Réduire les délais de passage aux urgences

1. Réduire les délais de passage aux urgences CHD Felix Guyon St Denis de la Réunion

2. Rappel des objectifs du déploiement • Diffuser aux établissements sélectionnés les expériences, outils et démarches engagés dans les chantiers pilotes et approfondissement • Outiller les professionnels en charge de la gestion et de l’organisation du projet d’amélioration des temps de passage aux urgences, • Les accompagner dans la mise en œuvre d’un plan d’actions orienté réduction des temps de passage et améliorations organisationnelles, • Obtenir des résultats en termes de réduction de délais et de temps d’attente.

3. Plus de 50 services d’Urgences volontaires

4. 40 ont démarré au 1er semestre 2006 Vague 3 Vague 4

5. Méthode : 4 phases • Phase 1 : réalisation d’un diagnostic organisationnel mêlant • Analyse quantitative (création d’une BD de temps de passage…) • Analyse qualitative (analyse des processus…) • Avec une dimension comparative • Phase 2 : transition entre « diagnostic » et « plan d’action » • Identifier et prioriser les axes d’amélioration • Les décliner en plans d’actions • Phase 3 : « accompagnement du changement » • Créer et alimenter la dynamique d’amélioration • S’assurer que les décisions sont suivies d’effets… • Phase 4 : évaluation • Périmètre : privilégier les axes d’amélioration sur lesquels les urgentistes « ont la main »

6. Assistance Mr Guillaume NATHAN

7. Le déroulé de la mission • Lancement • Diagnostic • et plan d’actions • Mise en œuvre • Évaluation • Actions : • Constituer l’équipe projet (SAU), • Présenter les grandes lignes du dispositif (SAU CME….), • Définir le planning des travaux et les modalités de travail, • Relever les attentes et problématiques locales, • Obtenir un consensus sur la méthode et les objectifs prioritaires, • Promouvoir la démarche de réduction des délais (services cliniques, plateau technique, patients). • Actions : • Mettre en place un relevé des temps de passage en routine, • « Décortiquer » les dysfonctionnements organisationnels ; • Partager les constats • Définir un plan d’actions ambitieux et réaliste (privilégier les gains à » portée de main »); • Se fixer localement des objectifs de réduction des délais (0 nuits couloir, 95% des patients en - de 4 heures, …), • Communiquer (Direction, CME et services partenaires) • Actions : • Mettre en œuvre le plan d’actions, • Valoriser l’atteinte des objectifs et le communiquer, • Évaluer l’impact des changements organisationnels sur les délais de prise en charge, • Actions : • Valoriser et communiquer le travail effectué par les équipes • Dresser un bilan objectif des avancées / points d’achoppement • Pérenniser les changements obtenus • Capitaliser « ce qui a marché » et les obstacles rencontrés, • Promouvoir et communiquer les résultats (aux niveaux local et national), • Enrichir la capitalisation nationale. Lundi 15 mai 2006 du 16 Mai au 15 septembre du :15 septembre au 15 mai du 15 Mai au 15 Juin

8. Présentation générale de l’établissement et du service

9. Présentation de l’établissement

10. Présentation générale du service Il est constitué de 13 Unités Fonctionnelles • 1 – SAMU / Centre 15 • 2 – SMUR • 3 – Transport Pédiatrique • 4 – Unité d’Evacuations Sanitaires • 5 – Urgences Adultes • 6 – Unité d’Hospitalisation de Courte Durée dit service Porte • 7 – Consultation Traumatologique post-urgence • 8 – UMJ : Unité Médico-Judiciaire • 9 – PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé • 10 – Unité d’Accueil Psychiatrique • 11 – CESU : Centre d’Enseignement de Soins d’Urgence • 12 – Ecole d’Ambulanciers de la Réunion • 13 – Unité de NRBC

11. Activité globale des Urgences La traumatologie bénigne, la pathologie-cardio-vasculaire et la psychiatrie sont les principales pathologies rencontrées • Activité 2005

12. Synthèse des flux de passage

13. Eléments de contexte et évolution en cours • Restructuration • Le service est en voie de restructuration comme l’ensemble de l’établissement (plan Hôpital 2007) . • Une première tranche de travaux a débuté en septembre 2006 et les locaux définitifs du service des urgences seront livrés au premier semestre 2008. • Le circuit physique de prise en charge des patients en particulier l’accueil et le triage , est modifié avec un éloignement important IOA – Zone de soins • Les travaux en cours au niveau des plateaux techniques et autres services auront un impact important sur : les conditions de réalisation des scanners et échographies (accessibilité diminuée) – le brancardage des patients (circuits de brancardage complexifiés et augmentés).

14. Eléments de contexte et évolution en cours • Maison Médicale • Une Maison Médicale de Garde est installée depuis mai 2006 . Elle doit alléger la charge de travail aux Urgences et réduire les délais des patients de faible niveau de gravité. • Unité d’aval • Un service de « 72 heures » est ouvert depuis l’été 2006. Partyenaire privilégié des urgences, il permet de pallier en partie aux problèmes d’hospitalisation en aval.

15. Constitution du comité de pilotage • Dr Guy HENRION (SAU) : responsable projet • Dr Arnaud BOURDE • Dr Yasmina DJARDEM (SAU) • Dr Golan KALIFA (SAU) • Dr Laurent CHEN CHI SONG (SAU) • Dr Abdoul ROJOA (SAU) • Dr Benoît COLLIGNON (Radiologie) • Dr John STOREY (Radiologie) • Dr Michel JEAN (Laboratoires) • Mme Josette RATANE (Cadre SAU) • Me Abéda KHERODIN • Mme LIOZIC (DSSI) • Mr Antonin HERODE (Responsable Brancardage) • Mr Christophe SUZAC (Ingénieur Qualité)

16. Phase « diagnostique »1- Le recueil des temps de passage

17. Modalités de mesure Moyens techniques Utilisés Le service est informatisé et dispose du logiciel de suivi des patients Urqual Des postes fixes sont disposés dans chaque box ainsi qu’en zone d’accueil et PC soins. Méthode Une première requête Urqual à permis de recueillir les données générales de temps sur les 12 derniers mois précédents la Mission MEAH. Une seconde à permis d’automatiser de façon hebdomadaire l’extraction des données selon les modalités communes au chantier MEAH . Responsabilités et contributions pour la collecte Le Responsable du suivi de la collecte est le Dr Henrion, Praticien Hospitalier et chef de projet Participants : l’ensemble des médecins ont été sensibilisés à la nécessité d’utiliser le logiciel en temps réel lors des staffs quotidiens, réunions hebdomadaires, cessions d’information sur la démarche (présence Ageal) Responsabilités et contributions pour La saisie/extraction et le traitement Responsable de la programmation des requêtes informatiques : Service informatique de l’établissement, Mme Farida Draoui – Réalisation des requêtes et diffusion des tableaux de bord : Dr G. Henrion.

18. Les délais mesurés Entrée / sortie physique Minimum commun Entrée / début PEC médicale Comparatif Fin PEC médicale / sortie physique OBJECTIFS DE LA MESURE Délais Accueil administratif/ IAO Etude et amélioration de la fonction IAO Spécificités du service Délais de brancardage Etude et amélioration éventuelle de la fonction brancardage

19. Les délais par catégories de patients Age (< 15 ans - 15<age>75 ans - > 75 ans - < 2ans Non hospitalisé sans examen complémentaire Délais du « Minimum commun » Comparatif Non hospitalisé avec biologie et/ou radiologie et détail par type d’imagerie hospitalisé

20. Résultats : les délais observés

21. Temps de passage total • 84% des patients retournent à domicile en moins de 4h – 90% sont sortis en moins de 4h45 • Le délai moyen observé pour les patients bénéficiant d’examens complémentaires et retournant à domicile est relativement court. Il existe une nette majoration pour les patients âgés. • Le délai moyen observé pour les patients ne bénéficiant pas d’examens complémentaires et retournant à domicile est relativement long au regard des données recueillies lors des premiers chantiers.

22. Temps entre l’arrivée du patient et la 1ère consultation médecin Le délai moyen observé est relativement constant quelque soit le type de patient et leur devenir (hospitalisés ou non) et proche d’une heure, ce qui est dans une moyenne supérieure des délais observés lors des chantiers précédents. Une étude plus approfondie du processus de prise en charge en amont de la consultation est réalisé en infra. Une amélioration de ce délai pourrait être envisagé notamment pour certains types de patients : Filière courte Le délai moyen observé est majoré de quelques minutes – En effet, l’heure de prise en charge médecin est consignée dans Urqual® après la réalisation de l’examen clinique.

23. Temps entre la fin de prise en charge médicale et le départ physique du patient • Des délais très longs lors des sortie externes expliqués par la fermeture administrative des dossiers qui ne se fait pas toujours en temps réèl en cas d’afflux • Des delais d’attente d’hospitalisation de 2 heures en moyenne mais qui masque une disparté très importante avec des delais > 4 heures représentants près de 20 % des hospitalisations

24. Temps de passage globale selon les examens complémentaires • La réalisation d’examens biologiques et TDM majorent de façon importante les délais. • L’étude des processus de prescription et réalisation des examens biologiques et des examens d’imagerie spécialisé est nécessaire

25. Délai de brancardage • Les données ont été analysées rétrospectivement sur une période de 20 jours . • Les délais correspondent au temps écoulé entre l’appel du service des urgences vers le central de brancardage et le départ du brancardier vers les urgences .

26. Distribution des temps de passage

27. Flux des patients par jour et tranche horaire

28. Phase « diagnostique »2- Données organisationnelles

29. Méthodes d’analyse • Analyse des circuits «de visu » • Reccueil des « tableaux de bord » • Entretien individuel • Dans le service • Dr Bourde, Chef de service • L’ensemble des PH du service et Des médecins assistants • Mme Ratane, cadre de santé • Les IOA et IDE, Les Aide-soignants • La responsable du secrétariat des urgences • Hors service • Dr Collignon, chef de service de la radiologie et responsable du pôle « radiologie, Biologie, Biochimie, Anatomopathologie » • Dr Jean, chef de service du laboratoire de biochimie • Mr Suzac, ingénieur qualiticien • Les reprénsentants de la DSSI • Le responsable du Brancardage • La direction générale du CHD

30. Méthodes d’analyse • Analyse de l’organisation • Architecture et équipement (nombre de box …) • Organisation générale (IOA, accueil administratif, Rx Urgences …) • Les ressources humaines • Couverture médicale • Couverture paramédicale • Adéquation flux – couverture médicale • Système d’information : URQUAL

31. Synthèses des données organisationnelles • Points forts • Taille réduite du service permettant vision directe des patients dans l’intégralité de leur prise en charge • Situation des box, en face du PC • Box polyvalents - Rotation assez rapide • UHCD à proximité • Unité d’aval 72 H • Equipe polyvalente, séniorisée – Présence de médecin référent • Présence de chirurgiens intégrés à l’équipe • Adéquation équipe/flux en semaine • Evaluation des pratiques par les médecins Référents • Staff quotidien • Fonctions polyvalentes (SAU/SMUR/UHCD……) • Equipement informatique • Points faibles • Taille réduite de la zone de soins • Zone IOA non fonctionnelle • Zone d’attente assise réduite • Zone d’attente couché dans la zone de circulation du service face aux boxs • Imagerie à distance • Transport manuel des tubes biologiques • Equipe SMUR et Urgence pouvant désorganiser le service en cas de sorties • Variabilité du rôle de Médecin référent • Faible présence IDE • Adéquation équipe/flux le WE • Utilisation très hétérogène du logiciel de suivi des patients

32. Phase « diagnostique »3- Le processus de prise en charge

33. IOA Arrivée patient Accueil administratif Salle attente assis Salle attente Couché Prescription Réalisation Interprétation Macro process de la PEC Installation en box Prise en charge Médicale Prise en charge IDE Examens complémentaires Oui Non Transfert Hospitalisation Interne UHCD Décision médicale Salle attente Couché Salle attente assis Sortie

34. « Bonnes pratiques » identifiées Étape du processus Description Accueil administratif /IOA • Accueil administratif à proximité immédiate de l’IOA. Peut être réalisé avant ou après l’accueil IOA selon l’été de gravité et la disponibilité de l’IOA. Rotation des Box/mise en box • Utilisation implicite des box pour examens clinique • Attente résultats d’examens complémentaires en général en dehors des box • Mise en box indifférentement par les médecins ou IDE Examens complémentaires • Incorporation des demandes d’examens des urgences dans le flux « programmé » (radiologie et biologie) • Liaison informatisée entre plateaux techniques et SAU (serveur de biologie et d’imagerie) Prise en charge Medicale • Présence médecin référent • Evaluation des pratiques (radiologies à J+24)

35. Points critiques identifiés Étape du processus Description du problème Données objectives (quantifiables) Accueil IOA • L’attente IOA peut être longue selon les périodes de la journée (patients de faible gravité) Prise en charge Médicale/soignante • Hétérogénéité du rôle de médecin référent - professionnel dépendant • Pratiques hétérogènes des IDE Prescription réalisation des Examens complémentaires • Délais liés au processus de prescription/réalisation des examens biologique semblent longs • Délais liés au processus de prescription réalisation des examens d’imagerie spécialisés (TDM Echo) semblent longs • Délais de passage des patients bénéficiant d’examens biologiques sont proches de 4hOO (contre 2h sans ) • Délais de passage des patients bénéficiant d’examens TDM sont proches de 4h Hospitalisation • Les délais d’attente avant hospitalisation sont importants, y compris en UHCD. • DMS UHCD longue (1,3 J)

36. Points critiques identifiés Étape du processus Description du problème Données objectives (quantifiables) Brancardage • Les délais liés au brancardage peuvent être importants • La durée moyenne de brancardage est de 21 min - • Elle est de 40min entre 8h00 et 10h00. UHCD • Les conditions d’utilisation de l’UHCD pourrait être optimisées (critères d’entrés conditions de sortie –partenariats , …) • La durée moyenne de séjours en UHCD est importante : 1,3 jours

37. Constats L’attente IOA peut être longue, selon les périodes de la journée (patients de faible gravité) Objectifs Améliorer et Homogénéiser la fonction Eviter que l’IOA se déplace Etape « IOA » • Problèmes • Hétérogénéité du mode de fonctionnement du poste IOA • IOA souvent absent : brancardage accompagnement de patients en salle d’attente, Transmission sur Main courante et transmission orale • Pas de prise en charge IAO en zone d’accueil (réalisé en zone soins) • Delai arrivée /consultation médicale : 1h • Actions • Etablir une fiche de poste • Former les IAO • Assurer le transport des patients entre l’accueil et le service par autre professionnel • Etablir des protocoles de prise en charge : prescriptions anticipées • Douleur • Radiographies

38. Constats Délais liés au processus de prescription/réalisation des examens biologique semblent longs Objectifs Réduire le délais global entre prescription et résultats Améliorer la pertinence des examens Diminuer éventuellement le volume des examens Etape « Biologie » • Problème • Délai possible entre prescription et réalisation du prélèvement. • Variabilité des Retranscription des prescriptions par IDE sur Bons • Attente de transport possible par l’AS • Dépose des tubes au labo la nuit sans transmission main propre (sonnette) • Appel des médecins aux laboratoires pour examens supplémentaires en cours de cycle • Certains examens ne paraissent pas toujours pertinents • Propositions Actions • Etablir une charte de fonctionnement entre laboratoire et SAU : • Pratiques communes d’examens biologiques (référentiels) • Engagement de délais • Evaluation des pratiques

39. Prescription des examens d’imagerie spécialisés

40. Constats Délais liés au processus de prescription réalisation des examens d’imagerie spécialisés (TDM Echo) semblent longs Objectifs Réduire le délais global entre prescription et résultats Améliorer la pertinence des prescriptions d’examens et donc diminuer éventuellement le volume des examens Diminuer la variabilité des délais des CR Etape « Imagerie spécialisée » • Problèmes • Délais possible avant brancardage • « Négociation » de l’examen possible (pertinence de la prescription ?) • Délais de compte rendus variables • Attente brancardage possible lors du retour • Actions • Etablir une charte de fonctionnement entre Radiologie et SAU basé sur : • Pratiques communes d’examens spécialisés en urgence (référentiel) • Engagement de délais • homogénéisation des délais des CR • Evaluation

41. Constats Les délais entre la fin de prise en charge médicale et la sortie réelle des patients hospitalisés semblent longs Objectifs Trouver une solution d’amélioration interne au service des urgences Conforter/améliorer le rôle du medecin référent Etape « Hospitalisation » • Problèmes • La recherche de lits est chronophage • La recherche d’un praticien pour « négocier » un patient peut être longue • La négociation avec les spécialistes n’est pas toujours aisée • Les services sont très souvent saturés • Les hospitalisations se réalisent souvent l’après midi • Actions • Etendre les fonctions du référent à la « négociation des hospitalisations » • Rôle d’interlocuteur séniorisé pour les services d’aval en cas de difficulté • En « Profiter » pour revoir et homogénéiser les Rôles et fonction du référents (cf pratiques professionnels dépendants) • Revoir le mode de fonctionnement des « référents urgence » dans les services cliniques

42. Constats Le fonctionnement de l’UHCD est hétérogène selon les praticiens et pourrait être optimisé Objectifs Optimiser le fonctionnement de l’UHCD et augmenter ainsi son « taux de rotation » (faciliter les « entrées » et « sorties ») Etape « UHCD » • Problèmes • Hétérogénéité du mode de fonctionnement de l’UHCD : • Types et modalités d’admission des patients • Heure de sortie des patients • Règles de fonctionnement avec services d’aval • Actions Définir et mettre en place une charte de fonctionnement de l’UHCD : • Modifier les critères d’entrée des patients (en attente de résultats avant hospitalisation) • Améliorer le processus de sortie : • visite matinale plus précoce • privilégier les sortants, … • Améliorer et suivre le partenariat avec l’aval • unité 72 h • Cardiologie • Addictologie, …

43. Constats L’attente du brancardage peut être longue en particulier le matin Objectifs Etape « Brancardage » • Problèmes • Charge de travail importante des brancardiers le matin. • Volume important des demandes issues du SAU • La Modification architecturale du service et des plateaux techniques en cours va rendre nécessaire la réorganisation des modalités de brancardage en interne et vers les services prestataires. • Action • ?

44. Matrice de priorisation Bénéfice potentiel (en termes de temps de passage aux urgences) 5 4 2 7 1 3 6 Accessibilité (inversement proportionnelle au taux d’effort nécessaire)

45. Le pointau15 juin

46. Intitulé de l'Action : Amélioration de la fonction IOAPilotes :Dr Y.Djardem & Dr G.Henrion (SAU) Actions Résultats attendus et indicateurs Au niveau Service Au niveau Établissement • Fonction homogénéisée • Brancardage par brancardiers RAS Indicateurs Résultats cibles • Délais entre inscription administrative et accueil IOA • 5 min en moyenne et réduction des délais sup. à 15 min. Présentation Action N°1 A • Établir une fiche de poste • Former les IOA et Brancardiers à la fonction d’accueil • Assurer transport patient entre accueil et zone de soins • Actions réalisées • Mise en place 24h/24 d’un brancardier au poste IOA • avec fiche de poste • procedure dégradée le soir quand brancardier occupé • Mise en place d’un véritable binome IOA - Brancardier • Formation de l’ensemble des IOA à l’accueil et au tri • Formation de l’ensemble des brancardiers au poste d’accueil • Amélioration de l’ergonomie (chariot, m. multiparamétrique …) • Mise en place d’un livret IOA • Définition du poste • Procédures de tri • Charte de la Maison Médicale • Annuaire de crise • Enquête de satisfaction (positive pour l’accueil)

47. Intitulé de l'Action : Prescription radiologique anticipéePilotes :Dr Y.Djardem & Dr G.Henrion (SAU) Actions Résultats attendus et indicateurs Au niveau Service Au niveau Établissement • Prescriptions anticipées réalisées RAS Indicateurs Résultats cibles • Délai total passage des patients avec radio conventionnelle Delai de passage « petite traumatologie » <1h30 Présentation Action N°1 B • Établir protocole prescription de radiologie anticipée • Former les IOA à la prescription anticipée • Actions réalisées • Mise en place d’un protocole de prescription anticipée • Traumatologie périphérique hors articulation complexe • Bon de demande spécial, bien identifié • « filière courte » médicale à la suite • Evaluation régulière • Validation par Radiologie, Radiophysicien (radioprotection), DSSI • « Accompagnement » par le médecin référent • Formation des IOA • Information des l’ensemble des médecins du service

48. Présentation Action N°1 B

49. Intitulé de l'Action : Améliorer le processus « examens biologiques » Pilotes :Dr G. Henrion – D rB. Thiebaut (SAU) - Dr M. Jean (biologie) Actions Résultats attendus et indicateurs • Définir, à partir de la littérature, une proposition de référentiel commun • Définir des engagements de délais pour chaque examen référencé • Définir les modalités d’évaluation communes • Diffuser à tous les professionnels du SAU et des services cliniques Au niveau Service Au niveau Etablissement Amélioration de la pertinence et diminution de la durée d’attente de certains examens biologique Améliorer la pertinence des examens biologiques urgents et homogénéiser la pratique. Indicateurs Résultats cibles Réduction du délai de passage des patients avec biologie Réduction du volume d’examens non pertinents Réduction des examens -20% Présentation Action N°2 • Actions en cours • Compilation des données • Consensus des sociétés savantes • Consensus avec les médecins spécialistes de l’établissement • Rédaction d’un référentiel aux urgences • Diffusion à l’ensemble des partenaires médicaux

50. Intitulé de l'Action : Amélioration prescriptions et réalisations d’examens d’imagerie spécialiséePilotes :Dr B. Collignon (Radiologie) - Dr G. Kalifa (SAU) Objectif Résultats attendus et indicateurs • Réduire le délai global des patients bénéficiant d’examens d’imagerie spécialisés • Améliorer la pertinence des prescriptions d’examens • Diminuer la variabilité des délais des CR. • En commun avec la radiologie : • Définir, à partir de la littérature, une proposition de référentiel commun (CF SFMU) • Définir des engagements de délais pour chaque examen • Définir les modalités d’évaluation communes • Diffuser à tous les professionnels du SAU et des services cliniques. • ester et évaluer (EPP) Au niveau Service Au niveau Etablissement • Homogénéiser la pratique et les résultats • Homogénéiser la pratique et les résultats Indicateurs Résultats cibles Réduction délai passage patients avec imagerie spécialisée  Réduction examens non pertinents (étude transversale) ) • -20%  ? Présentation Action N°3 • Actions réalisées • Mise en place d’un protocole commun Radiologie - SAU • Indications TDM encéphalique en urgence • Indication de temps • Appels directs des manipulateurs • Indications TDM abdominal