IX CURSO COMPACTO DE ATUALIZACAO EM NEUROGIA Rio de Janeiro, 4 e 5 Novembro 2011

1. IX CURSO COMPACTO DE ATUALIZACAO EM NEUROGIA Rio de Janeiro, 4 e 5 Novembro 2011 ANTICOAGULANTES NAS ISQUEMIAS CEREBRAIS Rubens José Gagliardi SP SP

2. Conflito de interesses Declaro ter recebido recursos financeiros, pessoais ou institucionais das seguintes empresas, nos últimos 2 anos: • CNPq • FAPESP • Daiichii Sankio Pharma • Bayer Pharma • Merck Sharp Dome

3. Anticoagulação nas isquemias cerebrais • Fase aguda • Heparina não fracionada • Heparina de baixo peso • Prevenção • Anticoagulantes orais

4. Heparina na fase aguda do AVC • Há recomendação para a utilização de heparina na fase aguda do AVCI? • Empregada há várias décadas, ainda sem consenso • Racional: evitar a recorrência de AVC ou impedir a deterioração neurológica • Revisão sistemática da Cochrane em 2004: 22 estudos com 23.547 pacientes em uso de: heparina não fracionada, heparinóides, heparina de baixo peso, anticoagulantes orais, inibidores da trombina • 9 AVCIs recorrentes/10 pacientes tratados (OR 0,76; IC 95%, 0,65-0,88), • 9 hemorragias IC sintomáticas/1.000 pacientes tratados (OR 2,52; IC 95%, 1,92-3,30). • Heparina na fase hiperaguda (até 3 horas do início dos sintomas) do AVC não lacunar: • maior independência funcional (38,9% vs. 28,6%; P=0,025) • maior proporção de HC sintomática (6,2% vs. 1,4%; P=0,008) sem aumento de mortalidade • O estudo RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage): • benefício da heparina não fracionada vs aspirina na recorrência precoce sem aumento de HC • Os estudos IST e CAST não mostraram benefício da heparina comparativamente ao AAS • Goldstein LB. Acute ischemic stroke treatment in 2007. Circulation 2007;116:1504-1514. -Adams HP et al.. Stroke 2007;38:1655-1711. Gubitz G, et al . Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art N° CD000024. Sandercock P, ey al. Cochrane Corner. Stroke 2004;35:2916-2917. Lyrer P, Engelter S. Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art N° CD000255. Benatar M. J Med 2005;98:147-152

5. AVCi secundários a embolia cardíaca: não se demonstrou benefício nítido pequena diminuição de novos eventos embólicos, aumento da incidência de hemorragia, inclusive IC As diretrizes da American Heart Association, da European Stroke Organization e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares não sugerem que a heparina seja usada de forma rotineira na fase aguda do AVCi. • Goldstein LB. Acute ischemic stroke treatment in 2007. Circulation 2007;116:1504-1514. -Gaglairdi RJ et al. Consenso Brasileiro do tratamneto do AVC. Arq Neuropsiquiatr, 2001; 59972-980.  Adams HP et al.. Stroke 2007;38:1655-1711. Gubitz G, et al . Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art N° CD000024. • Sandercock P, ey al. Cochrane Corner. Stroke 2004;35:2916-2917. • Lyrer P, Engelter S. Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art N° CD000255. Benatar M. J Med 2005;98:147-152

6. indicações habituais da heparina sem consenso definido • AVCI cardioembólico com elevado risco de recidiva precoce (FA e trombos intramurais) • dissecções arteriais cérvico-cefálicas • estenose arterial grave antes da cirurgia • AVCI não cardioembólico progressivo devido à piora dos mecanismos tromboembólicos (trombose em evolução) • ataque isquêmico transitório repetitivos não responsivos a AG • trombose venosa cerebral (mesmo com transformação hemorrágica)

7. Recomendações (SBDCV/ABN) 1. Não se recomenda anticoagular de forma rotineira pacientes na fase aguda do AVCI (1A). 2. Não se recomenda anticoagular na fase aguda pacientes com infartos cerebrais extensos devido a risco emorrágicas intracranianas (1A). 3. Nos pacientes submetidos a tratamento trombolítico intravenoso, não se recomenda anticoagular nas 24 horas iniciais (2A). 4. Cabe ao médico assistente definir, caso a caso, a indicação de anticoagulação no AVCI agudo, ao mesclar a sua experiência clínica às melhores evidências científicas obtidas através de ensaios clínicos de alto valor científico.

8. Heparina de baixo peso molecular • prevenção do trombo embolismo em doentes hemiplégicos. • estados de definida hipercoagulabilidade • prevenção secundária • não é recomendada como tratamento específico • Coull BM et al. Stroke. 2002;33:1934-1942 • Adams HP et al. Stroke. 2003;34:1056-1083 • Brath et al NEJM 2007

9. Prevenção : anticoagulantes orais Cardiopatias embolizantes: Fibrilação Atrial Prevenção Primária: 2 fatores de risco Prevenção secundária: sempre que possível Medicamentos: Varfarina Novos anticoagulantes orais

10. Novos anticoagulantes para prevenção do AVC em FA: estudos clínicos Estudos em amarelo : completos,os demais estão em andamento. 1. Ezekowitz MD et al, 2007; 2. Connolly SJ et al, 2009; 3. Connolly SJ et al, 2010; 4. NCT00808067; 5. Patel MR et al, 2011; 6. Hori M. 2011; 7. Lopes RD et al, 2010; 8. Connolly SJ et al, 2011; 9. Chung N et al, 2011; 10. Ruff CT et al, 2010.

11. Comparação dos resultados: eficácia Porcentajem de eventos anuais (%) *Para não inferioridad e p<0.001; #AVC isquêmico ou não especificadoA informacão do AVERROES é preliminar 1. Connolly et al, 2009; 2. Connolly et al, 2010; 3. Petel et al, 2011 11

12. Comparacão dos resultados: sangramento Porcentajem de eventos anuais (%) * Definições diferentes em RE-LY e AVERROES de modo que as comparações não são possíveis 1. Connolly et al, 2009; 2. Connolly et al, 2010; 3. Petel et al, 2011 12

13. Estudo RE-LY resultados 13

14. Incidência de hemorragia: apixabana vs AAS Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–817 Connolly SJ et al.N Engl J Med 2011;364:806–817

15. ROCKET AF – Eficácia Desfecho Primário 6 5 4 Frquencia Cumulativa de eventos (%) 3 2 1 0 0 120 240 480 600 720 840 360 AVC ou Embolia Sistêmica HR 0.79 (0.66, 0.96) p<0.001 (non-inferiority) varfarina Rivaroxabana Δt médio tto = 590 dias Tempo (dias) após a randomização População per protocol – como população tratada 15 Patel et al. NEJM 2011, August 10th

16. conclusão: ROCKET AF vs RE-LY (150 mg) *Dados da publicação inicial,2 em uma análise post-hoc publicada em 2010 , a adiçao de novos casos de IAM fez com que a significância estatística deixasse de existir. 3 1. Patel MR et al, 2011; 2. Connolly SJ et al, 2009; 3. Connolly SJ et al, 2010. 16

17. AVERROES, RE-LY, ROCKET – AF, ARISTOTLE, ENGAGE. Qual o futuro? • Experiência clínica • Consensos • Novos ensaios clínicos

18. obrigado