РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА

1. РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЈА СПОНТАНОГ ПОБАЧАЈА И ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА Проф. Др Мирјана Варјачић Начелник Одељења патологије трудноће ГАК-а у Крагујевцу

2. Дефиниција • Спонтани побачај је прекид трудноће до 24 недеље гестације. • Превремени порођај је сваки порођај који наступи пре пуних 37 недеља гестације.

3. Incidencija Спонтани побачај Превремени порођај Од 5 трудница 1 има симптоме превременог порођаја 11% свих трудноћа се завршава пре времена 20% превремених порођаја се изазове јатрогено 30% има ПРОМ • 10-15% свих клинички дијагностикованих трудноћа • 33% свих хемијски дијагностикованих трудноћа • Вишеод 80% упрвих 12 н.г.

4. Етиологија Спонтани побачај Превремени порођај активација матернално феталне HPA осе инфекција генетски чиниоци децидуална хеморагија (абрупција) патолошка утерусна дистензија (полихидрамнион, вишеплодна трудноћа) болести мајке • генетски чиниоци • анатомски • инфективни • имунолошки • ендокрини • егзогени • плацентни • болести мајке

5. Врстепревременогпорођаја • Свипорођајипре 37 недељасупревремени. • Могу бити: • Екстремнопревремени(<28 нг) - 0.25% трудноћа • Ранипревремени(28-30нг) - 0.25% трудноћа • Умеренопревремени(31-33 нг) - 0.6% трудноћа • превремени (34-36 нг) - 3.0% трудноћа • Ризикодсмртиихендикепајеповећанкодекстремнопрeврeмeног (extreme), врлопревременог (early) иумеренопревременог (moderate)

6. Фактори предвиђања превременог порођаја • Биохемијски: кортикотропни рилизинг хормон (CHR), фетални фибронектин (fFN), IL-6, IL-8, bakterijske vaginoze, саливарни естриол (E3) ... • Биофизички: дужина грлића, количина плодове воде (AFI), вишеплодна трудноћа • Социодемографски - стрес

7. Скринингпревременогпорођаја Дужина грлића ( Cx)- 22-24 nedelje • Нормалнадистрибуцијаокосредњевредностиод 36 мм • Ризикодпревременогпорођајасе повећавакадајеCx краћиод15 мм • Cx је< 15 ммуоко 1% жена, којечинеоко30% спонтанихпревременихпорођајапре 34 недеље • Ублизаначкимтрудноћамаикодтројки - граничнавредност заповећањеризикаје25 мм.

8. Терапија спонтаног побачаја и превременог порођаја не може се у потпуности одвојити.

9. Терапија спонтаног побачаја је каузална • Инсуфицијенција жутог тела • Хумани хорионски гонадотропин 1500 IJ сваког дана, до навршених 9нг • Прогестерон 250 мг на други дан, до навршених 12нg • Утрогестан 200мг, до максималне дозе од 600мг

10. Аутоимуни поремећаји • Супресија имуног система (кортикостероиди или интравенски имуноглобулини –10 гр. месечно, преконцепцијски и током трудноће) • Превенција тромбозе у утеро-плацентној циркулацији (нискомолекуларни хепарини – Clexan, Fraxiparin) • Побољшање утеро-плацентне циркулације смањењем односа тромбоксан/простациклин (аспирин)

11. Инсуфицијенција унутрашњег материчног ушћа • Елективни серклаж од 12-14нг • СЕРКЛАЖ ?! • ПРОЦЕНА TVS - МЕРЕЊE ДУЖИНЕ ГРЛИЋА • КАСНИ СЕРКЛАЖ

12. PROGESTERON: - појачава дејство агенаса који стимулирају бета рецепторе адренергичког система у миометријуму - појачаја везивање јона калцијума у саркоплазматском ретикулуму - смањује концентрацију окситоцина у миометријуму - редукује густину алфа адренергичких рецептора и селективно их инхибира - редукује локалну синтезу простагландина F2 α миометријума и смањује његову осетљивост на егзогене PG ХОРМОНСКО ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА

13. Utrogestan • Природни микронизовани прогестерон (честице мање од 10 µm) – већа површина лека, растворљивост и ресорпција у цревима. • Орална примена (ниво се одржава 12 сати) или вагинална примена (даје најравномернију концентрацију у серуму) • Дозирање • Дужина примене - до 12 недеље трудноће (?) • ШТЕТНОСТ?

14. Природни прогестерон има предност у односу на синтетске прогестероне (гестагене). Гестагени Приодни прогестерон Делује као природни супстрат за синтезу тестостерона у феталним тестисима У лечењу неплодности Код жена са поновљеним спонтаним побачајима • Немају антиалдостеронски учинак (не могу створити 5α и 6β ланце и могу довести до хиперандрогенемије код женских фетуса или хипоандрогенемију код мушких фетуса. • Могу довести до поремећаја контрактилности утеруса

15. ТОКОЛИТИЧКА ТЕРАПИЈА (токолитици) – широка палета лекова која релаксира утерус и спречава контракције • Примарни циљ је одложити порођај у наредних 48 сати • Повољан учинак зависи од: гестацијске старости, узрока • Контраиндикације за примену: интраутерусна инфекција, фетална асфикција, абрупција постељице • 50% трудница са симптомима ППИ неће се породити превремено • Њихова примена се не препоручује након 34 недеље гестације • Доња граница гестације за примену – нема јединственог мишљења

16. Токолитици – механизам дејства • Инхибиција интерћелијских веза • Спречавање синтезе и ослобађања супстанци потребних за контракцију утеруса • Смањење интраћелијске концентрације јона калцијума • Спречавање везивања окситоцима на рецепторе

17. Токолитици • Антагонисти окситоцинских рецептора • Блокатори калцијумових канала • Бета – миметици • Инхибитори синтезе простагландина • Донори азот оксида (нитроглицерин)

18. Анатагонисти окситоцинских рецептора (Atosiban, Tractocil) – токолитик првог реда • У миометријуму и децидуи компетитивни антагонист • Најпотентнији инхибитор окситоцинских рецептора • Мали број нежељених дејстава • Трајање терапије до 48 сати • Укупна доза - максимално 330мг • Нове генерације лека доступне у оралној варијанти • Употреба ограничена због високе цене • Barusiban – нова генерација, има већу специфичност

19. Блокатори калцијумових канала (Nifedipin) • Смањују улазак јона калцијума у ћелије миометријума, што релаксира матерични мишић • Имају мање нежељених дејстава од бетамиметика и сигурнији су за примену (вртоглавица, хипотензија, главобоља, мичнина, палпитације...) • То је токолитик друге линије избора • Појачава дејство магнезијум - сулфата • Примењује се у дози од 20мг орално, која се понавља након 30 минута уколико контракције перзистирају. Наставља се 20мг на 6-8 сати, наредна 2-3 дана. Максимална дневна доза не треба да пређе 160мг. • Дневна доза за дужу примену је 30-60мг.

20. Бета адренергички агонисти(Бета миметици) Везују се на β рецепторе у ћелијској мембрани мишићних влакана, чиме се ослобађа cAMP, који везује Ca у сакроплазматском ретикулуму. Мањак слободног Ca у ћелији, доводи до релаксације мишићних влакана.

21. Бета адренергички агонисти • RITODRIN ( Pre-par ) • FENOTEROL (Partusisten ) • SALBUTAMOL ( Albuterol) • TERBUTALIN (Bricanyl) • HEXOPRENALIN (Gynipral)

22. Бета адренергички агонисти • KARDIOVASKULARNI EFEKTI – вазодилатација, тахикардија, хипотензија, бол у грудима, едем плућа исхемија миокарда, срчана инсуфицијенција • METABOLIČKI EFEKTI – активира гликогенолизу, доводи до поремећене толеранције угљених хидрата, хипокалијемије и оштећења јетре. • FETALNI I NEONATALNI EFEKTI – пролазе плаценту и доводе до феталне тахикардије, повећавају потребу за кисеоником феталног миокарда, чак и повећавају ризик од интравентрикуларне хеморагије.

23. Дуготрајна примена није оправдана, јер нема учинка на побољшање перинаталног исхода. • Ако је токолиза индикована, може се применити само у току 24 – 48 сати. • Једини оправдани учинак је добијање на времену.

24. ИНХИБИТОРИ СИНТЕЗЕ ПРОСТАГЛАНДИНА(индометацин, кетопрофен, сулиндак) • Блокирају ензим циклооксигеназу у процесу синтезе простагландина из арахидонске киселине. • Могуће феталне компликације: прерано затварање дуктуса, некротизирајући ентероколитис, RDS, дуготрајна ренална дисфункција и олигоамнион. • Примењују се код полихидрамниона

25. Донатори азот оксида (Nitroglicerin) • Делује на пораст cGMP, што изазива брзу релаксацију глатке мускулатуре • Добар за брзо и акутно заустављање контракција • Нежељена дејства, хипотензија и главобоља • У великим студијама није доказан њихов повољан учинак, и њихова примена се не препоручује

26. Магнезијум сулфат • МОЋАН ТОКОЛИТИК – компетитивно смањује концентрацију калцијума у ћелији. • У Европи се не препоручује као токолитик • Дејство: депресивни ефекат на ЦНС, делује вазодилататорно, смањује притисак, делује токолитички, а може изазвати миокардијалну и депресију дисања.

27. Алкохол • АЛКОХОЛ – ETIL ALKOHOL ( као инфузија)-ИНХИБИРА ОСЛОБАЂАЊЕ ОКСИТОЦИНА И АНТИДИУРЕТСКОГ ХОРМОНА ХИПОФИЗЕ , ПОБОЉШАВА УТЕРОПЛАЦЕНТНИ ПРОТОК , А НЕКИ СМАТРАЈУ ДА ПОКАЗУЈЕ И ДИРЕКТНО ДЕПРЕСИВНО ДЕЈСТВО НА МИОМЕТРИЈУМ

28. Употреба антибиотика у превременом порођају • Није доказана корист од превентивне антибиотске терапије у продужењу гестације и повољнијем неонаталном исходу. • Употреба антибиотика има смисла само код превремене руптуре плодових овојака.

29. Антепартална примена кортикостероида • Индикација – 24-34нг или ≥ 34нг код L/S ≤ 2:1 • Контраиндикације- chorioamnionitis, TBC, ulcus • Дозе: Betametason ili Dexametason a 12mg/24h, 3 dana 12mg/24h, 2 doze Дужи протoкoл: 6mg na 6 sati, 4 doze.

30. КОНТРАИНДИКАЦИЈЕ ЗА ЛЕЧЕЊЕ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА • Интраутерина смрт плода • Феталне компликације које захтевају завршавање порођаја • Феталне малформације инкопатибилне са животом • Прееклампсија • Обилно вагинално крварење у трудноћи • Манифестна интраамнијална инфекција • Цервикална дилатација већа од 4 цм • Регуларне интензивне материчне контракције

31. Превенција превременог порођаја • Мировање и хоспитални надзор, а након 72 сата, надзор у ванболничким условима • Хидратација – повећањем укупног па и утерусног протока, са смањењем лучења окситоцима и антидиуретичког хормона)

32. ПРОГНОЗА ЗАВИСИ ОД МНОГО ФАКТОРА • Највише од гестацијске старости и узрока настанка превременог порођаја • УРАДИТИ СВЕ У ПРЕВЕНЦИЈИ ПРЕВРЕМЕНОГ ПОРОЂАЈА