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CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA EN GLAUCOMA

MIGS. CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA EN GLAUCOMA. CARLOS EDUARDO RIVERA HOYOS OFTALMOLOGO ESPECIALISTA EN GLAUCOMA. CONGRESO MUNDIAL DE GLAUCOMA VANCOUVER JULIO 2013. Porque hay un marcado incremento de nuevas técnicas quirúrgicas para cirugía de glaucoma ?

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CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA EN GLAUCOMA

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  1. MIGS CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA EN GLAUCOMA CARLOS EDUARDO RIVERA HOYOS OFTALMOLOGO ESPECIALISTA EN GLAUCOMA

  2. CONGRESO MUNDIAL DE GLAUCOMA VANCOUVER JULIO 2013

  3. Porque hay un marcado incremento de nuevas técnicas quirúrgicas para cirugía de glaucoma ? • Complicaciones en el corto , mediano y largo plazo de la trabeculectomia e implante valvular • Baja adherencia al tto medico • Efectos secundarios de los medicamentos • Costo a largo plazo de uso de los medicamentos • Mercado de mas de 200 millones de dolares anuales ? .Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, Quigley HA, Walker AM. Persistence and adherencewithtopical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol 2005; 140:598–606. . Friedman DS, Quigley HA, Gelb L, Tan J, Margolis J, ShahSN,Kim EE, Zimmerman T, Hahn SR. Usingpharmacyclaims data tostudyadherenceto glaucoma medications: methodology and findings of the Glaucoma Adherence and PersistencyStudy (GAPS). InvestOphthalmol Vis Sci 2007; 48:5052–5057. Saheb H, Ahmed IIK. Micro-invasive glaucoma surgery: currentperspectives and futuredirections. CurrOpinOphthalmol 2012; 23:96–104 Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, onbehalf of theTube Versus TrabeculectomyStudy Group. Three-yearfollow-up of theTube Versus TrabeculectomyStudy. Am J Ophthalmol 2009; 148:670–684

  4. AB INTERNO • APROXIMACION A SCHLEMM: I STENT HYDRUS TRABECTOME • APROXIMACION A ESPACIO SUCONJUNTIVAL XEN • APROXIMACION ESPACIO SUPRACOROIDEO CYPASS • APROXIMACION AL CUERPO CILIAR ENDOCICLOFOTOCOAGULACION

  5. AB EXTERNO EXPRESS CANALOPLASTIA GOLD SHUNT ( ESPACIO SUPRACOROIDEO ) STAR FLO ( ESPACIO SUPRACOROIDEO )

  6. I STENT GLAUKOS

  7. i I STENT : TITANIO NO FERROMAGNETICO

  8. 25 ARTICULOS PUBLICADOS ( PUBMED )

  9. Br J Ophthalmol. 2013 Apr 20 Mid-term evaluation of the new Glaukos iStent with phacoemulsification in coexistent open-angle glaucoma or ocular hypertension and cataract. Arriola-Villalobos P, Martínez-de-la-Casa JM, Díaz-Valle D, García-Vidal SE, Fernández-Pérez C, García-Sánchez J, García-Feijoó J. 20 pacientes , estudio prospectivo, no controlado intervencionista, serie de casos. Faco + 2 istent en pacientes con GPAA – HTO y catarata RESULTADOS: descenso de PIO en 35.68 %. Numero de medicaciones disminuyo de 1.3±0.66 to 0.3±0.57 (P<0.001). 75% de los pacientes estaban sin medicacion despues de 1 año. Recuento endotelial disminuyo de 2289.64±393.5 cells/mm2 a 1986.95±520.58 cells/mm2.

  10. HYDRUS Ivantis (Irvine, Calif ) PROTOCOLO FDA INDICACION: GPAA LEVE – MODERADO , TAMAÑO DE PESTAÑA, HECHO DE NITINOL, ALTAMENTE ELASTICO. SE SITUA EN EL CANAL DE SCHLEMM . DA MEJOR ACCESO A LOS CANALES COLECTORES. http://www.revophth.com/content/d/new_technology/c/33743/#sthash.plrd4V5O.dpuf

  11. Estudio multicentrico . GPAA leve – moderado 29 pacientes : HDRYUS + FACO - Descenso de PIO de 21.1 mmhg a 15.6 mmhg - Medicación disminuyo de 2.1 a 0.4 % 40 pacientes: HYDRUS - Descenso de PIO de 21.6 ±4.4 mmHg a 16.9 mmhg - Medicación disminuyo de 1.7 to 0.6 % http://www.revophth.com/content/d/new_technology/c/33743/#sthash.plrd4V5O.dpuf

  12. TRABECTOME (NeoMedix Corporation, Tustin, California ) OBJETIVO: ablacion aprox de 60-to 120-grados de la malla trabecular y la pared interna del canal del schlemm. El objetivo es lograr un flujo directo de acuoso al canal y posteriormente a los canales colectores

  13. 31 articulos publicados - MasahiroMaeda, MD, MitsunoriWatanabe, MD, and KazuoIchikawa, MD, PhD Evaluation of Trabectome in Open-Angle Glaucoma J Glaucoma. March 2013; Volume 22, Number3 - MincklerDS, Baerveldt G, Alfaro MR, and Francis BA ClinicalresultswiththeTrabectomeforTreatment of Open-angle Glaucoma. Ophthalmology. 2005; 112: 962-67. http://www.neomedix.net/Home

  14. J Glaucoma. 2013 Mar;22(3):205-8. :. Evaluation of trabectome in open-angle glaucoma. Maeda M, Watanabe M, Ichikawa K. Department of Ophthalmology, Gifu Red Cross Hospital, Gifu, Japan. mmaeda. OBJETIVO: Evaluar el desempeño del Trabectome, en pacientesjaponeses con glaucoma . PACIENTES Y METODOS: Cirugias de Trabectomefueronrealizadas en 80 ojos de 69 pacientes ( rangoedad 14 a 89 años ) CONCLUSIONES: • Trabectomeesefectivo y seguro con unaexpectativa de reduccion de aprox30% de la PIO en un seguimiento a 6 meses . • Medicamentospara Glaucoma disminuyeron de 4.0 + / - 1.4 a 2.3 +/- 1.2 a los 6 meses de seguimiento

  15. Ophthalmology 2012;119:36 – 42 Ab Interno Trabeculectomy Versus Trabeculectomy for Open-Angle Glaucoma Seung Youn Jea, Brian A. Francis, MD, Ghazal Vakili, Theodoros Filippopoulos, MD,Douglas J. Rhee, MD Cirugia primaria 105 pacientes AB interno ( trabectome ) 28.1 +/- 8.6 mmHg basal disminuyo to 15.9+ /- 4.5 mmHg (43.5% reduccion) a 24 meses Tasa éxito ( pio menor 21 mm hg ) 22.4 % 102 pacientes : trabeculectomia 26.3 +/- 10.9 mmHg basal disminuyo a 10.2 + /- 4.1 mmHg (61.3% reduccion) a 24 meses Tasa éxito ( pio menor 21 mm hg ) 76.1 %

  16. AQUESYS XEN

  17. XEN

  18. 118 pacientes , PIO media de 23 mmhg con 3 medicamentos • Seguimiento a 12 meses PIO media 15.4 ±4.5 mmHg • Seguimiento a 18 meses PIO media 14.5 ±3.1 mmHg • Seguimiento a 24 meses PIO media 14.3 ±5.1 mmHg. 33 % pacientes sin medicacion a los 24 meses • disminucion promedio de 9.1 mmhg comparado con PIO preop • Desventajas: uso de mitomicina ( forma Ampolla ) • - http://www.revophth.com/content/d/new_technology/c/33743/#sthash.plrd4V5O.dpuf

  19. CYPASS Transcend medical MICRO STENT APLICADO EN EL ESPACIO SUPRACILIAR , EL TUBO MIDE 6.35 MM CON DIAMETRO EXTERNO DE 0.51 MM, HECHO EN POLYMIDA IGUAL QUE HAPTICAS DE LENTES INTRAOCULARES. SE INTRODUCE AB INTERNO ENTRE EL IRIS Y EL ESPOLON ESCLERAL

  20. CYPASS

  21. J Cataract Refract Surg. 2013 Mar;39(3):431-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.10.040. Early postoperative safety and surgical outcomes after implantation of a suprachoroidal micro-stent for the treatment of open-angle glaucoma concomitant with cataract surgery. Hoeh H, Ahmed II, Grisanti S, Grisanti S, Grabner G, Nguyen QH, Rau M, Yoo S, Ianchulev T. OBJETIVO :evaluar la seguridad y eficacia del cypass microstent en pacientes con GPAA asociado a facoemulsificacion . Estudio clinico multicentrico, prospectivo seguimiento a 6 meses RESULTADOS COHORTE 1 ( PIO NO CONTROLADA TTO MEDICO MAXIMO ) : 91 PACIENTES 37 % Rreduccion de la PIO , 50 % reduccion de medicacion. COHORTE 2: ( PIO CONTROLADA CON TTO MEDICO ) Reduccion de 71.4 % en medicacmentos.

  22. ENDOCICLOFOTOCOAGULACION

  23. endociclofotocoagulacion

  24. J Glaucoma 2004;13:233–237 A Prospective, Comparative Study between Endoscopic Cyclophotocoagulation and the Ahmed Drainage Implant in Refractory Glaucoma Francisco E. Lima, MD,*†‡ Leopoldo Magacho, MD,*†§ Durval M. Carvalho, MD,*† Remo Susanna Jr., MD,‡ and Marcos P.A ´ vila, MD CRITERIO INCLUSION: PSEUDOFAQUIA, 1 O 2 TRABE PREVIAS , PIO MAYOR DE 35 TTO MEDICO MAXIMO 34 pacientes ENDOCICLOFOTOCOAGULACION 34 pacientes VALVULA AHMED PIO Preoper 41.32 ± 3.03 mm Hg (Ahmed) y 41.61 ± 3.42 mm Hg (ECP) (P = 0.5)

  25. A Prospective, Comparative Study between Endoscopic Cyclophotocoagulation and the Ahmed Drainage Implant in Refractory Glaucoma PIO pop a 24 meses de seguimiento 14.73 ± 6.44 mm Hg (Ahmed) y 14.07 ± 7.21 mm Hg (ECP) (P = 0.7 Analisis de supervivencia Kaplan-Meier 70.59% ( AHMED and 73.53% ( ECP ) COMPLICACIONES: desprendimiento coroideo (Ahmed 17.64%, ECP 2.94%), camara anterior borrada (Ahmed 17.64%, ECP 0.0%),

  26. DISPOSITIVO METALICO ALCON

  27. EXPRESS

  28. Clinical Ophthalmology April 2011 Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and Trabeculectomy in primary open-angle glaucoma Leo de Jong, AntoineLafuma, Anne-sophieAguadégillesBerdeaux • 39 Ojos trabeculectomia - EXPRESS • 39 Ojos trabeculectomia CRITERIO DE ÉXITO PIO MENOR DE 18 SIN MEDICACION AÑO 1 (86.8% EXPRESS versus 61.5% TRABE P = 0.01) AÑO 3 (66.7% EXPRESS versus 41.0%, TRABE P = 0.02) AÑO 5 (41% EXPRESS versus 53.9% TRABE )

  29. http://www.journalofemmetropia.org/numeros/pdf/4-2/Journal-update-1.pdfhttp://www.journalofemmetropia.org/numeros/pdf/4-2/Journal-update-1.pdf

  30. CANALOPLASTY (iScience Interventional, Menlo Park, California) flap escleral . Exponer canal schlemm. Se introduce microcatheter flexible con iluminacion de fibra optica en 360 grados luego se introduce viscoelastico. Se introduce sutura prolene 10 – 0 y luego se tensiona para distender el canal .

  31. J Glaucoma. 2013 Apr 29. Intraindividual Comparison of Canaloplasty Versus Trabeculectomy With Mitomycin C in a Single-surgeon Series. Brüggemann A, Despouy JT, Wegent A, Müller M. 30 ojos de 15 pacientes. Trabeculectomia en primer ojo y canaloplastia en ojo contralateral PIO preop 26.73±6.4 mm Hg (canaloplastia) y 26.3±10.9 mm Hg ( trabeculectomia (P=0.9), Disminuyo a 13.21±2.83 mm Hg ( canaloplastia) (P<0.0001) y 11.64±5.2 mm Hg ( trabeculectomia (P<0.0005) Seguimiento a 12 meses Menor tasa de complicaciones en canaloplastia Menor visitas pop en canaloplastia

  32. Transl Vis Sci Technol. 2013 Jan 31;2(1). pii: 2. A Potential Application of Canaloplasty in Glaucoma Gene Therapy. Tian B, Kaufman PL. Canaloplastia puede ser utilizada para entrega de vectores para terapia genica en la malla trabecular. Con esta via novedosa se puede tener acceso a traves del Canal de Schlemm a la malla trabecula en 360 sin afectar estructuras vecinas Expresion de RO kinasas, metaloproteinasas,

  33. GOLD SUPRACHOROIDAL SHUNT (Solx, Inc, Medway, Massachusetts )

  34. Estableceuna via de flujo de la camara anterior al espaciosupracoroideo sin creacion de ampolla Clinical Evaluation of the SOLX Gold Shunt for the Reduction of Intraocular Pressure (IOP) in Refractory Glaucoma http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01282346?term=gold+shunt&rank=1

  35. Starflow

  36. VENTAJAS • CONJUNTIVA INTACTA EN PROCEDIMIENTOS AB INTERNO • COSTOS A LARGO PLAZO COMPARADO CON MEDICAMENTOS ? • DISMINUCION DE COMPLICACIONES ? ( AUSENCIA DE AMPOLLA FILTRANTE Y USO DE ANTIMETABOLITOS, EXTRUSION DE IMPLANTES, • GLAUCOMAS AVANZADOS Y / O REFRACTARIOS: ENDOCICLOFOTO Y GOLD SHUNT, TRABE - EXPRESS CIRUGIA PERSONALIZADA

  37. . J Glaucoma. 2013 Jun 25 Projected Cost Comparison of Trabectome, iStent, and Endoscopic Cyclophotocoagulation Versus Glaucoma Medication in the Ontario Health Insurance Plan. Iordanous Y, Kent JS, Hutnik CM, Malvankar-Mehta MS. A 6 años Trabectome significó ahorro acumulativo de de $279.23, $1572.55, y $2424.71 por paciente vs monoterapia, 2 medicamentos, 3 medicamentos, respectivamente. I stent significo ahorro acumulativo de $20.77, $1272.55, y $2124.71. por paciente vs monoterapia, 2 medicamentos, 3 medicamentos, respectivamente. ECP significo ahorro acumulativo $779.23, $2072.55, y $2924.71por paciente vs monoterapia, 2 medicamentos, 3 medicamentos, respectivamente

  38. DESVENTAJAS • CURVA DE APRENDIZAJE • COSTO • GLAUCOMAS LEVE – MODERADO ANGULO ABIERTO) • NO HAY AUN EVIDENCIA DE RESULTADOS Y COMPLICACIONES A MEDIANO Y LARGO PLAZO. RECUENTO ENDOTELIAL ? UVEITIS CRONICA ?

  39. CONSIDERACIONES EL GLAUCOMA ES UNA ENTIDAD CRONICA, IRREVERSIBLE, PROGRESION VARIABLE, MULTIPLES FACTORES LOCALES Y SISTEMICOS ASOCIADOS • ESTADO Y TIPO DE GLAUCOMA • NIVEL DE PIO PRE OPER - PIO OBJETIVO • NUMERO DE MEDICAMENTOS • ETNIA • CONDICION SOCIO ECONOMICA • NIVEL DE EXPERIENCIA DEL CIRUJANO • COSTO / EFECTIVIDAD • HONORARIOS MEDICOS • EVIDENCIA CLINICA DE RESULTADOS Y COMPLICACIONES A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO

  40. TRABECTOME CYPASS CANALOPLASTY I STENT EXPRESS HYDRUS GOLD SHUNT STAR FLO XEN ENDOCICLOFOTO

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