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关注冠心病患者的糖代谢异常

关注冠心病患者的糖代谢异常. 洛阳市中心医院心内科 王晓阳. 内容. 一、糖代谢异常的类型. 二、冠心病合并高血糖的流行病研究. 三、 高血糖对心血管的危害. 四、 干预高血糖对心血管事件的影响. 五、冠心病患者的血糖监测和管理. 内容. 一、糖代谢异常的类型. 二、冠心病合并高血糖的流行病研究. 三、 高血糖对心血管的危害. 四、 干预高血糖对心血管事件的影响. 五、冠心病患者的血糖监测和管理. 通过 OGTT 监测，四种血糖状况. 糖代谢正常（ NGT) 空腹血糖受损（ IFG) 糖耐量异常（ IGT) 糖尿病（ DM)

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关注冠心病患者的糖代谢异常

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Presentation Transcript

  1. 关注冠心病患者的糖代谢异常 洛阳市中心医院心内科 王晓阳

  2. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  3. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  4. 通过OGTT监测，四种血糖状况 • 糖代谢正常（NGT) • 空腹血糖受损（IFG) • 糖耐量异常（IGT) • 糖尿病（DM) IFG 和IGT是介于正常与糖尿病之间的中间状态，是糖尿病的前期, 糖调节受损（IGR) IGR DM约需9～11年

  5. 诊断标准

  6. WHO诊断分类 DM 空 腹 血 糖 7.0 IFG/IGT IFG DM 6.1 正常 IGT 7.8 11.1 2h-血糖(mmol/l)

  7. 诊断标准 • 症状典型者，一次血糖结果异常即可诊断。 • 无症状者，至少2次不同时间血糖异常可诊断。

  8. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  9. 国外-冠心病中高血糖的调查 欧洲心脏调查(糖尿病和心脏)----2004慕尼黑ESC • 25个国家，110医疗中心，4961例冠心病患者。 • 2107例由于急性心血管事件急诊入院 2854例病情稳定住院。 • 除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余全部采用空腹血糖（FPG）检测，其中1920例OGTT

  10. 血糖分布情况(2/3)

  11. 欧洲心脏调查的再分析 2003年11月，美国糖尿病学会（ADA） • 正常FPG的诊断切点由6.1 mmol/L（97年）下调到5.6 mmol/L。 • 欧洲心脏调查对数据进行再分析，结果： 6.1 mmol/L--漏诊64%的高血糖； 5.6 mmol/L--漏诊48%的高血糖。 即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以提高诊断高血糖的效率。

  12. 中国心脏调查研究 • 2005年，由胡大一牵头，我国7城市、52家医院中心城市住院冠心病（慢性稳定心绞痛、陈旧性心梗和急性冠脉综合征）患者3513例； • 其中高血糖人群比例约为80%： 糖尿病为52.9%(1859例：既往已诊断1153例，此次调查新诊断706例)， 糖调节受损IGR为20.36%(926例，除1例外均为新诊断) • 数据分析显示，单纯检测空腹血糖(以5.6 mmol/L为切点)，将漏诊80%的糖尿病患者和70%的IGR个体。

  13. 我们的病例

  14. 欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象（60%）。欧洲发达国家，高血糖的诊断还很不充分，存在大量漏诊现象（60%）。 • 中国，冠心病患者负荷后高血糖的比例较西方人群更高，单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体（80%）。 • 餐后高血糖是促发糖尿病心血管并发症的独立危险因素 冠心病是糖尿病的高危人群，应常规接受 OGTT 检测

  15. 冠心病急性发作时监测出的高血糖是一过性的应激反应吗？冠心病急性发作时监测出的高血糖是一过性的应激反应吗？

  16. GAMI研究（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction） • 急性心肌梗死患者接受OGTT检测 出院时（67%） 出院3个月（66%） 出院12个月（ 65%）时。 • 高血糖人群的比例一直维持在“2/3” • 说明

  17. GAMI研究中，高血糖人群的比例一直维持在2/3

  18. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  19. ACS发病中高血糖与不良预后之间潜在的病理生理机制ACS发病中高血糖与不良预后之间潜在的病理生理机制 • Kersten ：高血糖时侧枝循环减少，梗死范围增加。 • 动物实验：急性高血糖抵消缺血预适应，促进细胞凋亡。 • 收缩压、舒张压升高及QT间期延长 • 微血管功能障碍 • 内皮功能障碍 • 血栓前状态 • 胰岛素抵抗越强，心肌糖利用受损也越严重

  20. 芬兰East－West研究 糖尿病-,心肌梗死- 冠心病的累积生存率% 糖尿病-,心肌梗死+ 糖尿病+,心肌梗死- 糖尿病+,心肌梗死+ 年 Haffner S, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.

  21. 4 3 2 1 0 随着血糖的上升心血管危险显著增加 心血管病发生率 空腹血糖增高，糖耐量减低、代谢综合征 糖尿病患者80%合并心血管疾病 糖尿病前期 2型糖尿病 正常血糖

  22. 欧洲心脏调查结果 冠心病患者高血糖状态持续时间越长，生存率越低 正常血糖 新诊断负荷后高血糖 NGR vs AGR P < 0.05 NGR vs DM P < 0.001 AGR vs DM P < 0.008 已诊断糖尿病 2004 ESC，UHS Munich

  23. 空腹血糖？餐后血糖？

  24. 餐后高血糖的危害 • 大血管病变 IMT厚度增加，导致颈动脉狭窄—卒中 心血管发生弥漫性病变—出现心血管事件 • 微血管病变 视网膜病变—视力减退甚至失明 肾动脉病变—肾功能减退甚至肾衰 末梢神经受损—肢体麻木甚至局部坏死 • 增加胰腺癌、女性肿瘤肿瘤患病风险 • 餐后高血糖还可引起中老年人的认知能力减退，行为能力和注意力下降，与老年痴呆关系密切。 26

  25. DECODE研究 比较了空腹血糖与负荷后血糖对死亡率的预测价值 • 22514个体10项欧洲前瞻性队列研究 • 基线空腹血糖和OGTT 2小时血糖数据， • 平均随访8.8年。 • 全因死亡、心血管死亡、冠脉疾病死亡、卒中死亡 OGTT 2h 血糖优于空腹血糖

  26. GAMI研究 经34个月随访，糖耐量异常较糖耐量正常的患者，复合终点事件发生率显著增高（p=0.003）。

  27. 支架后再狭窄 导致支架置入后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素

  28. 餐后高血糖 • 在糖尿病“早期”，空腹血糖尚在正常范围时，餐后高血糖异常已开始启动了糖尿病并发症。 • 餐后高血糖是促发糖尿病心血管并发症的独立危险因素。

  29. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  30. IGT干预研究 • STOP-NIDDM多中心、双盲、安慰剂对照研究 • 1429例IGT患者随机接受安慰剂或阿卡波糖（100 mg tid） • 随访3年 • 阿卡波糖组 新发高血压（相对风险↓34%，绝对风险↓ 5.3%） 心肌梗死的降低↓ IMT的增厚↓ 。 阿卡波糖干预餐后血糖具有一定的心血管保护作用

  31. 糖尿病干预研究 • 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是针对2型糖尿病的里程碑式研究。 • 1704例超重、肥胖的新诊断2型DM患者，随访10.7年; • 二甲双胍强化治疗组（终点HbA1c 7.4%）VS传统治疗组（终点HbA1c 8.0%）; • DM相关终点事件、相关死亡和全因死亡均↓ • HbA1c ↓ 1%，DM相关死亡↓ 21%，心梗↓ 14%。

  32. 糖尿病合并AMI强化胰岛素治疗 • DIGAMI-1研究 • 620例糖尿病合并急性心肌梗死 • 一组葡萄糖－胰岛素静脉输注＋多剂量胰岛素治疗(HbA1c值7.1%)；另一组常规降糖处理(7.9%) • 前者１年后死亡率显著降低28% DIGAMI-1研究表明，胰岛素强化治疗可改善糖尿病合并急性心肌梗死患者的长期预后。

  33. 内容 一、糖代谢异常的类型 二、冠心病合并高血糖的流行病研究 三、高血糖对心血管的危害 四、干预高血糖对心血管事件的影响 五、冠心病患者的血糖监测和管理

  34. 冠心病患者高血糖的检查方法 稳定型冠心病 • 冠心病，既往无糖尿病史，常规行OGTT检查； • 无糖尿病症状，两次空腹血糖超过7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病，不必行OGTT • 有糖尿病症状，且一次空腹血糖超过7.0mmol/L，则可以诊断为糖尿病，亦不需行OGTT • 对于血糖正常，一年一次的常规血糖筛查。

  35. 冠心病患者高血糖的检查方法 急性冠脉综合征患者 • 结合糖化血红蛋白≥6.5%； • 未诊断过DM，入院1周后病情稳定时OGTT； • 出院后3个月，复查OGTT，重新评价糖代谢状况。

  36. 冠心病患者高血糖的检查方法 • FBG与餐后血糖应为冠心病常规检测项目。 • 住院--简化的OGTT（FBG,负荷后2H），门诊--快速血糖。 • 确诊糖尿病应进一步检测HbA1C，以确定治疗方案以及疗效监测

  37. 传统治疗模式 三步走： • 饮食控制 • 单一或联合口服降糖药 磺脲类（胰岛素增敏剂，二甲双胍或阿卡波糖） • 胰岛素

  38. 目前治疗观念 胰岛素 • 2型DM早期可无临床症状 • 50％确诊通过筛查,胰腺beta细胞功能<50％。且以每年4％～5％的速度递减 • 尽早使用胰岛素治疗补充胰岛素的不足，保护并促进胰腺beta细胞功能的恢复。

  39. 目前治疗观念 磺脲类促胰岛素分泌剂 格列本脲（优降糖）影响缺血预适应，长半衰期，具有心血管病高危因素或有心肌梗死病史者不宜用，60岁以上慎用 胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅，圣奥）：糖尿病前期患者进展为糖尿病的风险下降60％. 但2007年5月21日新英格兰医学杂志报道2型糖尿病患者服用后心肌梗死及心血管死亡风险显著升高。心血管并发症的糖尿病患者使用罗格列酮时宜慎重,心衰慎用。

  40. 目前治疗观念 非磺脲胰促泌剂瑞格列奈（诺和龙） 胰岛素释放模式类似正常人，低血糖↓ ； 80-90％由肝脏排泄 无蓄积--适合老年或糖尿病肾病 减少糖尿病并发症 双胍类：盐酸二甲双胍 糖苷酶抑制剂：拜糖平

  41. 冠心病患者高血糖的处理原则 稳定型冠心病患者 • 控制目标：餐前5.0-7.2mmol/L，餐后《10mmol/L • HbA1C <6.5% • 生活方式干预 • 二甲双胍-----肥胖型2型糖尿病患者 阿卡波糖及噻唑烷二酮类药物-----糖耐量异常和2型DM 胰岛素

  42. 冠心病患者高血糖的处理原则 急性冠脉综合征患者 • 控制目标：血糖接近6.1mmol/L，《10mmol/L • 监测方式：最初监测血糖3小时一次 • AMI静脉应用胰岛素 血糖》16mmol/L时静脉生理盐水加胰岛素, 《14mmol/L时改为葡萄糖加胰岛素 • 循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖 • 必要时请内分泌科医生会诊。

  43. 总结 • 冠心病人群中高血糖（糖调节受损，糖尿病）的比例约占80% • 80%以上的糖尿病患者死于心血管事件。 • 及时发现并规范处理高血糖（特别餐后高血糖） • 有效地控制糖尿病患者个体危险因素 • 有效防治心血管病并发症，减少心血管事件的发生与死亡

  44. 谢谢！

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