Závislosti od psychoaktívnych látok a manažment ich liečby

1. Závislosti od psychoaktívnych látok a manažment ich liečby MUDr. Martin Somora Centrum pre liečbu drogových závislostí Banská Bystrica

2. Situácia • Užívanie drog je z historického hľadiska naďalej na vysokej úrovni • Kladné zmeny – úroveň poskytovania liečby, pokles miery injekčného užívania, pokles nových užívateľov heroínu, pokles spotreby kokaínu • Nové problémy – nové syntetické drogy a nekontrolované látky, internet ako mechanizmus rýchleho šírenia nových trendov a anonymného trhu

3. Situácia v Európe • 85 mil. dospelých Európanov niekedy užilo nezákonnú drogu ( ¼ dospelej populácie ) • 77 mil. – kanabis • 14,5 mil. – kokaín • 12,7 mil. – amfetamín • 11,4 mil. - extáza

4. Kanabis • Vyskytuje saniekoľko drogových variant, všetkysú však produkované z konopy a odlišujúsanajmäobsahomúčinnej látky a spôsobomužívania. Najznámejšímisú marihuana a hašiš. • Privysokých dávkachsamôžerozvinúť toxická psychóza s paranoidnýmibludmi a výrazným pohybovým nepokojom. Výnimkou niesú ani stavy úzkosti a paniky. • Chronické užívanie drogymôževiesť k postupnejdegradácii osobnosti, ktorásaprejavujenajmä povahovými zmenami, stratouzáujmov, stratouzáujmu o okolie - amotivačnýsyndróm. K tomu samôžepridružiť aj celkový telesnýúpadok, sprevádzanýnajmäochoreniamidýchacieho systému. Typická drogová závislosť je u kanabinoidovzriedkavá. • Abstinenčnépríznaky– málo dôkazov o abstinenčnomsy. • prípadnesúv porovnaní s inými drogami mierne, prejavujúsahlavnetúžbou po droge, nespavosťou, bolesťami hlavy, nervozitou, potením.

5. Kanabis • Viac ako 3 mil. každodenných užívateľov kanabisu v Európe • Slovenskí stredoškoláci ( skúsenosť s marihuanou ): • 1995 – 9% • 2007 – 32% • 2011 – 27%

6. Stimulanty • Kokaín, amfetamíny, extáza + niektoré menej známe látky napr. mefedrón • Často v kombinácii s alkoholom • Kokaín – južná a západná Európa • Amfetamíny – stredné a severné krajiny • Extáza – juh a východ

7. Kokaín • Od 70 rokovcelosvetovonarastáužívaniekokaínu • chemicky príbuznýcrack - veľmirýchlovyvoláva vznik závislosti a má silné toxické účinky • 2012 užilo kokaín 2,5 mil. mladých ľudí v Európe • Prichronickom užívaní kokaínu- celkový telesnýúpadok, značná strata hmotnosti, pretrvávajúci nepokoj, tras, precitlivenosť na zvukové podnety, nespavosť, strata chuti k jedlu, vznik paranoidnýchalebo manických toxických psychóz.

8. Kokaín • Farmakologická liečba: • Dopaminergné látky: amantadín, bromokriptín • Antagonistydopamínových receptorov: • Antikokaínové protilátky a kokaínová vakcína

9. Amfetamíny • Na našomčiernom trhu a v Českejrepublike je najznámejšímetamfetamín (Pervitín, perník) v Európe je častejšíamfetamín • r. 2012 užilo amfetamíny 1,7 mil. mladých dospelých • Česká a Slovenská republika: metamfetamínakonajčastejšiaprimárna droga

10. Amfetamíny • Chronické užívanievediek drogovej závislosti, pričom v popredí je závislosť psychická, ku ktorejsapomernerýchlopridružujúosobnostnézmeny a často aj iné psychické poruchy. Časté súnajmäparanoidné, alebo paranoidne - halucinatórne psychózy, často so zvukovými halucináciami a bludmiprenasledovania. Častejší je aj výskyt depresívnychporúchso samovražednými sklonmi.

11. Extáza • MDMA • 2012 – 1,8 mil. mladých dospelých • Scéna tanečnej hudby • Väčšinou klesajúce trendy užívania • Viaceré dôkazy o neurotoxicite • Zvyšuje sa užívanie syntetického katinónu - Mefedrónu

12. Heroín a iné opioidy • Počet nových užívateľov heroínu klesá • Pokles injekčného užívania heroínu • Naďalej však vysoký podiel na morbidite a mortalite vyplývajúcej z užívania drog • Priemerná prevalencia problémového užívania medzi mladými dospelými v Európe 0,41% = 1,4 mil. užívateľov

13. Opioidy a opiáty • Opioidy – látky, ktoré sú schopné naviazať sa na opioidný receptor • - endogénne opioidnépeptidy • - ópiové alkaloidy • - polosyntetickéopioidy • - syntetické opioidy • Opiáty – alkaloidy prírodného ópia a ich polosyntetické deriváty

14. Morfín a metadon

15. Účinky opioidov na centrálny nerový systém: • eufória • tlmenie bolesti • ospalosť • nauzea • zvracanie • respiratórny útlm • útlm kašlacieho reflexu

16. Účinky opioidov na periférny nervový systém: • suchosť slizníc • obstipácia • mióza • zhoršená pasáž moču • opiátmi indukovaný histamínový efekt: svrbenie, potenie, sčervenanie

18. Akútna intoxikácia • Rýchly nástup intenzívnej eufórie • Pocit subjektívnej blaženosti • Príjemná letargia, spokojnosť, spavosť • Svrbenie tváre • Apatia • Znížená schopnosť sústredenia • Spomalenie frekvencie dýchania, pokles TT, potenie, mióza, poruchy videnia

19. Závislosť na opioidoch • Všeobecné kritéria závislosti podľa MKCH • + • Hyporexia a pokles telesnej hmotnosti • Preferovanie sladkých jedál • Pokles sexuálnej apetencie • Protrahovanámióza • Bledá tvár • Somatické komplikácie najmä v dôsledku i.v. aplikácie

20. Abstinenčné príznaky • 5 až 8 hodín po poslednom užití drogy • Slzenie, vodnatý výtok z nosa • Výrazné potenie • Pocity chladu, zívanie, rozšírenie zreníc • Myalgie, artralgie • Psychomotorický nepokoj, intenzívny craving, poruchy spánku, dysfória • Vrcholia po dvoch dňoch a do 14 dní vymiznú

21. Základné typy intervencií • KBT • Zmena kognitívnych procesov, kt. vedú k maladaptívnym spôsobom správania • Intervencia v behav. reťazi udalostí, ktoré vedie k užitiu drogy • Pomoc pri zvládaní cravingu • Rozvoj soc. zručností

22. Základné typy intervencií • Prevencia relapsu • Tréning sebaovládania na vyhnutie sa relapsu • Indentifikácia spúšťačov • Stratégie vysporiadania sa so stresovými faktormi

23. Základné typy intervencií • Kontingenčný manažment • Vopred určené pozitívne a negatívne dôsledky na odmenenie abstinencie alebo potrestanie prejavov správania súvisiaceho s drogami

24. Základné typy intervencií • Terapia zvyšujúca motiváciu • Empatický prístup, skúmanie pacientových cieľov, pomoc pri motivácii pacienta, aktívne načúvanie

25. Substitučná liečba • Štandardný liečebný postup, ktorý patrí do harmreduction prístupov • Časove neobmedzená udržiavacia terapia, ktorá odkladá splnenie konečného cieľ – trvalej abstinencie – na dobu kedy je pacient subjektívne aj objektívne abstinenčne orientovanú liečbu podstúpiť • Metóda prvej voľby pre pacientov, ktorý nie sú schopní prijať terapeutické metódy, ktorých cieľom je abstinencia • Nástrojom je podávanie subst. látky iným ako i.v. spôsobom.

26. Ciele substitučnej liečby • Udržanie alebo zlepšenie psychického a somatického stavu • Zastavenie injekčnej aplikácie • Redukcia užívania nezákonných psychoakt. látok • Redukcia rizikového správania súvisiaceho s užívaním nezákonných psychoakt. látok • Redukcia kriminality • Zlepšenie rodinných a sociálnych vzťahov • Príprava k detoxifikácii, prípadne trvalej abstinencii

27. Látky používané pri substitúcii • látka obsahujúca opioid s dlhodobým účinkom (agonistaopiátových receptorov) v množstve, ktoré efektívne potlačuje odvykacie príznaky užívateľa a umožňuje všestranne zlepšiť kvalitu jeho života • Metadon • Buprenorfín ( + naloxon ) • LAAM ( levo-α-acetylmethadol ) • Heroín • Ethylmorfín, kodeín, tramadol ...

28. Metadon • 1939 objav pethidinu (Hoechst) • „nenávyková analgetická látka“ • Hitlerove úsilie o vynález náhrady ópia • využitie počas II. svetovej vojny • 1941 • Látka Hoechst 10820 = polamidon = metadon • Dolophine • „dolor“ „fin“ • 1963 USA: zavedenie metadonovej udržiavacej liečby ( Nyswanderová, Dole ) • „ závislosť na opiátoch ako metabolická porucha porovnateľná s poruchou metabolizmu napr. pri diabete“

29. Fyziológia a farmakológia metadonu • Hydrochlorid metadonu je biely kryštalický prášok, rozpustný vo vode a v alkohole. • Chemicky: 6-dimetylamino-4,4-difenyl-3-hepaton-hydrochlorid • Metadon podobne ako iné opiáty v nervovom systéme pôsobí prostredníctvom opioidných receptorov.

30. Metabolizmus metadonu • Metadon je dobre rozpustný v telesných tukoch, dobre sa vstrebáva z GIT-u. • Metabolizuje sa predovšetkým v pečeni. Koncentrácia metadonu v pľúcach, obličkách, pečeni a slezine je podstatne vyššia ako v krvi. Vzhľadom na to dochádza k pomalému transferu medzi týmito orgánmi a krvou. • Metabolity sa vylučujú močom a stolicou spolu s časťou nemetabolizovaného metadonu. • Koncentrácia v placentárnej krvi počas tehotenstva dosahuje približne polovicu koncentrácie v krvi matky.

31. Biologický polčas metadonu • Biologický polčas metadonu závisí od toho či ide o prvú dávku alebo opakovane podávanú dávku v rámci substitučnej liečby. Pri izolovanej orálnej dávke je polčas približne 12 – 18 hodín ( stredná hodnota 15 hodín ). • Behom prvých troch dní sa saturujú vyššie uvedené parenchymatózne orgány a každá ďalšia dávka vstupuje už do vyššej plazmatickej hladiny a teda dosahuje vyššieho vrcholu. • Pri pravidelnom dávkovaní plazmatická koncentrácia kolíše len málo a dávkovanie jedenkrát denne je dostatočné.

32. Jednotlivá dávka metadonu p.o.

33. Prvé tri dni podávania metadonu p.o., dávky jeden krát denne

34. Denné dávkovanie metadonu p.o. u stabilizovaných pacientov

35. Trojdenný návrat k stabilizovanému stavu po vynechaní dávky v 10 dni

36. Detoxifikácia z metadonu • Po dohode s terapeutom • Vylúčenie z programu • Nástup do výkonu trestu • Zmena bydliska • Zmena zamestnania • Zmena preferovaných drog • Nástup na ochrannú protitoxikomanickú liečbu • Krátkodobá – mesiac alebo menej • Dlhodobá – jeden až šesť mesiacov • Pri neočakávanom a náhlom ukončení substitúcie a prísunu opioidov nie je u zdravého človeka signifikantné riziko poškodenia zdravia

37. Predávkovanie metadonom • Minimálna letálna dávka – 50mg • Príznaky: respiračný útlm, spavosť, stupor, kóma, mióza, svalová hypotónia, studená a vlhká pokožka, bradykardia, hypotenzia, apnoe, cirkulačný kolaps • Liečba: zabezpečenie dýchacích ciest, umelá ventilácia, antagonista opiátov: naloxone – 0,5 – 10 mg úhrnnej dávky každých 15 minút i.v. • Naloxone sa nesmie použiť ak chýbajú klinicky významné príznaky respiračného alebo kardiovaskulárneho útlmu

38. Lieky s vysokým stupňom interakcie

39. Interakcie s liekmi • alkohol • barbituráty • benzodiazepiny • buprenorfin • carbamazepin • chloralhydrát • chlormethiazol • cimetidin • cisaprid, domperidon, metoclopramid

40. Interakcie s liekmi • kodein • desipramin • disulfiram (Antabus) • inhibítory MAO, antidepresíva vrátane moclobemidu a selegilinu • fenobarbiton • fenytoin • zopiklon • tricyklické antidepresíva

41. Metodický pokyn na zabezpečenie MUP • Vestník MZ SR 2004 • Kritériá na zaradenie • Dg. závislosti od opiátov • 18 rokov • Písomný súhlas pacienta • Kritériá na nezaradenie • Nedost. Spolupráca • Zdravotné dôvody • Iné kritériá • Nastavovanie na metadon • Stabilizácie na metadone, dĺžka liečby • Kontrola stavu pacienta • Vydávanie dávok metadonu na domov • Ukončenie MUP detoxifikácia • Špeciálne skupiny pacientov

42. Metodický pokyn na zabezpečenie MUP • Materiálno technické a personálne vybavenie • Prepojenie na iné programy a služby • Vedenie záznamov • Finančné zabezpečenie

43. Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby • CPLDZ BB je zariadením, ktoré bolo spektrom ponúkanej zdravotnej starostlivosti orientované takmer výlučne na liečbu smerovanú k abstinencii. Do roku 2005 nebol zavedený žiadny program substitučnej liečby, či iný prístup zameraný na znižovanie škôd. Toto vyplývalo jednak zo samotnej štruktúry oddelenia, ktoré bolo jedným z nemocničných oddelení väčšieho zdravotníckeho zariadenia, jednak pomerne malého rozsahu ambulantne poskytovaných služieb, ktoré boli svojím zameraním cielené predovšetkým na doliečovanie pacientov po základnej ústavnej liečbe.

44. Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby • Na základe rozširovania ambulantnej činnosti a aj kvôli požiadavke na zavedenie programu substitučnej liečbe pre pacientov závislých na opioidoch aj mimo hlavného mesta bol v septembri 2005 zahájený program metadonovej substitučnej liečby.

45. Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby Časť ambulantných priestorov bola s podporou PF prestavaná na výdajňu metadonu. Vzhľadom na malý počet pacientov zaradených do programu vydáva metadon zdravotná sestra, ktorá je súčasne ambulantnou sestrou. Podmienky na vstup do programu vychádzajú z odborného usmernenia MZ SR o metadonovej substitučnej liečbe.

46. Charakteristika programu metadonovej substitučnej liečby Substancia je v zriedenom stave distribuovaná z lekárne. Pomocou birety je dávkovaná zdravotnou sestrou a podávaná pacientovi s džúsom.

47. Kritériá na zaradenie do programu • diagnóza závislosti od opioidov ( Diagnózu a indikáciu k zaradeniu do substitučného programu stanovuje lekár CPLDZ Banská Bystrica s príslušnou kvalifikáciu v odbore liečba drogových závislostí. Diagnóza závislosti na opioidoch sa stanovuje podľa platnej verzie medzinárodnej klasifikácie chorôb. Pred zahájením substitučnej liečby je lekár povinný dostupnými prostriedkami overiť, či pacientovi nie poskytovaná substitučná liečba v inom zdravotníckom zariadení a zabrániť viacnásobnej preskripcii a úniku substitučnej látky na nelegálny trh. • vek minimálne 18 rokov ( od 15 rokov výnimočne po komisionálnom posúdení ) • písomný súhlas pacienta

48. Vylučujúce kritériá • nedostatočná spolupráca pacienta • kontraindikácie zo zdravotných dôvodov ( ťažká renálna, hepatálna alebo kardiopulmonálna insuficiencia, alebo iné vážne somatické ochorenie ) • iné kritéria na základe posúdenia lekárom ( napr. pokiaľ je možná a vhodná liečba orientovaná k abstinencii, prevažujúca závislosť iného než opioidového typu, neprítomnosť somatickej závislosti, chýbajúce zdravotné poistenie, problémová vzdialenosť )

49. Vstupné vyšetrenie • anamnéza • súčasný somatický a psychický stav • laboratórne vyšetrenia • toxikologické vyšetrenie močovej vzorky na prítomnosť opioidov, ich metabolitov a iných psychoaktívnych látok • pomocné vyšetrenia • konziliárne vyšetrenie podľa potreby • zhodnotenie sociálnej situácie • záver

50. Dĺžka liečby • Odporučená doba zotrvania v programe je najmenej 1 rok. Dávka sa môže upravovať podľa klinického stavu pacienta, pričom ošetrujúci lekár vypracuje pacientovi individuálny terapeutický plán s minimálne ročným trvaním. • Po ukončení substitučnej liečby na základe rozhodnutia lekára, predovšetkým pri závažnom porušení spolupráce pri dodržiavaní liečebného režimu zo strany pacienta je možné opätovné zaradenie do programu najskôr po 6 mesiacoch.