Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen

1. Aktuelle Entwicklungen der Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Referentin: Silvia von Tucholka-Schröder

2. Agenda • Struktureller Wandel im Gesundheitssystem (zunehmender Wettbewerb) • Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

3. Veränderung der Rahmenbedingungen Herausforderungen für die Integrierte Versorgung 1910 1950 • Demographie • stagnierende Geburtenrate • Alterung der Bevölkerung • Bevölkerungsrückgang • Neue Herausforderungen • Übergewicht und Adipositas • Demenz • Diabetes • Depression 2050 2001

4. Veränderung der RahmenbedingungenMögliche Prognose zur künftigen Versorgung

5. GKV-Ausgaben 2008Gesamtausgaben ohne RSA: 160,8 Mrd. €Leistungsausgaben insgesamt: 151,1 Mrd. € Anteil der Hersteller patent-geschützter Arzneimittel an den GKV-Ausgaben Lassen Sie uns auf diese 2,3% der Ausgaben verzichten!? Wieviel therapeutischer Nutzen würde uns fehlen? Quelle: Vorläufige Werte, BMG, nach VFA-Statistics 2009 S. 37 und 60

6. 7

7. Agenda • Struktureller Wandel im Gesundheitssystem zunehmender Wettbewerb • Rahmenbedingungen für die Verordnung innovativer Arzneimittel

8. Leistungsanspruch der Versicherten Grundnormen § 2 SGB V Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung. § 12 SGB V (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

9. Leistungsanspruch der Versicherten • Der Anspruch umfasst • die Versorgung nach den Regeln der ärztlichen Kunst • auf der Grundlage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse • im Umfang einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung. • Die Arzneimittelverordnungen müssen außerdem • der Erfordernis der Wirksamkeit und Qualität entsprechen • und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.

10. Die Rolle der Innovation Neue Methode ist Standard, wenn sie • an einem für Aussagen über die Nutzen-Risiko-Bilanz ausreichend großen Patientengut medizinisch-wissenschaftlich erprobt • und im wesentlichen unumstritten ist, • in der Praxis nicht nur an wenigen Zentren verbreitet ist, • für den jeweiligen Patienten risikoärmer • oder weniger belastend ist, • und/oder bessere Heilungschancen verspricht. aus: Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Auflage 2002, Rz. 147

11. Basis der Wirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) Richtgrößen-prüfung: von Amts wegen ab 15 / 25% Überschreitung Jahresprüfung oder Quartalsprüfung Stichproben-prüfung: mindestens 2 % der Ärzte pro Quartal Statistische Durch-schnitts-prüfung: Pauschal-analyse Prüfung in besonderen Fällen Einzelfall-prüfung: in besonders begründeten Ausnahme-fällen Gesetzlich zwingend Vertraglich möglich

12. Aufgreifkriterien Richtgrößenüberschreitung Keine Unwirtschaftlichkeit, Prüfung in Einzelfällen aber möglich Unwirtschaftlichkeit wird vermutet, es erfolgt eine Pharmakotherapieberatung Unwirtschaftlichkeit liegt vor, die Wirtschaftlichkeit (Praxisbesonderheiten) muss vom Arzt nachgewiesen werden (Beweislastumkehr) Pauschalregress möglich Streuzone bis 15 % Übergangszone 15 % bis 25 % Regresszone > 25 %

13. Interview mit Dr. Dryden vom 23.Febr. 2010 ,,Wir können keine Verantwortung übernehmen für etwas, das wir nicht steuern„ Zitat: Dr. Wolfgang Dryden, 2. KVWL-Vorsitzender Der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) reicht es: Sie wird mit den Krankenkassen keine Arznei- und Heilmittelvereinbarungen mehr unterzeichnen.

14. Wirtschaftlichkeitsprüfung / Richtgrößenprüfung • faktisch unmöglich wegen • Vielzahl intransparenter Rabattverträge • flächendeckender und Kassen übergreifender Hausarztverträge (§73b SGB 5) bzw. „Facharztverträge“ (§73c SGB 5) • Patienten in diesen Verträgen unterfallen nicht dem gesamtvertraglichen System • „Restpatienten“ sind nicht mehr statistisch „normal verteilt“ und werden von den Richtgrößen nicht mehr korrekt abgebildet. KV Bayern hat deshalb auch keine Richtgrößen mehr vereinbart KV WL kündigt für 2011 das Ende der Verhandlungen über regionale Arzneimittelvereinbarungen an

15. Ansprechpartner für: • Fragen zum Thema Integrierte Versorgung • Fragen Arzneimittelrichtlinie • Fragen zum Thema Arzneimittelvereinbarung WL • Fragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

16. Herausforderungen sind dazu da, sie zu meistern ! jeropicturejournal.blogspot.com Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit