Andrzej Czernikiewicz

1. Wykład IVZaburzenia osobowości w ujęciu klinicznym – od Narcyza do Stalina i dalejZaburzenia zachowania u dorosłych Andrzej Czernikiewicz

2. Definicja zaburzeń osobowości – oś II. wg DSM IV • Przewlekle trwający wzorzec patologicznych zachowań i/lub przeżywania manifestujący się w zakresie • poznawczej, afektywnej, interpersonalnej, kontroli impulsów • Stabilność tych wzorców – sztywność zachowań • Prowadzi do pogorszenia funkcjonowania

3. Ocena zaburzeń osobowości • Trudne do badań – większość osób z zaburzeniami osobowości nie poszukuje pomocy lekarskiej • Niska rzetelność diagnozy (za wyjątkiem osobowości antysocjalnej) • Opisy kliniczne opierają się na retrospekcji • Poszczególne kategorie diagnostyczne zaburzeń osobowości zachodzą na siebie • Niewiele rzetelnych badań

4. Zasady rozpoznawania zaburzeń osobowości • W przebiegu zaburzeń osobowości, które nie są efektem organicznego uszkodzenia mózgu, lub choroby psychicznej (oś I), występują zwykle następujące objawy: • (a) znacząco dysharmonijne postawy lub zachowania, wyrażające się w takich obszarach życia psychicznego jak:afektywność, kontrola zachowań impulsywnych, style myślenia lub przeżywania, relacje z innymi osobami; • (b) anormalne wzorce zachowań trwają przez długi okres czasu, i nie są ograniczone do zaostrzenia innego zaburzenia psychicznego;

5. Zasady rozpoznawania zaburzeń osobowości – c.d. • (c) anormalne wzorce zachowań utrudniają funkcjonowanie oraz relacje z innymi osobami; • (d) zaburzenia osobowości rozpoczynają się w okresie dzieciństwa lub adolescencji i trwają w okresie dorosłości; (e) subiektywne uczucie dyskomfortu w przebiegu zaburzeń osobowości pojawiają się zwykle w późniejszym okresie jej trwania; • f) zaburzenia te prowadzą zwykle do gorszego funkcjonowania społecznego lub zawodowego

6. Podział zaburzeń osobowości wg DSM-IV • A.Grupa dziwaczna lub ekscentryczna- obejmuje zaburzenia osobowości paranoiczne, schizoidalne, schizotypowe. • B.Grupa dramatyczna, emocjonalna, kapryśna- obejmuje zaburzenia osobowości antyspołeczne, pograniczne, histrioniczne, narcystyczne. • C.Grupa lękowa, bojaźliwa- obejmuje zaburzenia osobowości unikające, zależne, obsesyjno-kompulsyjne.

7. Wiązki zaburzeń osobowości A B C zaburzenia lękowe i uzależnienia zaburzenia afektywne schizofrenia

8. Grupa dziwaczna lub ekscentryczna • Obejmuje zaburzenia osobowości • paranoiczne, • schizoidalne • schizotypowe. • Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do schizofrenii.

9. Grupa dramatyczna • Obejmuje zaburzenia osobowości • antyspołeczne, • pograniczne, • histrioniczne • narcystyczne • Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do zaburzeń afektywnych, szczególnie dwubiegunowych

10. Grupa lękowa, bojaźliwa • Obejmuje zaburzenia osobowości: • unikające, • zależne, • anankastyczne. • Ta grupa zaburzeń osobowości jest symptomatologicznie zbliżona do zaburzeń lękowych

11. Paranoiczne zaburzenie osobowości (kod wg ICD-10:F.60.0) • Definicja i metafora: • Dominujący brak zaufania i podejrzliwość wobec innych, tak, że motywy ich postępowania są oceniane jako wrogie . Metafora- „Nie ufaj nikomu” . • Uwaga: Nie należy rozpoznawać osobowości paranoicznej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w czasie epizodu schizofrenii, zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, czy innego zaburzenia psychotycznego albo są wywołane ogólnym stanem zdrowia.

12. Typowe objawy • Osoby z osobowością paranoiczną często muszą być czujne, żeby (jak wydaje się tylko im) nie zostać wykorzystanym czy zranionym, również w relacjach rodzinnych. • Mają nawracające, nieuzasadnione podejrzenia, dotyczące wierności współmałżonka. Poświęcają dużo czasu na zastanawianie się czy mogą ufać swoim znajomym albo współpracownikom, co często powoduje sytuacje konfliktowe w pracy. • Nawet w relacjach z osobami bliskimi są zdania, że lepiej, żeby ludzie nie wiedzieli o nich wiele, bo wykorzystają to przeciwko nim.

13. c.d. • Często odkrywają ukryte groźby lub zniewagi w wypowiedziach czy zachowaniach ludzi, co powoduje, że długo żywią urazę i potrzebują dużo czasu, żeby przebaczyć tym, którzy ich znieważyli czy zlekceważyli (oczywiście wg ich oceny). Ich oceny otoczenia oparte są na generalizacji, doprowadzając do sytuacji, że liczba osób, którym nie mogą przebaczyć czegoś co zrobili albo powiedzieli dawno temu stale rośnie. • Często dążą do władzy i zajęcia wysokiej pozycji w społeczeństwie. Mogą być źródłem strachu i konfliktów w swoim otoczeniu. Niektórzy angażują się w działalność grup ekstremistycznych.

14. Najistotniejszy obszar dysfunkcji wg SIDP-IV u osoby z paranoicznym zaburzeniem osobowości • Postrzeganie innych: Podejrzewa, bez dostatecznych dowodów, że inni go wykorzystują, krzywdzą lub okłamują; Jest zaabsorbowany przez bezpodstawne wątpliwości odnośnie lojalności i zaufania do przyjaciół i wspólników ; Spostrzega ataki na swój charakter i reputację, które nie są widoczne dla innych i łatwo reaguje na nie gniewem lub kontratakuje; Odczytuje ukryte poniżenia lub ukryte znaczenia w zwyczajnych uwagach lub wydarzeniach

15. Przebieg i rokowanie • Paranoiczne zaburzenie osobowości rzadko konwertuje w zaburzenia psychotyczne z kręgu schizofrenii, ale może być wstępem do uporczywego zaburzenia urojeniowego, zwykle w piątej-szóstej dekadzie życia. • Osoby dotknięte tym zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się do lekarzy psychiatrów, natomiast stanowią dosyć istotną grupę opiniowaną przez psychiatrów sądowych.

18. Schizotypowe zaburzenie osobowości (F.21) • Definicja i metafora: Wzorzec zachowań zdominowany społecznymi i interpersonalnymi deficytami naznaczonymi silnym dyskomfortem i ograniczoną zdolnością do, bliskich znajomości, a także zaburzeniami poznawczymi i percepcyjnymi oraz dziwacznymi zachowaniami; początek w wieku młodzieńczym. • Uwaga: Nie należy rozpoznawać osobowości schizotypowej jeśli określone zachowania występują wyłącznie w czasie epizodu schizofrenii, zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi, cz innego zaburzenia psychotycznego albo są wywołane dominującym całościowym zaburzeniem rozwojowym. • Metafora- „„Jestem dziwaczny, inny, obcy.”

19. Typowe objawy: Osoby te przebywając w publicznym miejscu maja wrażenie, że inni ludzie mówią o nich. Często mają wrażenie, że otaczające ich sytuacje czy rzeczy mają dla nich specjalne znaczenie lub, że ludzie przyglądają im się w sposób szczególny. Mają dziwne przekonania czy magiczne myślenie wpływające na zachowanie, a nie związane z kulturowymi normami (np. zabobonami) wyrażające się w przekonaniach w „szósty zmysł”, jasnowidzenie. • Mają niezwykłe doświadczenia dotyczące percepcji, włączając złudzenia somatyczne. Kontakty społeczne tych osób charakteryzują się nadmiernymi obawami w sytuacjach społecznych, które nie ustępują po zaznajomieniu się i wydają się być związane raczej z paranoicznymi obawami niż z negatywną oceną własnej osoby.

20. Obszary dysfunkcji wg SCID-IV z schizotypowym zaburzeniem osobowości: • Obserwowane zachowania: Dziwne myślenie i mowa (np. niejasne, nieokreślone, metaforyczne, nadmiernie zawiłe albo stereotypowe); Niedostosowany lub sztywny afekt. • Postrzeganie samego siebie: Myśli odnoszące (z wykluczeniem urojeń odnoszących. • Postrzeganie innych osób : Dziwaczne przekonania lub myślenie magiczne, które wpływa na zachowanie i jest niezgodne z normami subkulturowymi; W dzieciństwie i młodości dziwaczne fantazje i zajęcia; Niezwykłe spostrzeżenia zmysłowe, wliczając w to złudzenia odczuć cielesnych ; Podejrzliwość lub nastawienie paranoiczne

21. Przebieg i rokowanie • Osoby z schizotypowym zaburzeniem osobowości maja skłonność do reakcji dysocjacyjnych lub okresowego nasilenia magicznego stylu myślenia. Stanowią grupę wysokiego ryzyka przejścia w psychozę. • Innym poważnym skutkiem schizotypowego zaburzenia osobowości jest wysokie ryzyko zachowań suicydialnych. • W tolerancyjnych grupach społecznych pędzą często życie nieszkodliwych dziwaków, w bardziej progresywnych społeczeństwach są często wyrzucane na poza nie i spychane do roli clochardów.

22. Schizoidalne zaburzenie osobowości (F.60.1) • Definicja i metafora • Wzorzec zachowań zdominowany oderwaniem od relacji międzyludzkich i ograniczonym wyrażaniem emocji w kontaktach interpersonalnych;początek w wieku młodzieńczym. • Metafora: „Możesz pukać, ale nikogo nie zastaniesz.”

23. Typowe objawy • Główny problemem osób z tym zaburzeniem osobowości jest dramatyczne ograniczenie kontaktów interpersonalnych, które są zwykle ograniczone do rodziny. Jeśli nawet osoby z tym zaburzeniem osobowości utrzymują pozarodzinne kontakty interpersonalne to są one dla nich głęboko niesatysfakcjonujące i oparte na chłodzie emocjonalnym, przy obojętności zarówno na pochwały, jak i na krytykę.

24. c.d. • Chłód emocjonalny daje efekt izolowania się od otoczenia i często jest błędnie oceniany jako spłaszczenie afektywne. Jednocześnie osoby te okazują nikłe zainteresowanie relacjami seksualnymi. • Inną cechą dystynktywna osób schizoidalnych jest anhedonia obejmująca te aktywności, które wiążą się nie tylko z relacjami interpersonalnymi, ale również aktywnością zawodową, co powoduje to, że osoby te preferują te zajęcia i zawody które pozwalają na samotne funkcjonowanie

25. Obszary dysfunkcji wg SCID-IV u osoby ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości: • Zainteresowania i aktywności: Znajdują przyjemność w nielicznych, jeśli w ogóle, zajęciach; Prawie zawsze wybierają samotne zajęcia . • Bliskie związki: Nie pragną ani nie cieszą się z bliskich związków, dotyczy to również związków rodzinnych ; Brak im przyjaciół lub powierników innych niż najbliżsi krewni; Maja niewielkie, jeśli w ogóle, zainteresowanie zdobywaniem seksualnych doświadczeń z innymi osobami. • Relacje społeczne: Wydają się obojętne na pochwały lub krytykę innych .

26. Przebieg i rokowanie • Osoby ze schizoidalnym zaburzeniem osobowości rzadko prezentują zachowania agresywne uważając, że tłumienie relacji interpersonalnych jest normą.

27. Hikkimori

28. Osobowość histrioniczna (F.60.4) • Definicja i metafora • Wzorzec zachowań zdominowany przesadnym wyrazem emocjonalnym i staraniami o zwrócenie na siebie uwagi; początek w wieku młodzieńczym. • Metafora: „Skoncentruj na mnie całą swoją uwagę.”

29. Typowe objawy • Osoby te źle się czują, kiedy nie są w centrum zainteresowania, a kontakty z innymi często charakteryzują się niestosownym zachowaniem uwodzicielskim lub seksualnie prowokacyjnym. • Ich uczuciowość można określić jako płytką lub chwiejną. Ich kontakty z innymi ludźmi i komunikacja z nimi wiąże się z dramatyzowaniem , teatralnością i przesadnym wyrazem emocjonalnym, a także ze sposobem mówienia, który jest jednocześnie barwny i niekonkretny. • Osoby histrioniczne są również sugestywne i postrzegają znajomości jako dużo bardziej intymne, niż dzieje się to w rzeczywistości

30. Obszary dysfunkcji wg SCID-IV u osoby z histrionicznym zaburzeniem osobowości: • Relacje społeczne: Czują się nieswojo w sytuacjach, w których nie są w centrum uwagi ; Wzajemne oddziaływania z innymi często charakteryzują się niestosownymi i prowokacyjnymi zachowaniami seksualnymi; Konsekwentnie używają swego wyglądu fizycznego by przyciągnąć czyjąś uwagę; Starają się by relacje były bardziej intymne niż są aktualnie. • Emocje: Okazują gwałtowne zmiany i płytką ekspresję emocji. • Postrzeganie innych: Łatwo ulegają sugestiom.

31. Przebieg i rokowanie • Osoby histrioniczne, nie mogąc zrealizować swoich potrzeb, często stosują prymitywne mechanizmy i w ich wyniku znamiennie często występują u nich zaburzenia dysocjacyjne, konwersyjne, symulowane i pozorowane.

33. Osobowość narcystyczna (F.60.8; 301.81) • Definicja i metafora • Wzorzec zachowań zdominowany nastawieniem wielkościowym (w wyobraźni lub na jawie), potrzebą bycia podziwianym, brakiem empatii; początek w wieku młodzieńczym. • Metafora: „Mój rozkaz jest twoim życzeniem.”

34. Typowe objawy • Osoby z narcystycznym zaburzeniem osobowości mają zawyżone poczucie własnej wartości (np. wyolbrzymiają osiągnięcia i talenty, oczekują, że będą traktowane jako osoby wyjątkowe) uważając się z osoby uprzywilejowane. Z tego powodu ciągle oczekują podziwu od innych. • Są one jednocześnie jest zaabsorbowane fantazjowaniem o swoich nieograniczonych sukcesach, władzy, pięknie czy idealnej miłości.

35. c.d. • Te wielkościowe wyobrażenia powodują to, że osoba z narcystycznym zaburzeniem osobowości jest przekonana, że skoro jest wyjątkowa może zostać zrozumiana tylko przez osobę szczególną albo wysoko postawioną, i z takimi tylko powinna współpracować. • Te przekonania dramatycznie kontrastują z ich brakiem empatii i tendencją do wykorzystywania ludzi do własnych celów a także zazdrością w odniesieniu do osiągnięć innych osób, a także arogancją w odniesieniu do innych osób.

36. Główny obszar dysfunkcji wg SIDP-IV • Samoocena: Ma poczucie iż jest uprzywilejowany, tj. ma nieuzasadnione oczekiwania szczególnie przychylnego traktowania lub automatycznej uległości dla jego/jej oczekiwań; • Ma pretensjonalne poczucie własnej ważności np. wyolbrzymia swoje osiągnięcia, spodziewa się być uznawany za lepszego od innych, niewspółmiernie do swoich osiągnięć; • Jest zaabsorbowany fantazjami o nieograniczonych sukcesach, władzy;, błyskotliwości, urodzie lub idealnej miłości ; • Często jest zazdrosny o innych, albo wierzy że inni są zazdrośni o niego.

37. Przebieg i rokowanie • W przebiegu narcystycznego zaburzenia osobowości mogą pojawiać się krótkotrwałe epizody psychotyczne, związane z dysonansem pomiędzy wielkościowymi przekonaniami tych osób a rzeczywistym ich wizerunkiem społecznym. • W okresie późnej dorosłości dołączać się mogą również stany depresyjne związane z niezaspokojeniem potrzeby znaczenia. • Brak empatii i postawa wielkościowa powodują również często u tych osób niepowodzenia w procesie psychoterapii.

38. Osobowość narcystyczna • Nadmierne poczucie własnego znaczenia • Wielkościowość • Niezdolność do przyjęcia perspektywy innych osób • 1% populacji ogólnej

42. Osobowość pograniczna (typu borderline; osobowość z pogranicza; F.60.3) • Definicja i metafora • Wzorzec zachowań zdominowany niestabilnością w relacjach interpersonalnych, ocenie osoby własnej i afektach oraz zaznaczona wybuchowość; początek w wieku młodzieńczym. • Metafora: „Będę bardzo, jeśli spróbujesz mnie opuścić.”

43. Typowe objawy • Osoby te podejmują szalone wysiłki, żeby uniknąć prawdziwego albo wyobrażonego opuszczenia – ich zdolności do radzenia sobie w samotności są znikome, podobnie zresztą jak ich umiejętności do radzenia sobie w bliskich i długotrwałych związkach z innymi ludźmi co nadaje ich życiu elementy chaosu i „kruchości” zarazem. • Ich wzorcem relacji interpersonalnych jest intensywność, aż do zranienia (zarówno siebie jak i partnera) z wahaniem pomiędzy ekstremami idealizacji i wzgardzenia. • Podobnie obraz samego siebie jest trwale niestabilny, a buntowniczość wobec siebie i innych jest trwale zbliżona do buntowniczości typowej dla adolescentów.

44. c.d. • Zarówno emocjonalnie, jak i w warstwie zachowań osoby typu borderline charakteryzują się impulsywnością w przynajmniej dwu obszarach, w których potencjalnie może dojść do samouszkodzenia (np. wydawanie pieniędzy, seks, odurzanie się, niebezpieczna jazda, objadanie się). Impulsywność ta objawia się zachowaniami typu samouszkodzenia czy próby samobójcze. • Niestabilność afektywna wyraża się, z powodu znacznej reaktywności nastroju, kilkugodzinnym epizodami dysforycznymi.

45. Główne obszary dysfunkcji wg SIDP-IV • Samoocena: silna i uporczywa niestabilność własnego wizerunku lub poczucia tożsamości • Stres i gniew: intensywny gniew lub trudności z pohamowaniem złości; Przelotne, związane ze stresem paranoiczne myśli lub poważne objawy dysocjacyjne ; Powtarzające się suicydialne zachowania, gesty i pogróżki lub samouszkodzenia

46. Przebieg i rokowanie • Osobowość typu borderline współistnieje z licznymi zaburzeniami psychicznymi z osi I wg DSM IV, takimi jak: zespół stresu pourazowego, depresja, choroba afektywna dwubiegunowa (raczej typu II), bulimia psychiczna, nadużywanie i uzależnienie od substancji psychoaktywnych, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne czy wreszcie ADHD. • Ze względu na aktywność suicydialną osób z osobowością typu borderline, okresy depresji w tym zaburzeniu osobowości, a także nadużywanie substancji psychoaktywnych, istnieje bardzo duże u tych osób ryzyko prób samobójczych i samobójstw.

47. c.d. • U części tych osób mogą pojawiać się również „wstawki” psychotyczne. Ze względu na dobrze definiowane kryteria osobowości typu borderline znana jest epidemiologia tego zaburzenia w populacji ogólnej – wynosi ona ok. 3% tej populacji, ale aż ok. 5% populacji kobiet. • Jednocześnie ocenia się, że w grupie osób leczonych psychiatrycznie (ambulatoryjnie i szpitalnie) rozpowszechnienie osobowości typu borderlinewynosi od 10% do 20%.

48. BPD • 3-5% populacji ogólnej • 50% ma okresy depresji

49. Częste zaburzenia współistniejące z BPD • ·PTSD • ·zaburzenia afektywne • ·zaburzenia lękowe • ·nadużywanie substancji psychoaktywnych (54%) • ·zaburzenia identyfikacji seksualnej • ·ADHD • ·zaburzenia odżywiania • ·osobowość mnoga • ·OCD

50. Statystyki mówią o BPD • 5% populacji ogólnej • 10% ambulatoryjnych pacjentów opieki psychiatrycznej • 20% hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych • 75% kobiety • 75% przemoc fizyczna lub seksualna w wywiadzie