PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI una possibile integrazione

1. PSICOTERAPIA E PSICOFARMACIuna possibile integrazione Francesco Rovetto

2. Riferimenti Bibliografici • Rovetto • Elementi di Psicofarmacologia per Psicologi (2003) Franco Angeli • Non solo Pillole: Psicoterapia e Psicofarmaci un’integrazione. (1996) McGraw-Hill

3. Collega psicologa, nel 1975, aveva notato “ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava per suggerire allo psichiatra l’ opportunità di un aumento della terapia. • Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano manifestazioni di eccesso di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza

4. Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia per un vistoso calo di libido in un marito che assumeva Seroxat (antidepressivo serotoninergico) . • La coppia non era stata informata dal medico di questo comunissimo effetto collaterale

5. Pazienti sottoposte a cure per altro corrette ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono maggiori i benefici o i difetti? • Bambini con terapia antiepilettica eccessivamente sedativa, non hanno convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di apprendimento.

6. Nella prescrizione è opportuno tener conto di variabili che non sono solamente biologiche. • In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a fronteggiare variabili che non sono solamente psicologico- relazionali.

7. La stragrande maggioranza delle patologie che affrontiamo sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali (la famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno parlato a Psicologia 1

8. Il circolo vizioso può essere interrotto, o fortemente indebolito a ciascuno di questi livelli, sempre che si riesca a mantenere uno sguardo sufficientemente globale sulle dinamiche del caso

9. Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti che incontriamo assumono farmaci • Es. ansia, depressione, bipolari, psicosi, dipendenze patologiche, anziani. • Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo mentale. • Per qualche patologia l’uso dei farmaci è essenziale, per altre accessorio, per altre ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.

10. Anche per chi non può né vuole prescrivere farmaci è importante conoscere: • Potenzialità del trattamento (sono frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o i farmaci sono droghe quando inizi non puoi più smettere coprono solo i sintomi, impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc ecc.)

11. Effetti collaterali (non sempre negativi e tofranil ed enuresi, seroxat ed eiaculazione precoce) • Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti terapeutici e quelli collaterali • Modi in cui si possono osservare eventuali progressi • Vissuto del paziente nei confronti delle diverse forme di trattamento proposto

12. Integrazione possibile ed efficace. • Si fa ma non si dice. • La ricerca, la richiesta degli utenti, le pressioni di enti e di assicurazioni ci spingono verso la messa a punto di tecniche utili rapide efficaci e replicabili.

13. Evidence based psychotherapy • Protocolli mostrano da tempo indicazioni per terapie associate • In molti “bugiardini” , non necessariamente di psicofarmaci, si sottolinea la importanza che alcuni farmaci siano somministrati all’interno di un progetto psicoterapico e riabilitativo • Es. l’Antabuse

15. Quando gli EST includevano i trattamenti psicologici in aggiunta ai farmaci o ad altri interventi medici (ad es. nel trattamento del dolore), il gruppo di controllo doveva ricevere lo stesso trattamento medico.

16. Tutti i casi sono complessi. • Genetica. • Temperamento • novelty seeking • harm avoidance • reward dependence • qualche diversità tra popolazioni diverse • Diverse reazioni ai farmaci di maschi e femmine • d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e tutsi)

17. Tecniche che funzionano con alcuni non funzionano con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da dist dipendente di personalità • terapia farmacologica può portare a dipendenze soprattutto nei confronti delle benzodiazepine (ansiolitici), • Si notano rapide e profonde guarigione per conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.

18. Non è facile identificare i principi attivi della psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e Grinder). • Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie. • Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il licenziamento, la morte di un congiunto e non sono solamente epifenomeni di conflitti interni, anche se lo fossero, a loro volta costituiscono stimoli potenti con cui occorre fare I conti,

19. Quasi tutte le patologie sono caratterizzate da circoli viziosi. • In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno, in questo può essere utile la psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia si manifesta a livello comportamentale. • A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le necessità di studio del piccolo paziente. • Protesi acustica. • Occhiali per Down

20. COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • Esistono farmaci capaci di • ridurre la depressione, • il delirio • l’ansia e • stabilizzare l’umore

21. COSA NONCI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • non disponiamo però di farmaci capaci di darci capacità assenti in quanto mai apprese di darci motivazione di modificare preconcetti, pregiudizi o di darci capacità sociali mancanti in quanto ma apprese

22. COSA NONCI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • o di sostituirsi a noi ed alla nostra responsabilità nella gestione della nostra vita come molti pazienti e purtroppo anche molti terapeuti forse vorrebbero.

23. PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA • La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti • In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili, sufficientemente facili da usare, economici, i loro effetti si generalizzano a molte diverse situazioni, però non insegnano niente • Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede impegno, fatica, i risultati non sempre si generalizzano però insegna capacità mancanti, agisce sulla motivazione e sulle idee irrazionali • E’ flessibile

24. LA GUARIGIONE • Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad identificare il circolo vizioso in cui è caduto, si sostiene la motivazione al cambiamento, si insegnano capacità mancanti, si aiuta il paziente a modificare il suo rapporto con l’ambiente. • Ma la guarigione è opera del paziente

25. Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci sono un sostegno al cammino del paziente verso la guarigione. • es gamba rotta....

26. LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI • I GRUPPI RICONOSCIUTI DI FARMACI • Ansiolitici (Es. Tavor, Valium, Xanax, Lexotan) • Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa, Risperdal) • Antidepressivi (es. Prozac, Seroxat, Tofranil) • Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, Depakin, Tegretol, Lamictal e vari antiepilettici)

27. LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI • Antabuse? • Beta bloccanti? • Viagra? • Minirin per enuresi? • cerotto di nicotina? • Esistono inoltre usi non psicofarmacologici degli psicofarmaci es valium per fratture.

28. Farmaci ed attività sessuale • Testosterone (es .Sustanon, Testoviron) funziona, ma dopo poche somministrazioni inibisce asse ipotalamo ipofisario ed ottiene effetti opposti • Crema al testosterone • Pillola può avere effetti molto diversi (maggiore sicurezza ma leggero calo di libido) possibile cambiare prodotto con uno più estrogenico

29. Caverjet • Iniezioni su corpi cavernosi • Rapido di effetto • Dissociato da stimoli erotici • Complesso vissuto della partner • Se entro 1 ora non si risolvere la erezione pronto soccorso • Rischio di priapismo

30. Viagra & C. • Viagra 30 minuti di latenza • 4 ore di durata • Rapido recupero (riduce periodo refrattario) • Risponde agli stimoli erotici • Richiede pianificazione • Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso, tachicardia, visione blu • CIALIS durata 30 ore • Once a day 2 mg di Cialis al giorno dose continuativa

31. Operazioni con protesi • Cerotti al testosterone per donne • Alcover a basse dosi come “viagra femminile” • Seroxat per eiaculazione precoce • Chirurgia per allungamento pene • Circoncisione e desensibilizzazione • Chirurgia di ringiovanimento vagina • Lubrificanti (Replens) ed estrogeni (Colpogyn) per menopausa

32. FARMACODINAMICAovvero, tempi e modi di funzionamento dei farmaci • Tempo latenza: ovvero quanto tempo passa dalla assunzione di un farmaco e la manifestazione degli effetti terapeutici? • Tavor (ansiolitico) 10 min, • Prazene (ansiolitico) 2 ore • Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane • Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione. • Litio (stabilizzatore dell’umore) anche 4 mesi Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato.

33. Emivita: ovvero durata di azione • Uno Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto, quando cala l’ansia può ricomparire. • Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo benefici, ma dopo un mese… • Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al mattino.

34. TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI • Dose letale 50: indice di tossicità • Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco tossici (es 320 pillole di Tavor per uccidersi, ne bastano 60 se ci si beve assieme molto whisky) • Altri hanno una dose letale assai più vicina a quella terapeutica

35. Effetti collaterali È opportuno conoscerli per non prendere cantonate in terapia. A volte sono utili in terapia Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali specifici. All’interno di ogni classe i singoli pazienti possono rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un altro (a volte si nota anche diversa risposta nei confronti di farmaci equivalenti)

36. Via di somministrazione • Sciroppi • gocce • compresse • Capsule • iniezioni • Flebo Vissuti diversi per le diverse vie (spesso sbagliando)

37. ASSORBIMENTO E METABOLISMO • In alcuni casi è utile sapere come viene assorbito, metabolizzato ed escreto un farmaco. Una persona con reni o fegato che non funzionano può andare incontro a pericolosi accumuli. • 30% degli anziani sono ricoverati per effetti avversi di trattamenti farmacologici

38. La scelta di un farmacoCaratteristiche specifiche del paziente a) malattie mediche o psichiatriche associate b) assunzione di altri farmaci c) anamnesi positiva di risposta in precedenza d) anamnesi positiva di risposta di un familiare e) circostanza di vita del paziente f) capacità cognitive del paziente

39. Compliance al trattamento • Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento • Chiedere al paziente se la condivide • Spiegare gli effetti collaterali • Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a metà dose per limitare effetti colaterali e vedere atteggiamento del paziente, poi aumento e dichiarare entro quanto tempo ci si attendono dei risultati) • Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la terapia

40. Il medico non ordina un trattamento, lo propone all’interno di una presa in carico più ampia • Semplificare la terapia • Collegare la terapia ad attività di routine • Adattare la terapia al suo stile di vita e ai suoi valori (es. se possibile niente farmaci di giorno durante il ramadan, Siracide 38) • Per qualcuno assumere farmaci è un segno di grave compromissione, per altri una mancanza di forza o di fede

41. Compliance al trattamento Personalità del paziente Effetti collaterali Regime terapeutico Tipo di disturbo Relazione medico paziente Supporto sociale presente

42. Effetto placebo Depressione maggiore 30/40% Disturbo d’ansia gen 30/45% Dist. Attacco di panico 30/40% D.O.C. 0/20% Schizofrenia in fase acuta 25%

43. ANSIOLITICI BDZ • ansiolitici, (Xanax alprazolam) • ipnoinducenti, (Roipnol flunitrazepam) • miorilassanti, (Valium diazepam) • antiepilettici, (Rivotril clonazepam)

44. Indicazioni terapeutiche Ansia DAP? Altre malattie psichiatriche Patologie psicosomatiche Patologie organiche (es epilessia, fratture ecc) Depressione

45. effetti collaterali delle benzodiazepine • Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle più rapide e potenti (AlprazolamXanax) • Tolleranza crociata con alcool • Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza di esposizione). • effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi simil influenzali) • A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco “cala”. • Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento  • In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso, induce eccitazione

46. L’ansia, nostra alleata • Nel cervello esiste un equilibrio • Beta carboline inducono ansia • Le benzodiazepine la riducono • Se somministriamo importanti e soprattutto continue dosi di BDZ, il cervello smette di produrle. In compenso, dato che l’ansia è importantissima per la nostra sopravvivenza, aumentano sempre più le betacarboline. Alla fine se sospendiamo bruscamente il trattamento andiamo incontro ad attacco di panico

47. Per motivi simili esistono insonnie dovute ad abuso di sonniferi • Forme di impotenza dovute ad eccesso di stimolanti sessuali • Occorre rispettare, per quanto possibile gli equilibri interni, psicologici e biologici, le benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte dosi, sono gli psicofarmaci che inducono maggiormente dipendenza, pur essendo considerati i meno dannosi

48. Farmacocinetica buon assorbimento per tutte le vie utilizzate (gocce, via sublinguale, compresse, capsule fiale ed anche supposte es. valium per attacchi epilettici dei bambini) quattro classi in base all’emivita: a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcion b)breve: meno di 6 ore Tavor c)media: meno di 24 ore Valium d)lunga: più di 24 ore Prazene metabolismo per via epatica escrezione urinaria

49. Ansiolitici non benzodiazepinici • Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon Buspar, Buspimen • Alcuni antidepressivi (es Citalopram) • Fitoterapici es camomilla, valeriana, biancospino passiflora, per altri aspetti anche malva e tiglio. • Le tinture madri sono particolarmente efficaci • Melatonina e normalizzazione sonno in jet lag

50. ANTIPSICOTICI • scoperti 1952 • Delay Deniker Henry Laborit. • Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi neurolettici. • Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica mostrava maggiore apertura a terapie integrate. • Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei vecchi neurolettici. Leponex clozapina • Legge li considera farmaci di seconda scelta (prima provare gli antipsicotici) • Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le prescrizioni