HEMOSTÁZA

1. HEMOSTÁZA • udržení volného cévního řečiště • zástava krvácení při poranění cévní stěny. • 1.Primární hemostáza- krevní destičky (trombocyty ) a cévní stěna • 2.Plasmatická koagulace- koagulační faktory a jejich inhibitory • 3. Fibrinolytický systém

6. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Aspirin (kyselina acetylosalicylová) inaktivuje irreversibilně cyklooxygenázu 7 až 10 dnů - 30-100 mg působí antiagregačně (v průměru 7dní), - 0,5-0,6 g má účinek antipyretický - 0,5-1 g analgetický (tj. 2-6 g denně) Pozor – plánovaný výkon – přerušit terapii 7 dnů před

7. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Nežádoucí účinky acetylosalicylové kyseliny - CNS - „salicylismus“ - hučením v uších, zvýšením prahu sluchu a závratěmi - hyperpnoi - zlepšení nálady – toxikománie? - krvácení z GIT (hematemeza, meléna) - analgetické nefropatie. - Reyeův syndrom - paracetamol a ibuprofen. - provokace astmatu - alergickým reakcím s nejrůznějšími klinickými projevy. - Dávky > 2g/den mohou vést k hypoprotrombinémii (s následným antikoagulačním efektem) - návyk

8. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Ticlopidine, Clopidogrel - selektivně a irreverzibilně blokují vazbu na destičkové receptory a tím brání ADP – dependentní aktivaci komplexu G IIb / IIIa, hlavního fibrinogenového receptoru na destičkovém povrchu.

9. PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Gp IIb / IIIa Abciximab – monoklonální protilátky - irreverzibilně syntetické preparáty, které lze podávat perorálně (lamifiban, tirofiban, fradafiban, orofiban, xemilofiban, sibrafibam, iamifiban a další ).

10. ANTIKOAGULANCIA Heparin Antikoagulační léčba standardními a nízkomolekulárními hepariny

11. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Rozdělení heparinů STANDARDNÍ (nefrakcionovaný) H. endogenní - v intracelulár. granulích bazofilů a žírných buněk v játrech, plicích a v kůži exogenní - získává se z různých zvířecích sliznic NÍZKOMOLEKULÁRNÍ H. (LMWH = low molecular weight heparins)

12. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Standardní heparin

13. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Složení heparinu Nefrakcionovaný heparinje přirozená heterogenní směs mukopolysacharidů s rozdílnou mol. hmot. (5 000 - 30 000 Da) Za antikoagulační a antitrombotickou aktivitu zodpovídají různé části hepar. molekuly Koncentrace a zastoupení těchto dvou složek ve vyráběných heparinech může ovlivňovat jejich účinek

14. The in vitro contact system (intrinsic pathway) The in vivo pathway (extrinsic pathway) Contact (e.g. with glass) Tissue damage Tissue factor VIIa PL Ca2+ XIIa XII XIa XI Platelets IXaIX VIIIa, PL, Ca2+ + XXa + XIII Ca2+ XIIIa Va, PL, Ca2+ + II(Prothrombin IIa(Thrombin) Fibrinogen Fibrin Stabilised fibrin

16. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Farmakodynamika 1) Antikoagulační - kofaktor antitrombinu III - alfa2 – globulin syntetizovaný v játrech inhibitor trombinu (F IIa) a dalších faktorů (F IXa, Xa, XIa) - irreverzibilní komplex. 2) Antitrombotický -dán inhibicí Xa po vazbě s přirozeným inhibitorem antitrombinem III (AT III) inhibice trombinu samotným AT III je velmi pomalá, heparin ji urychluje až 1000x in vivo heparin indukuje tvorbu dalšího inhibitoru trombinu - heparin kofaktoru II

17. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Farmakokinetika nutné parenterální podání i.v. podání- rychlý nástup účinkuT1/2 kolem 1,5 hod., po 6 hod. koncentrace v krvi nízká s.c. podání- pozvolná absorpce s retardací účinku s.c. lze podat i LMWH, které mají výhodu delšího T1/2 a stačí je aplikovat 1x denně !!! nelze doporučit i.m. podání - nebezpečí vzniku hematomů v místě vpichu !!! Heparin je vylučován ledvinami, neprochází placentární bar., neobjevuje se v mléce

18. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Indikace - terapeutické užití Prevence a léčba hlubokých žilních trombóz Embolizace a. pulmonalis Infarkt myokardu(nebyla-li možná z jakýchkoli důvodů léčba trombolytická) Prevence a léčba DIC a trombembolických komplikací(pacienti na JIP, ARO atd.) U mozkových cév. příhod indikován jen u opak. trombóz, ale vždy kontraindikován u starších lidí s hypertenzí

19. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Dávkování 1) Trvalá kapénková infuze v začátku podáváme bolus 5 000 - 10 000 U heparinu i.v., následuje udržovací infuze v dávce asi 1 000 U/hod. - celková denní dávka je tedy 20 000 - 30 000 U po zlepšení klin. stavu se přechází na antikoagul. (warfarin) nebo antiagregační léčbu 2) Nízké dávky heparinu s.c. zejména při prevenci trombembol. komplikací 2-3x denně 2 500 - 5 000 U s.c. 3) Heparinizace při hemodialýze provádí se větš. celková heparinizace, případně regionální při průtoku krve do přístroje, při výstupu je krev neutralizovaná protaminem

20. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Kontrola léčby trombinový čas, aPTT(v nouzi Lee-White - rutinně se neprovádí) účinná heparinizace prodlužuje koagul. dobu těchto koagul. testů na 2 – 2,5 násobek kontrolních časů normálu Faktory měnící odpověď organizmu na heparin 1)Slabý účinek při nedostatku AT III vrozeném či získaném (cirhóza, DIC) 2)Farmaceutická inkompatibilita s gentamycinem a tetracyclinem 3)Synergismus s kys. acetylosalicylovou 4)Intoxikace projevující se krvácením (antidotum - protamin sulfát, 1mg protaminu/100 U heparinu i.v.)

21. ANTIKOAGULANCIA - Heparin Nežádoucí účinky 1) Krvácení(retroperitoneální) jde o zvýšené krvácení při standard. léčbě heparinem, a to zejm. u starších osob, u alkoholiků s jater. cirhózou. U žen je riziko 2x vyšší než u mužů 2) Osteoporózapři dlouhodobé léčbě (terapie > 6 měsíců) 3)Vzácně alergické reakce, hyperkalémie, hyperaldosteronismus 4)Paradoxním N.Ú. je tvorbatrombóz s trombocytopenií, tzv. sy. bílého trombu - přechodná i závažná (tvorba protilátek IgM , IgG proti komplexu heparin+ dest.f 4), Protilátky se váží na receptory destiček  agregace, paradoxní tromboembolismus mortalita 30%.

22. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Nízkomolekulární hepariny

24. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Složení LMWH tvoří menší frakce heparinu o m.h. 3 500 - 8 000 Da Farmakodynamika 1) Hlavním místem působení je faktor Xa, který působí v koagul. kaskádě dříve než trombin 2) LMWHnepůsobí tak výrazně antikoagulačněmj. proto, že vzhledem ke krátké molekule neblokují tolik trombin je zde proto menší riziko krvácení než u běžného heparinu

25. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Indikace 1) Prevencepooperačních žilních trombóz stejný nebo lepší účinek než při použití tzv. nízkých dávek heparinu s.c. 2)Léčba žilní trombózy překvapivě lepší účinek než standard. hep. 3) Léčba a prevencearteriálních trombóz zde indikovány zejm. pro menší tendenci vyvolat poheparinové trombocytopenie 4) Při hemodialýze 5) Prevence a léčbatromemb. nemoci během těhotenství(neprocházejí plac. bar.)

26. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Porovnání hlavních vlastností standardních a nízkomolekulárních heparinů

27. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin 1) LMWH lze profylakticky podávat1x denně 2) Protože LMWH neblokuje trombin, není jeho účinek možno labor. sledovat pomocí aPTT či trombinového času – monitorování se neprovádí 3) U LMWHmenší riziko krváceníopět z důvodu menší blokády trombinu 4) LMWH slabě reagují s trombocyty,méně častotedy indukují imuno-alergickou trombocytopenii 5) Zekonomického hlediskaje podání LMWH výhodnější (vyšší cena, ale méně komplikací, opakovaných trombóz, možnost ambul. podání)

28. ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Generický název: antiXa/IIa t 1/2 (hod) Dalteparin 2 : 1 119-139 sodium Nadroparin 3,2 : 1 132-162 calcium Enoxaparin 2,7 : 1 129-180 sodium Tinzaparin 1,9 : 1 111 sodium

29. ANTIKOAGULANCIA – HEPARINY Přehled registrovaných přípravků 1. Nefrakcionovaný heparin CALCIPARINE (heparinum calcicum) HEPARIN BIOCHEMIE, HEPARIN LÉČIVA, HEPARIN RETARD LÉČIVA (heparinum natricum) 2. Nízkomolekulární heparinyCLEXANE (enoxaparin) FRAGMIN (dalteparin) FRAXIPARINE (nadroparin) FLUXUM (parnaparin) CLIVARIN (reviparin)

30. ANTIKOAGULANCIA - Warfarin Warfarin (Pelentan)

31. ANTIKOAGULANCIA - Warfarin

32. The in vitro contact system (intrinsic pathway) The in vivo pathway (extrinsic pathway) Contact (e.g. with glass) Tissue damage Tissue factor VIIa PL Ca2+ XIIa XII XIa XI Platelets IXaIX VIIIa, PL, Ca2+ + XXa + XIII Ca2+ XIIIa Va, PL, Ca2+ + II(Prothrombin IIa (Thrombin) Fibrinogen Fibrin Stabilised fibrin

33. ANTIKOAGULANCIA - Warfarin dynamika : začátek účinku závisí na: absorpci na dostupnosti f. závislých na vit K : t 1/2 f VII- 6 h f IX, X, II ...24, 40 a 60 h kinetika : podání per os, dobrá absorpce, silná vazba na plasm. bílkoviny, Cmax za 1 h max účinek za 48 h, trvá 4-5 dní biodegradace: metabolizmus v játrech prochází placentární bariérou -první trimestr těhotenství! riziko před porodem a během porodu, neprochází do mléka

34. ANTIKOAGULANCIA - Warfarin Srovnání farmakodynamiky a kinetiky warfarinu a Pelentanu Farmakokinetika warfarin Pelentan absorpce z GIT rychlá kompletní rychlá kompletní vazba na bílk. >90% asi 90% eliminace ledviny + játra ledviny přestup placentou + + do mateřského mléka - + Farmakodynamika dosažení max. účinku (h) 36-48 h 12-24 přetrvávání účinku (h) 42-96 h 36-48 h

35. ANTIKOAGULANCIA - Warfarin • Monitorování účinku warfarinu(inter i intraindividuální variabilita účinku)protrombinový čas - INR, obvykle 2-3 • Faktory ovlivňující účinek warfarinu: účinku • snížením tvorby koagul f. - jaterní onemocnění • inhibice biodegradace w. blokádou CYP P450: • (amiodaron. kotrimoxazol) • kompetice o vazbu na plasm.bílkoviny: NSAID • snížením tvorby vit K: širokospektrá ATB • protidest. látky (aspirin) • účinku • příjem vit K (včetně potravy-brokolice), • induktory CYP450 (karbamazepin)

36. ANTIKOAGULANCIA – Warfarin, Pelentan Dávkování záleží na INR a riziku pro nemocného kolik? iniciální dávka: 5-10 mg/den udržovací dávkypodle INR jak dlouho? Doba léčbyzávisí na přetrvávánírizik: (vrozené poruchy koagulace, dlouhodobá imobilizace nemocného vyžadují dlouhodobou léčbu) při absenci rizik obvykle3 měsíce je-li třeba rychlého nástupu účinku, pak předchází heparin

37. ANTIKOAGULANCIA – Warfarin, Pelentan • Nežádoucí účinky: • krvácenípodle naléhavosti vyžaduje: • vysazení warfarinu • vit K • čerstvá plazma • koagulační faktory záv. na vit K • nekróza měkkých tkání (prsu, stehna)trombózou venul • inhibicí tvorby proteinu C (při vrozeném nedostatku) • teratogenní účinky(viz OF)

38. FIBRINOLYTICS FIBRINOLYTICS Plasminogen Inhibition Activation Various stimuli + Blood proactivator Blood activator - + Antiactivators urokinase - + Streptokinase Activator + Proactivator Plasmin t-PA Anistreplase + + Thrombin Fibrin split products Degradation products Fibrinogen Fibrin

39. FIBRINOLYTIKA FIBRINOLYTIKA (trombolytika) rozpouští již vytvořený trombus. ideální účinek: působení místní bez aktivace plazminogenu na plazmin v systémové cirkulaci. trombolytika 1. generace :streptokináza, urokináza, nejsou selektivní, dochází k systémové fibrinolýze trombolytika 2. generace: tkáňový aktivátor plazminogenu - tPA a jeho rekombinantní formy: rt-PA a Altepláza Anistrepláza (ASPAC) acetylovaný komplex - působí selektivně nutnost včasného podání během několika hod po vzniku obtíží (lýza je tím horší, čím je trombus starší)

40. FIBRINOLYTIKA • Nežádoucí účinky • krvácení (hlavně v místě vpichu), riziko intrakr. krvácení (1%) • alergie (strepto trombolytika 1. generace kináza) Monitorování: trombinový čas (1,5-4násobek) normální hodnoty. TČ není spolehlivě predikujícím bioindikátorem! Vzhledem k riziku krvácení a limitované možnosti monitorování je nutno ji správně indikovat, tj. vytipovat nemocné, kteří budou mít z terapie jednoznačný prospěch při minimálním riziku

41. FIBRINOLYTIKA • Kind: • stejná jako u antikoagulancií • aktivní krvácení z traumatu, • při vaskulárních poruchách • při nádoru • závažná hypertenze a jiné riziko krvácení • Ind: • k obnovení tkáňové perfúze při emboliích a trombozách • při plicní embolii, trombóze hlubokých žil a arteriální • okluzi • při akutním IM

42. II. Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) ve fázi cévní vazokonstrikční látky: vazopresin a analoga, alfamimetika ve fázi destičkové usnadněním agregace a tvorby destičkového trombu:etamsylat • ve fázi koagulace • m í s t n ě : želatina, želatinová houba, kolagen (působí mechanicky a poskytují matrici usnadňující koagulaci) • c e l k o v ě : plazma, koagulační faktory • konjugované estrogeny (inhibice ATIII) • vit K a protamin sulfát (antidota), • desmopressin ( f VIII uvolněním z endotelu)

43. II. Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) • ve fázi fibrinolýzy- ANTIFIBRINOLYTIKA • snižují aktivaci plasminogenu • kyselina epsilonaminokapronová (EACA) • kyselina para-aminometylbenzoová (PAMBA) • inhibují aktivovaný plazmin (inhibitory proteáz) • aprotinin • Ind. • předávkování fibrinolytiky • operace na orgánech s rizikem AKTIVACE endogenních • aktivátorů fibrinolýzy (transplantace jater, resekce plicní • tkáně)