1 / 30

FIBROME UTERIN

FIBROME UTERIN. DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ?. Recommandations AFFSAPS. Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin. Rien de bien nouveau « elles restent dans le champ du classicisme » et

irish
Download Presentation

FIBROME UTERIN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FIBROME UTERIN DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ? Philippe de Morel - Maternité du Levant

  2. Recommandations AFFSAPS Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  3. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • Rien de bien nouveau • « elles restent dans le champ du classicisme » et • «le  texte m ’a conduit au bout d ’un certain ennui » dixit P Madelenat dans gyn obst fert 2005, 33, 546 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  4. RPC - Généralités • Prévalence : 25 % entre 40 et 50 ans • jusqu’à à 50 % à plus de 50 ans • le symptôme : ménorragie mais pas de relation causale systématique • conséquence : l ’anémie par carence martiale • fibrome - infécondité : imputation réelle , probablement pas plus de 2 à 3 % ,plutôt sous-muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  5. Quel bilan pratiquer ? • Echographie - Doppler reste l ’examen clé permettant une cartographie précise ,position , nombre, distance fibrome-séreuse et fibrome-endomètre ; hypervascularisation en faveur d ’un risque d ’augmentation rapide de volume • hystéroscopie : en cas de suspicion de fibrome sous-muqueux • hystérographie : bilan d ’infertilité • scanner : non (Dubuisson et coll , rev med suisse 2005 ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  6. ECHOGRAPHIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  7. myome sous muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  8. Place de l ’IRM ? Utilité en pré-opératoire ? • Technique la plus performante pour détecter, localiser et caractériser les fibromesBazot et coll ,gyn obst fert 2002 • supériorité de l ’IRM par rapport à l ’ écho et l ’hsg démontrée en pré-op pour localiser les myome chez les patientes infertiles Dudiak et coll radiology 1988 • diagnostic d ’association lésionnelle utérine (adénomyose) , caractérisation d ’une masse latéro-utérine ( ovaire ou utérus ) ,utérus polymyomateux • les séquences après injection : bonne valeur prédictive de réduction de volume après embolisation Philippe de Morel - Maternité du Levant

  9. IRM et fibromes Philippe de Morel - Maternité du Levant

  10. Fibrome sous muqueux en IRM Philippe de Morel - Maternité du Levant

  11. IRM et fibrome : une place ? • Hormis le cadre spécifique de l ’embolisation ,place plutôt limitée • certes les images sont belles mais le coût et la difficulté possible d ’accès à cet examen limitent considérablement son intérêt • en cas de masse pelvienne non étiquetée à l ’écho ? ( Weinreb et al ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  12. Traitement médicamenteux - RPC généralités • Il n ’y a pas à l ’heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins • Il n ’y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique . • En cas de fibrome symptomatique, les traitement sont toujours de courte durée (< 6 mois ) et visent les symptômes attribués au fibrome Philippe de Morel - Maternité du Levant

  13. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome asymptomatique de moins de 10 cm : pas de traitement médical , pas de surveillance ni clinique ni par imagerie • c ’est le bon sens contrairement à certains propos de Mr Ravina en 2005 Philippe de Morel - Maternité du Levant

  14. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome sous-muqueux symptomatique jamais de traitement médical • fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique : traitement de l endomètre et non du fibrome lui-même Philippe de Morel - Maternité du Levant

  15. RPC - traitement médicamenteux du fibrome • les progestatifs ; pas d ’effet sur le fibrome sauf composante œdémateuse perifibromateuse ; seule indication : les hémorragies fonctionnelles et pour une durée de 3 à 6 mois ; si récidive , réévaluer • les antifibrinolytiques ; efficaces (grade B) • les agonistes : en période pré-opératoire seulement Philippe de Morel - Maternité du Levant

  16. les agonistes de la Gn RhRPC • Indication : associée à une anémie ou si modification possible de la technique opératoire en fonction de la taille du fibrome • Diminution taille de l ’utérus et du volume des fibromes , augmentation Hb pré-opératoire et diminution pertes sanguines per-op • AMM : pas plus de 3 mois • Réduction volume du fibrome dès 6 à 8 semaines de traitement • Propositions jugées « minimalistes » par Madelenat Philippe de Morel - Maternité du Levant

  17. les agonistes de la Gn Rhla littérature • Très contradictoire • meta-analyse de Lethaby et al (26 études ) en 2002 semble montrer une efficacité démontrée en pre-op ( hb en pré et post op , facilitation du geste , diminution des pertes sanguines ) • confirmé par l ’étude de Seracchioli en 2003 avant traitement coelioscopique • autre publication , Vercellini en 2003 : aucun intérêt Philippe de Morel - Maternité du Levant

  18. les agonistes de la Gn RhEn Pratique • Le CNGOF et l ’ACOG recommandent leur utilisation dans le but de faciliter un geste opératoire suivant le volume du fibrome • recommandation au cas par cas suivant analyse clinique du chirurgien et de son expérience personnelle ; rapport bénéfice - coût • fonction de la voie d ’abord : intérêt possible en cas d ’hystéroscopie ou de voie vaginale ; pour la voie coelioscopique ; difficultés de dissection • intérêt au long cours en cas de refus de chirurgie ou de CI opératoire ?? Philippe de Morel - Maternité du Levant

  19. Et le traitement chirurgical !Myomectomie Hystérectomie Philippe de Morel - Maternité du Levant

  20. La MYOMECTOMIE…. …par hystéroscopie : traitement de choix du fibrome sous-muqueux Philippe de Morel - Maternité du Levant

  21. La MYOMECTOMIE …. • …par coelioscopie Philippe de Morel - Maternité du Levant

  22. La Myomectomie coelioscopique Indications • Indication finalement assez limitée: fibrome unique < 8cm, symptomatique ( Dubuisson rev med suisse 2005) • en 1999 le CNGOF : 2 myomes de 8cm pour des équipes expérimentées • faisabilité prouvée par de nombreuses études mais technique considérée par de nombreux auteurs comme longue et difficile Philippe de Morel - Maternité du Levant

  23. La Myomectomie coelioscopiqueses limites • Taille , localisation antérieure ou cornuale, situation interstitielle augmentent le risque de laparoconversion • taux de laparoconversion variable suivant les auteurs, diminue avec l ’expérience ( Darai et al :de 55% à 5% en 10 ans ) : hémorragies, dissection difficile , suture impossible • l ’utilisation des analogues augmenterait ce taux par difficultés de dissection (Dubuisson , hum reprod, 2001 ) • taux faibles de complications immédiates ,comparables à la laprotomie mais 2 points sur le long terme font encore débat • risque de rupture utérine • risque de récidive après coelioscopie ( de 27 à 51 % suivant les auteurs ) Philippe de Morel - Maternité du Levant

  24. La Myomectomie coelioscopiqueses limites • Evaluation pré-opératoire très importante , si echo insuffisante, on revient à l ’IRM • si hypervascularisation au doppler , adaptation posible de la technique : clip sur l ’artère utérine ( Dubuisson ) • fertilité au centre des préoccupations dans la décision chirugicale : • en cas d ’infertilite : en dehors de la localisation sous-muqueuse, pas de relation cause à effet démontrée et pas de différence de taux de grossesse entre coelio et laparo (Seracchioli , hum reprod , 2000 ) • chirurgie réputée adhésiogène Philippe de Morel - Maternité du Levant

  25. HYSTERECTOMIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  26. HYSTERECTOMIE • Voie basse toujours si possible • Voie haute suivant des critères définis par l ’opérateur ( volume, parité , impression clinique, atcd de césarienne … ) • Voie basse coelio assistée si suspicion d ’adhérences • Voie coelioscopique pure • Reste une intervention utile ... Philippe de Morel - Maternité du Levant

  27. HYSTERECTOMIE Philippe de Morel - Maternité du Levant

  28. hystérectomie voie basse La thermofusion : biclamp, ligasure, lamidey l hystérectomie voie basse = plus qu ’1 seul surjet de fermeture vaginale Philippe de Morel - Maternité du Levant

  29. Alors , quoi de neuf en faît ? • L ’echographie comme traitement du fibrome …. Si ! Si ! Smart et al , obst gynecol 2006 • 49 patientes , myomes >10cm, 3 mois d ’analogues puis sous contrôle IRM applications d ’ultrasons focalisés sur les myomes afin d ’augmenter la température et entraîner ensuite une dénaturation thermique ! • Diminution symptomato fnelle : 45% à 6 mois • Diminution de volume : 21% à 6 mois et 37% à 12 mois • Durée du traitement 183 minutes en moyenne et 11 patientes ont eu un 2eme traitement Philippe de Morel - Maternité du Levant

  30. Et puis bien sur il y a ….. L ’embolisation des fibromes Place au Docteur Jean Chancrin Merci de votre attention ! Philippe de Morel - Maternité du Levant

More Related