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Técnicas de tratamiento de las obstrucciones lagrimales

Técnicas de tratamiento de las obstrucciones lagrimales. www.FormacionSanitaria.com. Dacriocistorinostomia externas. www.FormacionSanitaria.com. Dacriocistorinostomia externa. INDICACIONES - EPÍFORA DEL ADULTO (DACRIOCISTITIS CRÓNICA -DCC-) - REAGUDIZACIONES DE DCC - MUCOCELE LAGRIMAL

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Técnicas de tratamiento de las obstrucciones lagrimales

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  1. Técnicas de tratamiento delas obstrucciones lagrimales www.FormacionSanitaria.com

  2. Dacriocistorinostomia externas www.FormacionSanitaria.com

  3. Dacriocistorinostomia externa INDICACIONES - EPÍFORA DEL ADULTO (DACRIOCISTITIS CRÓNICA -DCC-) - REAGUDIZACIONES DE DCC - MUCOCELE LAGRIMAL - FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS EN NIÑOS La dacriocistorinostomia -DCR- externa está indicada en la epifora del adulto o dacriocistitis crónica -DCC-, así como en los casos de reagudización, si bien en estos deberá esperarse a que la fase aguda remita.

  4. Dacriocistorinostomia externa La técnica de la DCR externa se realiza bajo anestesia general, y se colocan lentinas con anestésico con adrenalina en la fosa nasal para evitar hemorragias al abrir la mucosa nasal. Se realiza una incisión arqueada a 3mm de canto interno. La progresión puede hacerse hasta periostio, o por planos para respetar la vena angular. Al llegar a nivel de periostio, tras localizar el saco para protegerlo, se expone el hueso para proceder a practicar la osteotomía. El área de fresado comprenderá parte de la apófisis ascendente del maxilar, la cresta lagrimal y parte de la fosa lagrimal. Finalizada la osteotomía, se abre el saco lagrimal, así como el periostio y la mucosa nasales. Se coloca la intubación de silicona, que se capturará desde la fosa nasal. Se suturan los colgajos del saco lagrimal a la mucosa nasal, se procede al cierre por planos y, finalmente se anuda la intubación a nivel de la fosa nasal.

  5. Dacriocistorinostomia externa Fig. 19b Fig. 19a Figs. 19a y 19b. Posición y trayecto de la incisión. Debe intentar evitarse la lesión de la vena angular para poder mantener una buena hemostasia en el campo.

  6. Dacriocistorinostomia externa Fig. 20b Fig. 20a Figs. 20a y 20b. Posteriormente se procede a una disección por planos, hasta alcanzar y denudar la pared ósea.

  7. Dacriocistorinostomia externa Fig. 21b Fig. 21a Figs. 21a y 21b. Durante la disección rechazaremos el saco lagrimal hacia atrás (en rojo en el esquema -Fig. 21.b.-)

  8. Dacriocistorinostomia externa Fig. 22b Fig. 22a Figs. 22a y 22b. Una vez finalizada la disección, planteamos el área de hueso que deberemos fresar para conseguir una apertura amplia. Esta osteotomia comprenderá parte de la apófisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal. Vemos enmarcada la fosa lagrimal por la cresta lagrimal (marcada con una flecha en la Fig. 22.b).

  9. Dacriocistorinostomia externa Fig. 23b Fig. 23a Figs. 23.a y 23.b. Se procede al fresado de la pared ósea, hasta completar una osteotomía amplia, adelgazando progresivamente la pared, hasta poder observar el periostio endonasal.

  10. Dacriocistorinostomia externa Fig. 24a Fig. 24a Figs. 24.a y 24.b. Una vez finalizado el fresado, se procede a localizar el saco lagrimal, con ayuda de la guía de la sonda bicanalicular. Se abre la pared del saco lagrimal, realizando el diseño de colgajos según la técnica que decidamos emplear. Una vez abierto el saco, procedemos a colocar el sondaje bicanalicular.

  11. Dacriocistorinostomia externa Fig. 25a Fig. 25b Figs. 25.a y 25.b. Una vez colocada la intubación, se procede a abrir el periostio y la mucosa nasal, diseñando así mismo, los colgajos según nos interese (en este caso se realiza una incisión en H, con colgajos anterior y posterior, esquematizada en la Fig 25.b.)

  12. Dacriocistorinostomia externa Fig. 26b Fig. 26a Figs. 26.a y 26.b. Una vez diseñados, se procede a la identificación de los colgajos con sutura.

  13. Dacriocistorinostomia externa Fig. 27c Fig. 27b Fig. 27a Finalmente se procede a la sutura de piel. Figs. 27.a. y 27.b. Se captura la intubación desde la fosa nasal, y se inicia el cierre por planos, empezando por los colgajos posteriores, si se han realizado.

  14. Dacriocistorinostomia externa Como variaciones sobre la técnica básica que hemos comentado cabe citar: - Diferentes posiciones en la incisión de piel. El aspecto fundamental a tener en cuenta es localizar la vena angular para evitar su lesión. - El diseño de un solo colgajo anterior de saco y de mucosa nasal, en lugar de los colgajos en H. - Algunos autores no dejan intubación bicanalicular de silicona.

  15. Dacriocistorinostomia externa En el postoperatorio se pauta tratamiento con antibióticos orales durante 4 días, tratamiento tópico antibiótico-corticoideo en pauta descendente durante los dos primeros meses, y lavados nasales con agua marina a partir de la retirada del taponamiento a las 24 horas. Se realiza control a las 24 horas y se da al paciente el alta hospitalaria. Se indican controles en consulta a la semana para retirar los puntos de piel, y cada mes los tres primeros meses hasta la retirada de la intubación lagrimal.

  16. Dacriocistorinostomia externa Como posibles complicaciones de esta técnica debemos citar, entre las menores, los posibles hematomas locales, que se reabsorverán en pocos días, o epistaxis menores autolimitadas. Otras complicaciones de mayor consideración serían, entre otras: - Las cicatrizaciones anómalas de la incisión cantal. - Las epistaxis secundarias a lesiones relevantes de la mucosa nasal o, las más severas, por lesión de la arteria etmoidal anterior. - Dadas las relaciones anatómicas de la región, es posible la entrada accidental en estructuras vecinas, que debemos reconocer y corregir. En caso de desviarnos hacia, por ejemplo, una celda etmoidal nos será imposible capturar la intubación lagrimal. - Hematomas orbitarios en caso de invadir estructuras posteriores inadvertidamente.

  17. Dacriocistorinostomia externa Las causas de fracaso acostumbran a ser anatómicas. Pueden producirse sinequias, con proliferación de la mucosa, que cierra el ostium que hemos creado. Para intentar evitarlas debemos ser lo más cuidadosos posible en el manejo de la mucosa nasal. Esto será importante tanto en las maniobras quirúrgicas al entrar en la fosa nasal por la osteotomía como al introducir instrumental por la fosa nasal para capturar la intubación. En este momento, inadvertidamente podemos, bien lesionar la mucosa con la pinza, bien lesionarla por arrastre de la guía de las sondas bicanaliculares. Es importante conocer la anatomía de la fosa nasal para dirigir correctamente nuestro instrumental. En el momento de capturar la intubación de silicona debemos cuidar de coger la guía por su extremo, para evitar que se clave en la mucosa del tabique o del cornete, o bien retirar la guía metálica y capturar directamente el tubo de silicona.

  18. Dacriocistorinostomia externa Mucho más raro es el cierre de la osteotomía, si esta se ha realizado suficientemente amplia. Es muy importante realizar osteotomías de un mínimo de 10 mm de diámetro. Una causa más frecuente de fracaso funcional, a pesar de tener una vía permeable, es la falta de alineación entre la osteotomia y la apertura del saco, que ocasionará una retención de moco en el fondo de saco lagrimal. Se trata de lo que conocemos como un Sindrome del sumidero. Para evitarlo, debemos asegurarnos una apertura amplia, además de dejar el saco abierto hacia abajo hasta donde nos sea posible, de manera que se favorezca un desagüe inferior.

  19. Dacriocistorinostomia externa Ahora bien, debemos tener muy presente que la causa más frecuente de insatisfacción del paciente será el ERROR DIAGNOSTICO. Debe prestarse una especial atención en distinguir los casos de obstrucción, de aquellos de alteración de la película lagrimal, asociados a una obstrucción asintomática de la vía. En estos últimos, abrir un drenaje mayor de lagrima puede, incluso, empeorar sus molestias clínicas.

  20. Dacriocistorinostomia endonasal www.FormacionSanitaria.com

  21. Dacriocistorinostomia endonasal INDICACIONES - CIRUGÍA DE REVISIÓN TRÁS FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS - EPÍFORA DEL ADULTO (DACRIOCISTITIS CRÓNICA -DCC-) - REAGUDIZACIONES DE DCC. FASE AGUDA - ABSCESOS DE SACO LAGRIMAL - MUCOCELE LAGRIMAL - FRACASO DE TÉCNICAS PREVIAS EN NIÑOS

  22. Dacriocistorinostomia endonasal La primera indicación de la DCR endonasal se encontró en las cirugías de revisión en casos de fracaso de DCR externas. Posteriormente, sus buenos resultados fueron extendiendo sus indicaciones. Una de sus ventajas se encuentra en poder realizarse en casos con infecciones activas, ya que no son necesarias incisiones ni disecciones de tejidos subcutáneos, y se procede al drenaje hacia una zona no estéril, como es la fosa nasal. Así, estas indicaciones se suman a las propias de la técnica externa.

  23. Dacriocistorinostomia endonasal La técnica de la DCR endonasal se realiza bajo anestesia general, y se colocan lentinas con anestésico con adrenalina en la fosa nasal para reducir el sangrado a nivel de la mucosa nasal y facilitar nuestro trabajo. Bajo control endoscópico se procede a localizar el área de trabajo, en la pared lateral nasal, por encima de la cabeza del cornete inferior y por delante de la cabeza del cornete medio. Seguidamente se procede a disecar la mucosa nasal que cubre el área. Según la técnica que utilicemos, podemos resecar parte del colgajo de mucosa, o preservarlo según diferentes diseños. Una vez el hueso denudado, deberemos realizar una osteotomía suficientemente amplia como para evitar que se cierre a largo plazo. Para ello contamos con diferentes técnicas: desde el fresado de la pared ósea, osteotomia con escoplo o exéresis con pinzas de laminectomia -Kerrison-.

  24. Dacriocistorinostomia endonasal Debajo de la osteotomia encontraremos la pared nasal del saco lagrimal. Esta debe abrirse ampliamente. Podemos utilizar un bisturí lanceolado, una lanceta o un bisturí oftalmológico calibrado de facoemulsificación de 3,2mm. Este es muy útil dada su inclinación lateral. Una vez abierto el saco, podemos optar por la resección de toda la pared, o bien a la confección de un colgajo posterior, que recubriremos con el colgajo de mucosa nasal, simulando las maniobras de la técnica externa, pero sin suturarlos. Una vez finalizada la apertura, puede dejarse colocada una intubación bicanalicular con silicona. Esta puede fijarse de diversas formas, dependiendo del tiempo que esperemos mantenerla. Suele dejarse un taponamiento nasal mínimo sobre el área de trabajo, que generalmente se mantendrá 24 horas. También puede utilizarse material reabsorvible.

  25. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 28 Fig. 29 Fig. 29. Seguidamente diseñamos los colgajos de mucosa. Su diseño y resección o no, va a depender de la variante técnica que queramos utilizar. Fig. 28. El primer paso será la localización del área de trabajo en la pared lateral de la fosa nasal.

  26. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 31b Fig. 30 Fig. 31a Figs. 31a y 31b. Podemos optar por realizar la osteotomía con diferentes medios, bien por fresado, con escoplo o, como describe Massegur, mediante la pinza de laminectomía de Kerrison retrógrada. El objetivo debe ser conseguir una osteotomia amplia, siendo lo menos traumáticos posible con las estructuras. Fig. 30. Con la disección de la mucosa exponemos el hueso a resecar. Observamos la apófisis ascendente del maxilar hasta la cresta lagrimal. Por detrás de ella queda el hueso lagrimal.

  27. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 32a Fig. 32b Figs. 32a y 32b. Una vez finalizada la osteotomía, quedará expuesta la pared del saco lagrimal.

  28. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 33b Fig. 33a Figs. 33a y 33b. Se procede a abrir el saco. Para ello es recomendable utilizar una lanceta o un bisturí oftalmológico angulado. En muchas ocasiones, al abrir el saco lagrimal, aparecerá drenaje de secreción retenida en el mismo.

  29. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 34c Fig. 34a Fig. 34b Figs. 34a, 34b y 34c. Una vez abierta la pared del saco, podemos optar por conservarla y realizar colgajos, o extirparla. Seguidamente se procederá a la intubación bicanalicular, si decidimos utilizarla.

  30. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 36 Fig. 35a Fig. 35b Figs. 35a y 35b. Si decidimos dejar intubación bicanalicular, esta puede fijarse de diferentes formas. La más simple es anudarla dentro de la fosa nasal, es poco molesta y el paciente no puede manipularla. Siempre deberá comprobarse que no se deja a excesiva tensión, para evitar la disección del punto lagrimal. Fig. 36. Finalmente dejamos un taponamiento nasal las primeras horas. Utilizamos material reabsorvible que nos evita volver a manipular la zona.

  31. Dacriocistorinostomia endonasal El tratamiento postoperatorio incluirá antibióticos orales durante los primeros 3 días, hasta la caída del taponamiento nasal, lavados nasales con agua marina, tratamiento tópico con colirio antibióticocorticoideo durante el primer mes, que se sustituirá por antiinflamatorios tópicos mantenidos hasta la retirada de la intubación lagrimal. Se procede a un primer control durante las 24 horas de ingreso hospitalario, y se indican controles a la semana, y cada 15 días durante los primeros 3-4 meses. en los controles se procede a revisión endoscópica y limpieza de costras. Se practica lavado de vías lagrimales en caso de duda.

  32. Dacriocistorinostomia endonasal • Como posibles complicaciones de esta técnica debemos citar, entre las menores, los posibles hematomas locales, que se reabsorverán en pocos días, o epistaxis menores autolimitadas. • Otras complicaciones de mayor consideración serían, entre otras: • Las epistaxis secundarias a lesiones relevantes de la mucosa nasal o, las más severas, por lesión de la arteria etmoidal anterior. • - Dadas las relaciones anatómicas de la región, es posible la entrada accidental en estructuras vecinas, que debemos reconocer y corregir. • - Hematomas orbitarios en caso de invadir estructuras posteriores inadvertidamente.

  33. Dacriocistorinostomia endonasal Las causas de fracaso acostumbran a ser anatómicas. Los casos de fracaso anatómico suelen ser secundarios a sinequias, que se producen entre la mucosa del cornete medio y el ostium lateral. En casos menos frecuentes observaremos una fibrosis, que cerrará el orificio, sin otras lesiones visibles. Es importante conocer la anatomía de la fosa nasal para dirigir correctamente nuestro instrumental. Así mismo, cuanto menos lesionemos la mucosa nasal menos posibilidades de provocar sinequias o cicatrices anómalas que hagan fracasar nuestra técnica. También es importante capturar la intubación de silicona procurando coger la guía por su extremo, para evitar que se clave en la mucosa del tabique o del cornete. Algunos autores prefieren utilizar el set de intubación de Ritleng con guía de prolene, pero tiene el inconveniente de sus costes.

  34. Dacriocistorinostomia endonasal Fig. 37. Podemos observar la formación de una sinequia alta (marcada por flechas) sobre el ostium ya durante el periodo de seguimiento. Por debajo de la misma todavía se mantiene la intubación bicanalicular de silicona. Fig. 37

  35. Dacriocistorinostomia endonasal Insistimos en la necesidad de realizar osteotomías amplias para evitar en el cierre de las mismas a largo plazo. Fig. 38. Como también comentamos en la técnica externa, es importante realizar una apertura amplia de la pared del saco, procurando extendernos hasta tan abajo como sea posible para evitar la presentación de un Sindrome del sumidero. Fig. 38

  36. Dacriocistorinostomia transcanalicular www.FormacionSanitaria.com

  37. Dacriocistorinostomia transcanalicular Desde hace unos años se están intentando utilizar diversos tipos de láser para la realización de la dacriocistorinostomía. Se intentó utilizar los láseres de Argon o el KTP, con resultados decepcionantes comparados con los de las cirugías externa o endonasal. Estos resultados probablemente eran debidos, por una parte, a la necesidad de utilizar guías metálicas que conducían calor retrógradamente, cauterizando los canalículos, y por otra, por una posible distribución inadecuada de energía entre calor y penetración de estructuras en el punto de tratamiento. La aparición del láser de diodo ha supuesto un cambio muy importante en estos aspectos, permitiendo trabajar sin necesidad de guías metálicas, y con una muy buena relación entre cesión de calor y poca área de dispersión de energía en el punto de tratamiento, consiguiendo una buena penetración en los tejidos, con mínima lesión alrededor.

  38. Dacriocistorinostomia transcanalicular La indicación fundamental actual es la epífora del adulto (Dacriocistitis crónica -DCC-), si bien la experiencia en su uso va a permitir ampliar sus indicaciones. En la actualidad estamos tratando casos en periodo de agudización. Veremos que con un buen conocimiento de las estructuras, y de las características de nuestra herramienta de trabajo, será una técnica segura. Un aspecto muy importante es la posibilidad de realizarla bajo anestesia loco-regional, lo que nos permite la indicación de un tratamiento funcional lagrimal en pacientes con contraindicaciones para una anestesia general.

  39. Dacriocistorinostomia transcanalicular Aparataje necesario para una DCR transcanalicular: - Láser diodo. Debemos conocer las características que nos ofrece nuestro sistema para fijar los parámetros con los que nos sintamos más cómodos para trabajar, y que sean efectivos para finalizar el procedimiento. - Guía láser de tratamiento. Existen varios modelos, con distinta efectividad. Por la relación entre diámetro de fibra y cesión de potencia en el extremo de trabajo preferimos trabajar con las guías de 600micras (0,6mm). Esta guía debe manejarse con delicadeza, ya que si el aislante pierde efectividad puede dispersarse energía en puntos distintos a la punta de trabajo, e incluso permitir su progresión retrógrada e inutilizar el generador.

  40. Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 39a. Imagen del láser diodo. En el centro tenemos la pantalla de información, debajo de la cual están los botones de control y de inicio de disparo. A la derecha el punto de salida de láser, al que está conectada la guía de tratamiento, y la llave de puesta en marcha. A la izquierda el botón de paro de emergencia. Fig. 39b. Pantalla inicial, definidos los parámetros de trabajo: duración de pulso, intervalo de pausa, potencia. Al trabajar en modo continuo (CW), no ofrece valor de intervalo.

  41. Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 40a. Normalmente utilizamos fibras de 600 micras de un solo uso. Existen diferentes modelos. Fig. 40b. Para trabajar con ellas, vamos a eliminar el aislante del extremo. Generalmente dejamos unos 10mm de fibra óptica libre, si bien con menos es suficiente para finalizar el tratamiento

  42. Dacriocistorinostomia transcanalicular ATENCION RECORDAR QUE SIEMPRE QUE TRABAJEMOS CON EL LÁSER DEBEMOS SEGUIR LA IMAGEN A TRAVÉS DEL MONITOR. NUNCA TRABAJAR MIRANDO DIRECTAMENTE POR EL ENDOSCOPIO, SIN LA PROTECCIÓN OCULAR ADECUADA. Es evidente que es una precaución habitual, pero no debe olvidarse.

  43. Dacriocistorinostomia transcanalicular Instrumental necesario para una DCR transcanalicular: - Pinza de disección sin dientes. - Dilatador de vías lagrimales. - Sondas de Bowman. - Aspirador pequeño. Recomedamos los aspiradores de cirugía de oído. - Pinza de Weil-Blakesley pequeña o pinza de cocodrilo de oído gruesa.

  44. Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 41. El instrumental necesario para la práctica de la técnica es mínimo. Fig. 41

  45. Dacriocistorinostomia transcanalicular Para la anestesia en la DCR transcanalicular utlizaremos: - Colirio anestésico doble. - Anestesia tópica nasal con vasoconstrictor. - Anestésicos locales para infiltración. Podemos utilizar una combinación con un 50% de mepivacaina al 2% y un 50% de bupivacaina al 0,5% con adrenalina 1:100.000, útil en las cirugías bilaterales, ya que nos dará más tiempo de actuación. Como alternativa en los casos unilaterales podemos utilizar mepivacaina al 2% o articaina al 1%.

  46. Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 42 Fig. 42. Para la anestesia se utiliza colirio anestésico doble, anestesia tópica nasal - tetracaina - con adrenalina, y una mezcla al 50% de mepivacaina al 2% y bupivacaina al 0,5% con adrenalina. En los casos unilaterales podemos optar por utilizar mepivacaina sola.

  47. Dacriocistorinostomia transcanalicular Para una correcta anestesia de todas las estructuras recomendamos seguir unos pasos sucesivos: 1.- Instilación de colirio anestésico en el ojo. 2.- Colocación de lentinas con anestesia tópica con vasocontrictor en la fosa nasal. 3.- Repetimos la instilación de colirio anestésico. 4.- Procedemos a la infiltración de anestesia local en el canto interno. 5.- Repetimos por última vez la instilación de colirio anestésico. Es importante dejar actuar durante el tiempo suficiente la anestesia loco-regional para minimizar las molestias durante el acto quirúrgico.

  48. Dacriocistorinostomia transcanalicular Fig. 43b Fig. 43a Fig. 43c Figs. 43a, 43b y 43c. La infiltración del canto interno se realiza en tres puntos, con 1cc de anestésico en cada uno de ellos. Tratamos de conseguir una buena anestesia de la zona de trabajo, si bien, sobre todo en los casos de agudizaciones, hemos requerido reforzar algún punto durante la cirugía, por molestias locales. Una buena alternativa en aquellos casos inflamatorios, es la de instilar colirio anestésico en el saco como si procediéramos a un lavado de vías.

  49. Dacriocistorinostomia transcanalicular Iniciamos el procedimiento con la dilatación del punto lagrimal SUPERIOR. Para ello se utiliza un dilatador estándar, entrando perpendicular al borde palpebral para, inmediatamente, tomar una dirección paralela al mismo e iniciar la dilatación de la entrada del canalículo. Esta maniobra debe ser delicada, sin forzar la progresión, para evitar la posibilidad de crear una falsa vía. Existen diferentes modelos de dilatadores. Los que pueden ser más útiles son los dobles, con dos puntas de trabajo de diferente grosor. El extremo más grueso nos permite conseguir una buena dilatación sin necesidad de penetrar excesivamente en el canalículo, pero puede ser extremadamente difícil de entrar en un punto lagrimal estrecho. El extrema agudo será más fácil de introducir en puntos estrechos, pero para conseguir una buena dilatación del punto deberemos penetrar mucho en el canalículo con el riesgo de crear una falsa vía.

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