Prise en charge de l’enfant exposé au VIH

1. Prise en charge de l’enfant exposé au VIH

2. Objectifs • Décrire la situation épidémiologique du VIH chez les enfants dans le monde • Décrire la situation épidémiologique du VIH chez les enfants en HAITI • Expliquer comment établir le diagnostic de l’infection à VIH chez les nouveaux-nés et les enfants • Citer les moyens de prévention des infections opportunistes • Expliquer l’alimentation et le calendrier vaccinal du nouveau-né et de l’enfant exposé ou infecté au VIH séropositive • Savoir examiner l’enfant infecté par le VIH et identifier les signes cliniques qui déterminent l’enrôlement dans le programme ARV

3. Evolution de l’ infection à VIH chez l’enfant haïtien • Progression rapide de la pathologie • 60 % des enfants infectés meurent avant l’ âge de 6 mois • Corrélation de signes cliniques au SIDA (Sensitivité =78%; spécificité = 98%) • Adénopathie généralisée • Prurigo • Diarrhée récurrente/chronique et pneumonie Source: Jean, SJ et al., 1997

4. Situation épidémiologique • 2.2millions d’enfants<15ans infectés par le VIH dans le monde(2004) • Environ 510.000 enfants décédés du SIDA en 2004(monde) • 1800 enfants infectés/jr. dans le monde • Majorité(86%) des enfants infectés par le VIH dans la caraïbe sont des Haïtiens • # d’enfants infectés par le VIH:19000 • Co-infection TB/VIH en Haïti:50% env.

5. Prise en charge de l’enfant né de mère séropositive au VIH • Quatre axes • Faire une bonne évaluation clinique et démarrer la prophylaxie (voir module PTME pour plus renseignements) • Etablir le diagnostic d’infection au VIH • Prévenir les IO • Donner des conseils sur l’alimentation des nouveaux nés et commencer la vaccination

6. Evaluation médicale et prophylaxie ARV Antécédants médicaux et obstétricaux de la mère Evaluation clinique

7. Etablir un diagnostic, Enfants < 18 mois • Tests Sérologiques-Indirects • Peu éfficaces pour le diagnostic du VIH chez les enfants < 18 m • Tests rapides(sanguins,oraux), Elisa • A pratiquer 6 semaines après l’arrêt de Allaitement Maternel Exclusif • Rythme : • 9 mois • 12 mois : 94.5% séroreversion :Spécificité 96% • 18 mois

8. Etablir un diagnostic, Enfants < 18 mois • Tests Virologiques - Directs • POLYMERASE CHAIN REACTION(PCR)(NASBA) • ADN PROVIRAL OU ARN VIRAL • Rythme: 4 semaines et á 12 semaines de vie, ou : 6 semaines après arrêt AME • ANTIGENEMIE P24 OU ULTRA SENSITIVE P24(UP24) • Mise en évidence de l’ag P24 après dissociation du complexe immun • Rythme : 4 semaines - 12 semaines • COCULTURE VIRALE

9. Etablir un diagnostic, Enfants < 18 mois • Cas1 Enfant âgé de moins de 12 mois exposé au VIH et symptomatique - PCR • Cas2 Enfant âgé de 12 mois exposé au VIH, asymptomatique - Tests sérologiques • Cas3 Nouveau Né exposé dont la mère a recu des ARV en PTME - PCR ADN

10. Etablir un diagnostic, Enfants >18 mois • Tests Serologiques • Tests rapides: Determine, Capilus, Oral Quick • Elisa

11. Enfant >18 mois Source: OMS. 2006.

12. Problèmes de diagnostic • Les femmes ne viennent pas en consultation prénatale • La majorité des femmes accouchent à la maison • Il est difficile de savoir si un enfant est a été exposé ou non

13. Prévention des infections opportunistes

14. Prévention primaire de la PCP Source: OMS. 2006.

15. Initiation de la prophylaxie au CTX chez les adolescents Source: OMS. 2006.

16. Prévention primaire PCP(suite) • Drogues: • 1er Choix TMS: la posologie varie en fonction de l’âge de l’enfant • 2ieme choix : Pentamidine -Dapsone

18. Prévention des IO • Prévention de la Tuberculose • Indications • PPD≥5mm • Contact Tb • Drogues • 1er Choix : INH 5-10 mg/kg/jr. • 2ieme Choix : Rifam.10-20mg/kg

19. Prévention des IO • Prévention du Mycobacterium Avium Complex • Indications • Enfants ≥6ans : CD4<50/mm • Enfants 2-6ans: CD4<75/mm • Enfants 1-2ans :CD4<500/mm • Enfants < 1an :CD4 <750/mm • Drogues • Clarithromycin: 7.5mg/kg • Azythromycin: 20mg/kg

20. Prévention des IO • Autres: - Toxoplasma Gondii: TMS - Varicelle Zooster: • IG Spéc.: 96 hres post contact • Vaccination - Influenzae virus: Vaccination

21. Immunisation • Vaccination • DTP • BCG: à donner le plus tôt possible (après la naissance) si aucune contre-indication • Poliomyélite: risque d’effet neurotoxique de l’OPV chez les immunodéprimés. L’IPV est préféré pour les patients déprimés et les contacts vivants dans la maison. • Vaccins vivants contre-indiqués, à l’exception de la rougeole ou ROR (rougeole, oreillons, rubéole) si CD4> 25%. • Hépatite B si disponible

22. Alimentation • Toutes les femmes séropositives reçoivent une assistance conseil sur les risques et bénéfices des options d’alimentation. • Toutes les femmes séropositives sont soutenues pour choisir, librement, une option d’allaitement. • Quel que soit le choix de la femme, elle doit être soutenue et accompagnée. • L’allaitement artificiel peut augmenter le taux de mortalité infantile à cause des problèmes d’infection et des problèmes liés à l’eau potable et l’hygiène • Il est important de commencer le counseling sur l’alimentation depuis la grossesse, au cours du travail et après l’accouchement

23. CLASSIFICATION • CLASSIFICATION CLINIQUE (OMS-CDC) • CLASSIFICATION IMMUNOLOGIQUE (OMS-CDC)

24. Classification clinique OMS STADE I • Asymptomatique • Syndrome de lymphadénopathie généralisée (SLG)

25. STADE II Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée Éruptions papulaires prurigineuses Infection disséminée secondaire au virus De la verrue humaine Infection étendue à Molluscum Contagiosum Mycoses des ongles Aphtes buccaux récidivants Gonflement parotidienpersistant inexpliqué Érythème gingival linéaire Zona Infection des voies respiratoires supérieures Classification clinique OMS

26. Classification clinique OMS STADE III • Malnutrition modérée inexpliquée • Diarrhée chronique inexpliquée • Fièvre chronique inexpliquée (température > 37,5 0C intermittente ou constante, pendant plus d’un mois) • Candidose buccale (après les 6 à 8 premières semaines de vie) • Leucoplasie buccale velueGingivite ou stomatite ulcéreuse nécrosante aiguë, ou parodontite ulcéreuse nécrosante aiguë • Tuberculose ganglionnaire • Tuberculose pulmonaire • Pneumonie bactérienne chronique grave • PIL symptomatique • Maladie pulmonaire chronique associée au VIH (y compris bronchectasie) • Anémie inexpliquée (< 8 g/dl), neutropénie (<500cells/mm3), ou thrombopénie* chronique (< 50,000cells/mm3)

27. Classification clinique OMS STADE IV • Amaigrissement, arrêt de croissance prématuré ou malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas correctement au traitement standard • Pneumonie à Pneumocystis • Infection bactérienne grave récidivante, p. ex., empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite mais sans pneumonie • Infection herpétique chronique; (orolabiale ou cutanée pendant plus d’un mois, ou viscérale sur un site quelconque) • Candidose œsophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou pulmonaire). • Tuberculose extrapulmonaire/disséminée • Sarcome de Kaposi

28. Classification clinique OMS STADE IV (suite) Rétinite causée par le CMV ou infection à CMV affectant un autre organe, apparaissant après l’âge d’un mois Toxoplasmose du SNC installée après l’âge d’un mois Cryptococcose extrapulmonaire (y compris méningite) Encéphalopathie à VIH Mycose disséminée (coccidioïdomycose, histoplasmose, pénicilliose) Mycobactériose disséminée, non tuberculeuse (atypique) Cryptosporidiose chronique Isosporidiose chronique Lymphome cérébral ou lymphom à cellules B non hodgkinien Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) Cardiomyopathie symptomatique associéeau VIH Néphropathie symptomatique associée au VIH

29. Classification de l’infection à VIH pédiatrique (CDC) • Catégories cliniques • Catégorie E: Exposition Périnatale • Catégorie N: Asymptomatique • Catégorie A: Légèrement symptomatique • Catégorie B: Modérément symptomatique • Catégorie C: Symptomatique sévère

30. Classification de l’infection à VIH pédiatrique (CDC)

31. Paramètres immunologiques chez les enfants • Faire un CD4 de base quand l’enfant est stable cliniquement • Confirmer les changements de CD4 avec un second test avant tout changement de thérapie

32. Charge virale • Les enfants infectés au cours de la période néonatale ont un taux de charge élevé : • La charge virale décline lentement au cours des deux premières années • Une charge virale >100,000 copies/ml est associée à un risque élevé de progression de la maladie et de la mortalité chez les enfants.

33. Questions de révision • Vrai ou faux? • On peut diagnostiquer le VIH chez les enfants de moins de 18 mois avec les tests sérologiques. • On peut utiliser l’EFV chez les enfants de moins de 3 ans. • Le compte absolu des CD4 est un meilleur indicateur chez les enfants que le pourcentage des CD4. • Citer un facteur qui pourrait aggraver la progression de la maladie chez les enfants en Haïti. • Peut-on donner le BCG chez les enfants nés de mères infectées par le VIH?