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ: 22χιλ – 46χιλ ΘΗΚΑΡΙ: 24Fr – 26Fr ENDOFIT – LEMAITRE ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ: PTFE + NITINOL + FREEFLO ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ: 32χιλ – 42χιλ ΘΗΚΑΡΙ: 22Fr – 24Fr

21. ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

22. ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤΗ - ΖΩΝΕΣ CriadoZonation， 2005 (According to stent graft, suitable for aneurysm) Xijing Classification, 2006 （According to primary tear, suitable for dissection ）

23. ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤΗ - ΖΩΝΕΣ

24. ΕΜΠΛΟΚΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΗΜΙΤΟΞΟΥ ΖΩΝΗ 2: Τίποτα ή Μετάθεση Υποκλειδίου ή Απολίνωση και Επαναγγείωση Υποκλειδίου ή χρησηΕνδοπρόθεσης με Sculp ΖΩΝΗ 1: Καρωτίδο-Καρωτιδικό Bypass ΖΩΝΗ 0: Αόρτο-Ανώνυμο-Υποκλείδιο Bypass

25. ΕΜΠΛΟΚΗ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΗΜΙΤΟΞΟΥ ΖΩΝΗ 2: Τίποτα ή Μετάθεση Υποκλειδίου ή Απολίνωση και Επαναγγείωση Υποκλειδίου ή χρησηΕνδοπρόθεσης με Sculp ΖΩΝΗ 1: Καρωτίδο-Καρωτιδικό Bypass ΖΩΝΗ 0: Αόρτο-Ανώνυμο-Υποκλείδιο Bypass

27. ΕΜΠΛΟΚΗ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ Α ΖΩΝΗ 2: Τίποτα ή Μετάθεση Υποκλειδίου ή Απολίνωση και Επαναγγείωση Υποκλειδίου ή χρησηΕνδοπρόθεσης με Sculp ΖΩΝΗ 1: Καρωτίδο-Καρωτιδικό Bypass ΖΩΝΗ 0: Αόρτο-Ανώνυμο-Υποκλείδιο Bypass ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΓΙΑ ΛΙΓΑ ΛΕΠΤΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟΥΣ 30οC Ή ΥΠΟ ΜΕΡΙΚΟ ΑΟΡΤΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΤΗΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΠΑΛΛΟΝ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ

28. ΕΜΠΛΟΚΗ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ Β

29. ΚΑΛΥΨΗ ΑΡ. ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΥ ΑΠΌ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗ ΧΩΡΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

30. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΑΠΌ ΡΗΞΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ

31. ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ • Μεγάλες διακυμάνσεις στη βιβλιογραφία μεταξύ 0 και 12 % • Στις μεγαλύτερες μελέτες υπολογίζεται σε ποσοστό 3-4,5% • Σε κάποιους εμφανίζεται άμεσα μετεγχειριτικά, σε άλλους μετά από 12-24 ώρες • Ύφεση συνδρομής σε σημαντικό ποσοστό με παροχέτευση ΕΝΥ

32. ΕΝΔΟΔΙΑΦΥΓΕΣ • Σχετικά συχνή επιπλοκή στα ανευρύσματα της κατιούσας θωρακικής αορτής. • Ανομοιογένεια στα ποσοστά στη διεθνή βιβλιογραφία. • Κυμαίνονται από 4-29%. • Η διεθνής εμπειρία για την αντιμετώπισή τους είναι σημαντικά μικρότερη από αυτή για τα ΑΚΑ.

33. ΓΩΝΙΩΣΗ – ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ – ΚΑΤΑΡΕΥΣΗ – ΜΟΛΥΝΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ • Η ΓΩΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΧΕΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΕΙ ΣΤΟ 0,1% ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ AORTIC REMODELING • Η ΜΕΤΑΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΊΝΑΙ ΜΙΑ ΟΨΙΜΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΚΕΤΡΙΚΟΥ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΑΥΧΕΝΑ, ΤΙΣ ΑΝΥΣΜΑΤΙΚΕΣ ΔΥΝΑΜΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΟΡΤΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΥΤΟΕΚΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΦΥΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΩΝ • ΚΑΤΑΡΕΥΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΧΕΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΘΕΙ • ΜΟΛΥΝΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΧΕΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΘΕΙ ΣΕ ΠΟΣΟΣΤΟ 0,7%

34. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

35. ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΩΝ • Με την αύξηση των ενδαγγειακών επεμβάσεων στη θωρακική αορτή αυξάνονται και περιπτώσεις που χρειάζεται εξαίρεση του μοσχεύματος. • Πολύ συχνά εμπλέκεται το αορτικό τόξο είτε με το μόσχευμα είτε με το γυμνό stent. Η τεχνική εξαίρεσης ενδοπροθέσεων όπως προτάθηκε από τους Ramlpoldiκαι συν* Δύο αριστερές πλαγιο-οπίσθιες θωρακοτομές στο 4ο και 7ο μεσοπλεύριο διάστημα Εξωσωματική κυκλοφορία μέσω μηριαίας αρτηρίας-φλέβας και το Vent στην Αριστερή Άνω πνευμονική φλέβα Μέτρια υποθερμία στους 26 C κυστική θερμοκρασία Ολική κυκλοφορική παύση για 3-5min Επιμήκης αορτοτομή στον ισθμό της αορτής και αφαίρεση του κεντρικού τμήματος Εκλεκτικός καθετηριασμός ανώνυμης (δεξιάς καρωτίδας) και αριστερή καρωτίδας με σωλήνες 15F Εκλεκτική άρδευση εγκεφάλου με μέση ροή 600ml/min Προσωρινός αποκλεισμός Αρ. Υποκλειδίου με Fogarty *

36. 9. Προσωρινός αποκλεισμός περιφερικά του ανευρύσματος με αορτολαβίδα και άρδευση σπλαχνικών αρτηριών από μηριαία γραμμή εξωσωματικής 10. Διάνοιξη ανευρύσματος, εξαίρεση ολόκληρης της ενδοπρόθεσης 11. Συρραφή μοσχεύματος με δύο αναστομώσεις 12. Πριν το τέλος της κεντρικής αναστόμωσης αποσύρονται οι καθετήρες εγκεφαλικής άρδευσης και ολοκληρώνεται η κεντρική αναστόμωση