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Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. Guía de inmunización y profilaxis antiinfecciosa. Leopoldo Bárcena Goitiandia R2 MFyC Área 1 Madrid. Introducción. Guías Actuales a la hora de considerar Tto: Situación Clínica en relación con P.Digestiva.
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica. • Guía de inmunización • y profilaxis antiinfecciosa. Leopoldo Bárcena Goitiandia R2 MFyC Área 1 Madrid
Introducción. • Guías Actuales a la hora de considerar Tto: • Situación Clínica en relación con P.Digestiva. • 2nd Plano: Vertiente preventiva de las complicaciones de los tratamientos. • Fármacos inmunosupresores, cirugías, malnutrición: Asociadas a una falta de respuesta innata: Infecciones oportunistas.
Efectos Inmunológicos. • Tratamiento Corticoideo. • Tratamiento Inmunosupresor. (AZA/6-MP) • Terapia Biológica. (anti-TNF)
Tratamiento Corticoideo. • Inhibición de la inmunidad innata y adquirida. • Existiendo riesgo de infección asociada a su uso dosis dependiente. • Bajas y moderadas: (<2mg/kg/día Prednisona) anergia cutánea si el tratamiento es prolongado. • Altas: (>2mg/kg/día Prednisona) se suprime la activación linfocitaria y la producción de Ac por células B.
Tratamiento Inmunosupresor. • Azatioprina: Metabolito activo (6-mercaptopurina) • Disminución de la proliferación de linfocitos T y B, reducción de la síntesis de Ig y una secreción disminuida de IL-2 • Interfiriendo en el reconocimiento de Ag, adhesión linfocitaria y citotoxicidad mediada por células. Supresión médula ósea (neutropenia)
Terapia Biológica. (anti-TNF) • Factor de necrosis Tumoral (capacidad de in vitroy en ratones para lisar tumores). Sintetizado en macrófagos y células T • Control de la migración de Leucocitos a diversos órganos. • Aumento de la expresión endotelial de moléculas de adhesión y de determinadas quimiocinas. • Liberación de citocinas inflamatorias. • Anti-TNF: Infliximab y Adalimumab.
Infecciones Prevenibles. • Grado de inmunosupresión: Patología de base, Factores Coadyuvantes (malnutrición, Infecciones), Dosis de fármacos. • Espectro de infecciones: Patógenos Comunes y Patógenos Oportunistas.
Tto Corticoideo. • Infecciones virales (Herpesvirus) • Infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus) • Infecciones fúngicas (Candida sp.) • Infección oportunista (Pneumocystis jiroveci). • Incidencia dosis dependiente. • Infecciones protozoarias o helmínticas (zonas endémicas (malaria))
Tto. Inmunosupresor • VVZ en su variante diseminada 6%. • CMV, VEB, Hepatitis A y B, neumonía intersticial, bacteriemias. • Infecciones bacterianas tienen lugar en el momento de la leucopenia.
Terapia Biológica • VHC, Herpesvirus (CMV, VHS y Molluscum contagiosum) • Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Listeria Monocytogenes (meningoencefalitis y septicemia) • En áreas endémicas (Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis) Aspergilosis, neumonia por P.jiroveci. • Riesgo de infecciones asociada está en relación con el tiempo de inicio del tratamiento. (tuberculosis)
Situación Actual. • Vacunación Neumocócica: 10% pacientes en riesgo. • Vacunación antigripal: 28% pacientes en riesgo. • El motivo principal alegado por los pacientes para la no vacunación fue que “nunca se les ofrecio” o que “No sabían que se necesitasen”. • Estudio Melmed et al.
Guía de Actuación. • Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales implicados de las bases inmunológicas de la enfermedad, del tratamiento y posibles actitudes a tomar. • Conocimiento por parte de los pacientes, familiares y profesionales de las diferentes infecciones que pueden presentarse, para su prevención, diagnóstico y tratamiento precoz. • Establecimiento y empleo de medidas de cribado adecuadas y estandarizadas para todos los pacientes. • Administración de vacunas para la consecución de una protección inmunológica adecuada previa al inicio del tratamiento inmunosupresor. • Administración de quimioprofilaxis en los casos en que sea necesaria, conforme al estatus inmunológico de cada paciente.
Medidas Educativas. • Asegurarse de que conocen los principales signos de alarma frente a infecciones potencialmente graves o relacionadas con el tratamiento • Necesario contacto fluido entre atención primaria y especializada
Actitud diagnóstica de infección, tratamiento y quimioprofilaxis. • Generalidades: • Desde el momento del diagnóstico: Exhaustiva anamnesis (Historial de infecciones pasadas, bacterianas, víricas o otras). • Consultar historial de vacunación ( Dosis adicionales, Fecha de administración). • Infecciones urinarias: Realizar sedimento de orina. • Estudio Dental (Infecciones recientes, medidas de higiene).
Infecciones Virales. • VVZ (Varicela primaria) Con títulos negativos necesidad de vacunación. • VHS: Recurrencias, estudio serológico: • > 4 episodios y/o infecciones severas son susceptibles de tratamiento con aciclovir y valaciclovir oral. • Virus Hepatotropos (VHA,VHB,VHC,VIH). • VHB: Comprobar la posible existencia de infección antes de iniciar tratamiento con anti-TNF. Tratamiento profiláctico con lamivudina en caso de infección activa o latente. • Serología CMV.
Micobacterias. • Riesgo de tuberculosis latente Considerando: • País de procedencia. • Estancias prolongadas en países con elevada endemicidad. • Contactos previos con personas infectadas. • Fecha de administración de la última dosis de BCG. • Se realizará cribado: • Evaluación clínica del paciente. • Rx torax. • Test de Mantoux.
Micobacterias.(I) • Problema del Mantoux. PPD. Puede dar falsos positivos por personas sensibilizadas frente a micobacterias no tuberculsas o vacunado con BCG. • Menor sensibilidad ante tratamiento inmunosupresor. • TIGRA ( tuberculosis IFN-gamma release assay). Mayor especificidad M. Tuberculosis, susceptibilidad menor para falsos negativos.
Parasitosis. • Strongyloides: • Cribado esosinofilia. • Estudio parasitológico de heces y serología. • Pacientes asintomáticos: • 1 muestra da falsos negativos en el 70% • Siendo la sensibilidad de un 100% con toma de 7 muestras. • Test Positivos, Hiperesosinofilia no filiada o viajes previos. • Se realizará tratamiento con Ivermectina antes de realizar tratamiento inmunosupresor.
Hongos. • Candidiasis oral y/o vaginal. Intertrigo candidiasico. • Pneumocistis Jiroveci: • Linfopenia inferior a 600/mm3 • Recuento TCD4 < de 300/mm3 • (indicativos de muy elevado riesgo infeccioso. • Profilaxis: Trimetroprim/Sulfametroxazol.
Marcadores de infección. • Fiebre principal síntoma. (Antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico se extraerán Hemocultivos. • PCR: distinguir entre infección y clínica inflamatoria. • Procalcitonina: permite distinguir infecciones víricas y bacterianas.
Actuación Pauta Vacunación. • Tener en cuenta la Susceptibilidad a la infección de cada niño. • Seguridad y eficacia de la inmunización de cada una de las vacunas. • Excepción de las vacunas de agentes vivos.
Recomendaciones Generales. • Momento diagnóstico: Historial de vacunación. Realizar Catch up salvo contraindicación. • Pacientes no inmunodeprimidos: Recomendaciones estándar de inmunización en edad pediátrica. • Inmunodeprimidos evitarán vacunas con microorganismos vivos. • Se determinará si existe una adecuada respuesta inmune repitiendo las dosis en caso de inmunización inadecuada. • Para la pauta básica se empleará el calendario de vacunación de la Asociación Española de Pediatria.
Matizaciones. • Virus de la Hepatitis B: • Momento del nacimiento, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses. • Hijos de madre con AgHBs + y/o AgHBc+ se administrará 1 dosis de vacuna junto a ganmaglobulina antihepatitisB en sitios anatómicos diferentes en las primeras horas de vida, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses. • En caso de no estar vacunado se realizará a los 11-12 años.
Matizaciones (I) • Difteria, Tétanos y Tosferina (DTF): Se administrará Tosferina acelular. Empleando a partir de los 13-16 años dTpa (adultos, Baja carga antigénica). Con dosis de recuerdo cada 10 años. • Polio: Siempre inactivada, nunca oral (x4). • Varicela: Universal en niños sanos. 1a: 12-15 meses de vida. 2a: 3-4 años de vida • Pneumococo (Heptavalente): 2-4-6 meses con dosis recuerdo cada 2 años. • Virus Papiloma Humano: 0-2-6 meses (tetravalente) ó 0-1-6 (Bivalente). Recomendándose en niñas 11-16 años. • Rotavirus: 2-3 dosis separadas por 4 semanas. • Vacuna Gripal: A partir de los 6 meses todos los niños de riesgo. • Hepatitis A: Situación de Riesgo, Viajeros. A partir 12meses, separadas x 6-12 meses.
Matizaciones (II) • La mayoría de las vacunas se administran en la primera década de la vida y las diversas dosis booster en la segunda década, justo cuando aumenta la incidencia de EII. • La mayoría de las dudas sobre cuando vacunar aparecen una vez iniciado el tratamiento: Debido al temor por efectos adversos o no obtener una respuesta inmune adecuada.
Enfermedades vacunables y tto inmunosupresor. • Se podrán administrar vacunas a base de virus muertos, carbohidratos y proteinas desnaturalizadas. • Dada la gravedad de las enfermedades a prevenir, es preferible administrar la vacuna a no administrarla. • Las vacunas de Virus Vivos no deberán administrarse en niños inmunodeprimidos pudiendo producir enfermedad asociada a la vacuna. • Los pacientes con EII no se considerarán inmunodeprimidos salvo: • Tto corticoideo (prednisona 20mg/kg/día o equivalente en caso de pesar menos de 10kg, 2mg/kg/día durante dos semanas o más hasta 3 meses de su finalización. • Tratamiento con dosis efectivas de AZA/6-MP, dentro de los 3 primeros meses desde su finalización. • Malnutrición calóricoproteica significativa.
Pauta de Vacunación y Tto Corticoideo (II) • Recordar: Que en caso de contacto de un paciente bajo tratamiento corticoideo con un enfermo de varicela se administrará la gammaglobulina específica hiperinmune frente al virus de la varicela-zóster. • Vacunación frente al pneumococo sistemáticamente.
Pauta acelerada y vacunaciones previas. • Son susceptibles de recibir una pauta acelerada de vacunación los siguientes grupos: • Pacientes que no han sufrido la infección seroprevenible y que no han recibido la vacuna correspondiente. • Pacientes que han recibido las correspondientes vacunas pero de forma incompleta. • Pacientes que han recibido las vacunas de forma adecuada pero no han respondido a ellas. • Pacientes que han recibido las vacunas a una edad demasiado temprano.
Vacunacióna Antigripal y Quimioprofilaxis. • Se debe recomendar sin duda la vacunación antigripal. • Además de la vacunación, pueden administrarse fármacos profilácticos en caso de pacientes con tratamiento inmunosupresor y ambiente gripal en el entorno que no hayan recibido la vacuna antes de 2 semanas previas al momento de la exposición.
