Olgularla Astım-KOAH Dr Göksel Kıter gokselkiter@yahoo

1. Olgularla Astım-KOAHDr Göksel Kıtergokselkiter@yahoo.com

2. Bahar Geldiğinde mi Ben Böyle Olurum?

3. 45 yaşındaki Ayten Gülmez, 10.9.2011’de ateş yüksekliği, öksürük, hırıltı ve nefes darlığı yakınmaları ile başvurduğu doktor tarafından değerlendirilmiş. “Akut bronşit” tanısı konularak Teokap 200mg kap 2x1, Makrol MR 500mg tb 2x1, Prednol 40mg amp 1x1 İM (3 adet) verilmiş. Ateşi düşmüş, diğer yakınmaları azalmakla birlikte sürmüştü.

4. Ayten hanımın yakınması/yakınmaları nelerdir? • 2. Doktorunun yaklaşımını uygun buluyor musunuz? Gerekçesiyle açıklayınız ateş yüksekliği, öksürük, hırıltı ve nefes darlığı

5. Ayten hanıma, on gün sonra, bu kez başka bir doktora başvurusunda Cipro 500mg tb 2x1, Duocid tb 2x1 reçete edilmiş ve tedaviye Combivent inhal 2x1, Asist saşe 600mg 1x1 eklenmiş. Bir ay sonra yakınması geçmiş. Son olarak 2 aydır öksürük yakınmasının yinelemesi üzerine Ayten hanım Dr Göksel Kıter’e başvurmuş. Komşusu Bahar hanımın benzer yakınmalarla bir yıl kadar önce astım tanısı aldığını bildiği için huzursuz oluyordu.

6. Dr. Göksel, hastası Ayten hanımı poliklinikte değerlendirdi. Öyküyü öğrendikten sonra sorgulamasını sürdürdü. Yakınmalarının daha önceki yıllarda da daha hafif düzeyde olduğunu, grip olduğunda her zaman göğsüne indiğini öğrendi. Başlangıca göre biraz azalma olsa da öksürüğünün sürdüğünü, kokularla ve tozla tetiklendiğini ve arada öksürük ile birlikte hırıltısının olduğunu belirten Ayten hanımın nefes darlığı azalmış, efor kısıtlanması yoktu. Ateş yüksekliği olmamıştı, ek solunumsal ya da diğer sistemlere ait yakınması yoktu.

7. Özellikle hastasında postnazal akıntı, gastroözofageal reflü açısından regürjitasyon ve pirozis olmadığını kaydetti. Uzun yıllardır hapşırık ve gözlerde kaşıntı yakınmaları olduğunu belirtti. Ev hanımı hastasının özel bir hobisi yoktu; son hastalığı ile birlikte belirginleşen parfüm ve deterjan kokularıyla, sigara dumanıyla nefes darlığı hissinin de sürdüğünü öğrendi.

8. Ayten hanım hiç sigara içmemişti. Hayvan beslemiyordu ve özellikli bir hobisi yoktu. 5 yıldır yüksek tansiyonu için Norvasc tb. 1x1 kullanıyordu. Aile öyküsünde özellik yoktu.

9. Fizik muayenede : Kalp hızı: 80/dak ritmik (N: 60-100/dak) Solunum sayısı: 16/dak (N: 12-20/dak) Kan basıncı: 120/70 mmHg (N: 100-130 / 60-80 mmHg) Ateş (koltuk altı): 36.9˚C (N:36.8 ± 0.4˚C) Genel durumu iyi, dispne, siyanoz, wheezing yoktu. Göğüs oskültasyonunda her iki hemitoraks solunuma eşit katlıyordu, patolojik ses duyulmadı. Derin nefes almakla nonprodüktif öksürük tetikleniyordu. Diğer sistem bulguları olağandı.

10. 3. Ek bilgiler ayırıcı tanı yaklaşımınızda nasıl yardımcı oldu?

11. Amfizem Kronik Bronşit KOAH Hava yolu Obstrüksiyonu Astım

12. 4. Hastamızda yapabilmeyi isteyeceğiniz tetkikler nelerdir? Hangi sonuçları bulmayı beklersiniz?

13. Solunum fonksiyon testinde normal bulgular elde edildi. PA AC grafisi olağandı.

14. 5. Ayten hanımda tanınız nedir? Nasıl bir yaklaşım belirlersiniz? 6. Ayten hanımın deri prick testi yaptırma ısrarını nasıl karşılardınız? Gerekçeleriyle tartışınız. ASTIM

15. Ayten hanımın astım tanısından korktuğunu öğrenen Dr Göksel, hastasına ayrıntılı bir açıklama yaptı. Alerji araştırması için deri prick testinin ancak duyarlılık olduğu saptanan alerjenden kaçınmak için özel bir önlem alınması gerektiğinde ve tedavi değişikliği yapılacağında yeri olduğunu belirtti. Şu aşamada Ayten hanım için gerekli görmediğini söyledi.

16. Astım tanısının klinik bilgilere dayandırıldığını, yıllar içinde ataklar halinde yaşadığı sorunların nedeninin havayolu aşırı duyarlılığı olduğunu belirtti. Havayollarındaki mikrobik olmayan iltihabı gidermek üzere bir süre inhale kortikosteroid tedavisi başlayacağını belirtti ve kullanım şeklini gösterdi. Tedaviyi düzenli kullandığı sürece yaşam kalitesinin yüksek olacağını, hiçbir kısıtlanma yaşamayacağını özellikle vurgulayarak Ayten hanımın içini rahatlattı.

17. Yakınmasının geçmemesi durumunda ek tedavi uygulanabileceğini, nefes darlığı, hırıltı yakınmalarının yinelemesi halinde başvurmasının, düzenli olarak kontrollere gelmesinin önemini anlattı. Sıkıştığında kullanacağı kurtarıcı ilaca haftada 2 kezden fazla gereksinim duyması halinde hemen başvurmasını vurgulayarak sözlerini tamamladı.

18. TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste baskı hissi yakınmaları Yaygın, değişken, genellikle de geri dönüşlü olan hava yolu obstrüksiyonu

19. TANIM: Oluşumuna yönelik çevresel risk faktörleri (nedenler) İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu obstrüksiyonu havayolu aşırı duyarlığı tetikleyiciler

20. RİSK FAKTÖRLERİ • Kişisel Faktörler • Genetik • Atopi • Bronş aşırı duyarlığı • Cinsiyet Çevresel Etkenler: Alerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite Tetikleyiciler: Alerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar ASTIM

21. TANI ANAMNEZ Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer

22. TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

23. TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler, mevsimsel değişkenlik Uyaran etkenler: Alerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.

24. TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre Oskültasyon: normal solunum sesi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküsler Ağır atak sırasında: Sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı

25. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1,PEF)

26. Ayten Gülmez, 42y, K, 170cm

27. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; 1. PEF değişkenliği: Sabah-akşam değişkenliği > %20 Maksimum PEF - Minimum PEF X100 PEF Değişkenliği = 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bronş provokasyon testi

28. AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiyolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu Lokal hava yolu obstrüksiyonları Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği

29. Ayten hanımın ilk kontrolü 2 hafta sonraydı. Öksürüğünün geçtiğini bildirdiği ve tedavisinin bir süre daha devam edeceğini öğrendiği kontrolüne komşusu Bahar Nemli ile gelmişti. Bahar Nemli, 1 yıl önce astım tanısı almıştı. Tedavi olarak inhale kortikosteroid verildiğini belirtti. Nefes darlığı, hırıltı ve öksürük yakınmalarının başlangıçta geçtiğini ama son 1 aydır aynı yakınmalarının yinelediğini belirterek başvurmuştu.

30. 7. Bahar hanımın sorunu nelerden kaynaklanıyor olabilir? Gerekçeleriyle tartışınız.

31. Dr Göksel, Bahar hanımı ayrıntılı sorgulayarak inhaler tekniğinin doğru olduğunu ama 3 ay kullandıktan sonra yakınmalarının geçmesi ve ilacın içinde kortizon olduğunu öğrenmesi üzerine bıraktığını öğrendi. İlacı bıraktıktan sonra sadece daha yoğun parfüm kokusuna maruz kaldığında tıkanması olduğunu, 1 ay önce gripal enfeksiyon geçirince nefes darlığı, hırıltı ve öksürük yakınmalarının yeniden başladığını belirten Bahar hanımda astım tanısından kuşku duymadığını ancak tedavisinin sürekli olması gerektiğini belirtti.

32. Bahar hanım, hırıltısının her gece mutlaka olduğunu, evde bulunan eski kurtarıcı inhalerini günde en az 5 kez kullanmak zorunda kaldığını, postnazal akıntısının da belirginleştiğini belirtti. Mide yakınması yoktu. Eşlik eden başka bir hastalığı bulunmamaktaydı. Sigara içmiyordu.

33. Bahar hanımın reçetesini yazınız Rp/

35. TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek ‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak

36. TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

37. HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

38. ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler

39. KRONİK ASTIMDA Tedavi Prensipleri Tedavide amaç: Tam kontrol Semptomlara uygun tedavi Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra tedavi basamağından iniş Hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü

40. Kontrol Kavramı Bir haftada kısmi kontroldeki astımın 3 veya daha fazla özelliğinin bulunması

41. Kontrole göre tedavi azalt arttır

42. Tedavi Basamakları Astım Eğitimi ve Çevresel Korunmanın Sağlanması Gereğinde kısa etkili beta 2 agonist Kontrol edici seçenekleri düşün

43. ATAK NEDENLERİ Yetersiz tedavi Tetiği çeken etkenle karşılaşma Riskli hasta grubunda bulunma

44. Dr Göksel, son olarak kurtarıcı ilaçların altta yatan hastalığı tedavi etmeden kontrolsüzce kullanılmasının çok ağır astım ataklarına, hatta ölüme yol açabileceğini vurguladı. Bahar ve Ayten hanımlar birlikte ve bir sonraki kontrole gelene dek ilaçlarını düzenli kullanacaklarına söz vererek Dr Göksel’e veda ettiler.

45. Özetle Astım: klinik tanı Ataklar halinde öksürük, nefes darlığı, hırıltı, göğüste sıkışma hissi Hasta eğitimi Tetikleyicilerden uzak durmak Ağırlığının saptanması Antiinflamatuvar: Asıl tedavi Bronkodilatörler: Semptom giderici

46. Kendim Ettim Kendim Buldum

47. 58 yaşındaki Mehmet bey, sekiz yıldır sabahları öksürmekte ve balgam çıkarmaktaydı. Bunu normal karşılayarak “sigara öksürüğü” diye geçiştirmekteydi. Bir ay önce gittiği kardiyolog kalbinin sapasağlam olduğunu söylemişti ama son zamanlarda özellikle merdiven ve yokuş yukarı çıkarken nefes darlığı ve dudaklarda morarma da gelişmişti. Sabahları bazen baş ağrısıyla uyanıyordu.

48. Buna karşın hayattaki tek keyfim diyerek sigarasını tüttürmeye devam ediyordu. Son günlerde nefes darlığı artmış. Düz yolda bile sık sık dinlenme gereksinimi duyarak yürüyebilir hale gelmişti. Öncekilerden daha fazla ve zorlukla öksürmeye çalışıyordu ve sarı-yeşil renkli balgam çıkarıyordu. Ateşi de vardı.

49. Mehmet Bey’in yakınması/yakınmaları nelerdir? Kardiyak bir hastalığının olmadığı saptanan Mehmet Bey’de solunum sıkıntısı hangi nedenlere bağlı gelişmiş olabilir? Öksürük, balgam, nefes darlığı, morarma; son zamanlarda artma, sarı balgam, ateş

50. Eşinin ısrarı ile Mehmet bey, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları polikliniğine başvurdu. Dr Aylin hanım, hastane girişinde karşılaştığı ve solunum sıkıntısı içinde gördüğü Mehmet beye öncelik tanıyarak hastasını hemen muayene odasına aldı.