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Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP

“ASSISTÊNCIA PERINATAL COMO DESAFIO PARA ATINGIR A QUARTA META DO MILÊNIO: REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL”. Painel: Organização da Assistência à Gestante com Ênfase na Prevenção da Prematuridade. Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP.

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Renato Passini Jr. Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP

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  1. “ASSISTÊNCIA PERINATAL COMO DESAFIO PARA ATINGIR A QUARTA META DO MILÊNIO: REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL” Painel: Organização da Assistência à Gestante com Ênfase na Prevenção da Prematuridade Renato Passini Jr.Departamento de TocoginecologiaFCM/UNICAMP

  2. TAXAS DE MORTALIDADE Brasil: 2000 - 2007 SINASC/SIM – IDB 2009

  3. COMPARAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI) ENTRE RN DE TERMO E RNPT (34 A 36,6 SEMANAS) (EUA, 1995-2002) TMI foi sempre > 3 vezes superior nos RNPT tardios do que nos RNT Tomasheketal, J Pediatr 2007; 151: 450-6

  4. MORBIDADE EM PREMATUROS • Síndrome da membrana hialina • Hemorragia intra e periventricular • Leucomaláciaperiventricular • Enterocolite necrosante • Persistência do canal arterial • Broncodisplasia, retinopatia • Infecções, sepse

  5. IMPACTO ECONÔMICO DO PARTO PREMATURO (EUA) • $26,2 bilhões/ano • $ 51mil por prematuro • Gastos no primeiro ano de vida: • Termo: $ 3 mil • Pré-termo: $ 31 mil x U$1000 semanas Gilbert al. BJOG 2006; 113(Suppl 3):4–9 IOM. 2006

  6. PARTOS PRÉ-TERMO - Brasil 2009(Nascidos vivos, dados preliminares) 6,95% 549/dia 23/hora Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC - Dados preliminares Situação da base nacional em 04/05/2011.

  7. PARTOS PREMATUROS (EUA) 35% de aumento desde 1981 Martin et al. National Vital Statistics Reports, 2006; 55:1-104

  8. INCIDÊNCIA DE PARTOS PRÉ-TERMO* BRASIL/2004 6,5% * Dados referentes a 2004 MacDorman, Mathews. Behindinternational rankings ofinfantmortality: howthe US compares withEurope. NCHS Data Brief, nº 23 – CDC – November 2009

  9. PREVALÊNCIA DE PREMATURIDADE NO BRASIL SILVEIRA et al. Aumento da prematuridade no Brasil: revisão de estudos de base populacional. Rev. Saúde Pública 2008, 42(5): 957-64 Dados SINASC - MS

  10. PREVALÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO NO BRASIL ENTRE OS ANOS DE 2001 A 2007, SEGUNDO INFORMAÇÕES DO PNDS 2006 E SINASC Tedesco, Passini, Cecatti et al. Are preterm births more frequent? Severe maternal morbidity and other associated factors using data from a Demographic health survey in Brazil. Submetido a publicação. 2011.

  11. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE • Reconhecer a real dimensão de nascimentos pré-termo no país • Esclarecimento à sociedade dos custos econômicos, sociais e consequências médicas

  12. RUPTURA PREMATURA PRÉ-TERMO DE MEMBRANAS PARTO PREMATURO TERAPÊUTICO/ IATROGÊNICO TRABALHO DE PARTO PREMATURO ESPONTÂNEO PARTO PRÉ-TERMO

  13. Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008;371(9607):164-75. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84. • 50% dos partos pré-termo são de causa não conhecida Nicholas Eastman (1947): “Apenas quando os fatores causais da prematuridade forem entendidos, poderá ser feita uma tentativa adequada de prevenção e tratamento”

  14. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 3. Utilizar estratégias de prevenção semelhantes às utilizadas nas ações para redução do câncer e doença cardiovascular (resultados após décadas!)

  15. ETAPAS DE PREVENÇÃO • Primária: Direcionada a todas as mulheres antes e durante a gestação; Busca a identificação de risco • Secundária: eliminar ou reduzir risco em quem já tem risco conhecido • Terciária:tentativa de evitar o parto ou redução da morbimortalidade Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75

  16. Há evidência disponível? É evidência que cause impacto? Requer baixa ou nenhuma tecnologia? Pode ser usada em populações de baixa/média renda? Aplicável a um grande grupo de gestantes? Viável economicamente? Aceito por profissionais e pacientes?

  17. BOLETIM INFORMATIVO DO SUS 153 X 180.000.000 = 27.540.000.000

  18. INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS, SOCIODEMOGRÁFICAS E PSICOSSOCIAIS SOBRE A PREMATURIDADE PSICOSSOCIAIS • Stress agudo ou crônico • Eventos de vida • Respostas emocionais e estados afetivos: • Ansiedade • Depressão • Falta de suporte social SOCIODEMOGRÁFICAS • Idade materna • Estado marital e cohabitação • Condição socioeconômica • Condições adversas de moradia e vizinhança AMBIENTAIS • Tabagismo • Uso de álcool • Drogas ilícitas • Nutrição (ganho de peso, composição da dieta) • Trabalho • Atividade física • Atividade sexual

  19. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO • Componente pré-concepcional: políticas públicas, educação populacional, prevenção da gestação múltipla, correção ou controle de distúrbios nutricionais e de saúde (doenças). • Componente gestacional: • Atenção pré-natal (foco na prevenção da prematuridade) • Parar de fumar • Suplementos nutricionais (Fe, Ca, vit C, E) • Rastreamento de fatores de risco Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, andtertiaryinterventions to reducethemorbidityandmortalityofpretermbirth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75

  20. RASTREAMENTO DE GESTANTES DE RISCO PARA PARTO PREMATURO • Avaliação de antecedentes obstétricos e estilo e vida • Avaliação de achados clínicos gestacionais • Prevenção, triagem e tratamento de infecções • Utilização de marcadores bioquímicos • Avaliação ultrassonográfica de colo uterino

  21. INFECÇÃO E PARTO PRÉ-TERMO • Possivelmente é a única causa de parto prematuro cujo nexo causal foi estabelecido, inclusive com fisiopatologia molecular reconhecida, nos últimos 20 anos • Presente em pelo menos 40-50% dos partos prematuros (cultura de LA e tecidos placentários)* • Prevalência inversamente proporcional a idade gestacional * Romero et al., 2003

  22. INFECÇÕES ASSOCIADAS AO PARTO PRÉ-TERMO Corioamnionite Vaginose Bacteriana Doença Periodontal Infecção do Trato Urinário

  23. RISCO DE PARTO PREMATURO SEGUNDO O COMPRIMENTO CERVICAL AO US Heath VC, Southall TR, Sovka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound ObstetGynecol 1998; 12:312–7

  24. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 4. Qualificação da atenção pré-natal, buscando ampliar o enfoque, que deve se estender além da gravidez, atingindo o ambiente e o estilo de vida da gestante.

  25. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO • Tabagismo • Insuficiência cervical • Anomalias uterinas • Acompanhamento da gestação múltipla • Componente pré-concepcional • Condutas para reduzir a ocorrência de complicações maternas e fetais, com indicação de parto prematuro terapêutico • Modificação de atividade materna • Tratamento de infecções Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, andtertiaryinterventions to reducethemorbidityandmortalityofpretermbirth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75

  26. Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional MEMBRANAS FETAIS Intervalo livre Fibronectina Fetal (ng/mL) MEMBRANAS MATERNAS FIBRONECTINA FETAL Idade Gestacional (semanas) Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996 FIBRONECTINA FETAL • Glicoproteína produzida em mais de 20 formas moleculares diferentes, por várias células, inclusive de membranas • Importante na manutenção da adesão placentária à decídua

  27. RISCO DE OCORRÊNCIA DE PARTO PREMATURO NA GESTAÇÃO SEGUNDO A DOSAGEM DE FIBRONECTINA E A MEDIDA DO COMPRIMENTO CERVICAL ÀS 24 SEMANAS 70 60 50 40 30 20 10 0 Fibronectina  Fibronectina — < 25 mm 25 - 35mm > 35mm Iams e cols., 1998

  28. PROFILAXIA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO USO DE PROGESTERONA ANTECEDENTE DE PARTO PRÉ-TERMO COLO CURTO

  29. INTERVENÇÕES PARA REDUÇÃO DE PARTOS PRÉ-TERMO Barros et al. GAPPS ReviewGroup. Global Reportonpretermbirthandstilbirth: evidence for effectivenessofinterventionsBMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10(Suppl 1): S3 2.000 estudos de intervenção avaliados em países e baixa e média renda (até 31/12/2008) Intervenções direcionadas para redução de parto pré-termo, PIG, natimorto e mortalidade perinatal 82 intervenções identificadas, sendo 49 relevantes para tais países, com razoável grau de evidência Duas intervenções comprovadas para prevenção de PP: cessação de tabagismo e uso de progesterona

  30. RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL INCIDÊNCIA DE MORBIDADE RESPIRATÓRIA NEONATAL POR 100.000 PARTOS POR TIPO DE PARTO E IDADE DA GESTAÇÃO Evidência moderada: •  morbidade respiratória em idades gestacionais < 39 sem (taquipnéia transitória e SDR) NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

  31. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 5. Existência de serviços de referência regional para acompanhamento pré-natal de gestantes de risco, com qualificação profissional e tecnológica adequada.

  32. PREVENÇÃO TERCIÁRIA DO PARTO PRÉ-TERMO • Diagnóstico precoce de TPP e ruptura prematura de membranas pré-termo (RPM-Pt) • Tratamento de gestantes com risco agudo de parto pré-termo: • Tocólise, corticosteróides***, antibióticos • Condutas em gestantes com RPM-Pt • Cuidados após tratamento agudo de TPP • Assistência ao parto e regionalização do nascimento Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, andtertiaryinterventions to reducethemorbidityandmortalityofpretermbirth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75

  33. Objetivo Primário: retardar o nascimento, sem efeitos adversos importantes, a fim de permitir a administração de corticóides e/ou transferência intra-útero Objetivo Secundário: permitir o crescimento e a maturação fetal com a continuidade da gestação, reduzindo a morbimortalidade neonatal OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO DE UTEROLÍTICOS

  34. O surgimento de um trabalho de parto em gestação pré-termo reflete alguma adversidade no ambiente intrauterino? Se isto for verdadeiro, até onde é melhor tentar manter o feto neste ambiente?

  35. Eficácia Efetividade Semelhante Muito Diferente Tolerabilidade Custo Disponibilidade Muito Diferente AGENTES UTEROLÍTICOS

  36. COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO E/OU RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMO 25,4% TPP 30,6% RPPTM Nomura, Passini, Oliveira, Braz J Infect Dis 2006; 10(4):247

  37. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 6. Referências regionalizadas disponíveis em quantidade e qualidade para o atendimento da gestante com condição causal de parto pré-termo (TPP, RPM-PT, doenças maternas/fetais).

  38. PREVENÇÃO DE PREMATURIDADE 7. Estimular, de forma prioritária, pesquisas que inovem, implementem e analisem estratégias de prevenção.

  39. REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM SAÚDE REPRODUTIVA E PERINATAL ESTUDO MULTICÊNTRICO DE INVESTIGAÇÃO DE PREMATURIDADE NO BRASIL EMIP

  40. EMIPMetas 1. Estimar a taxa real de prematuridade no país, aferindosuasprincipaiscondiçõescausais e condutas de atendimento 2. Aumentar o conhecimento, interesse e preocupaçãodasociedade e dos setorespúblico e privado com a prematuridade 3. DesenvolverProtocolos e GuiasEspecíficos de condutaparasuasprincipaiscausas, dirigido a obstetras 4. DesenvolverProtocolos e Guias de rastreamento de risco e atuaçãoprofilática, dirigido a obstetras e outrosprofissionais 5. CapacitaçãoProfissional e de Instituições

  41. EMIP • Hospital das Clinicas de UFRGS – Porto Alegre (RS) • CAISM – UNICAMP – Campinas (SP) • Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC - Campinas (SP) • FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira – Rio de Janeiro (RJ) • Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP – Botucatu (SP) • Faculdade de Medicina de Jundiaí – Jundiaí (SP) • Hospital das Clinicas da FMRPUSP – Ribeirão Preto (SP) • Santa Casa de Limeira – Limeira (SP) • Santa Casa de São Carlos – São Carlos (SP) • Casa Maternal Leonor Mendes de Barros (SP) • Hospital São Paulo – UNIFESP – (SP) • Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr. Mário de Moraes Altenfelder Silva (Maternidade de Vila Nova Cachoeirinha) (SP) • Hospital Estadual Sumaré – Sumaré (SP) • Maternidade Climério de Oliveira – Salvador (BA) • Maternidade Escola Assis Chateaubriand – Fortaleza (CE) • Hospital Dr. César Calls – Fortaleza (CE) • Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE) • Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte (MG) • HospMaterno Infantil de Goiânia (GO) • Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros - Recife (PE) • IMIP InstMaterno Infantil de Pernambuco – Recife (PE) • Hospital das Clínicas da UFPE – Recife (PE) • Instituto de Saúde Elídio de Almeida (ISEA) – Campina Grande (PB) • Hospital Universitário da UFMA – São Luis (MA) • Hospital UnivLauro Wanderley da UFPB – João Pessoa (PB) • Hospital das Clínicas da UnivFeddo Paraná – Curitiba (PR)

  42. REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM SAÚDE REPRODUTIVA E PERINATAL Obrigado pela atenção!

  43. DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DO ESCORE DE ATIVIDADE FÍSICA DE GESTANTES NO TRABALHO REMUNERADO, SEGUNDO A PRESENÇA DE INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ E RESULTADOS NEONATAIS ESCORE DE TRABALHO REMUNERADO ESTATÍSTICA CONDIÇÃO 2 5 - 7 8 - 9 4 £ C p NS HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ 11,3 14,2 13,4 1,28 NS AMNIORREXE PREMATURA 8,2 12,4 9,8 3,48 T.P.P. 14,1 21,5 20,5 6,57 0,04 PREMATURIDADE 6,5 9,2 9,0 1,87 NS PIG 3,6 6,5 15,3 15,1 0,0006 Passini, 1996

  44. EUROPOP (Programa Europeu de Riscos Profissionais e Resultados Gestacionais) • O risco de partos prematuros não foi relacionado com o emprego, mas foi aumentado emmulheres que trabalhavam mais de 42 h por semana (1,33) (IC 95% 1,1 -1,6) e que foram obrigados a ficar em pé por mais de 6 h por dia (1,26) (1,1 -1,5) Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, etal, for theEuropopGroup. Employment, working conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 395–401

  45. PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO ESPONTÂNEO A maior parte dos partos prematuros ocorre em mulheres de baixo risco Sinais e sintomas são leves e muitas vezes não são percebidos Quando percebidos nem sempre são valorizados, pois podem ser confundidos com achados normais da gestação

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